SURAT - KETERANGAN WARISAN

Kami, yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum: SUKARDI, menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa : almarhum SUKARDI tempat tinggal
terakhir di Pladen RT.01/RW.01, Jekulo, Kudus pada tanggal 2 Maret 2002 (2-3-2002) telah meninggal
dunia di Pladen RT.01/RW.01, Jekulo, Kudus dari perkawinan almarhum SUKARDI dengan istri BADI’AH
telah dilahirkan 8 (delapan) orang anak yaitu:

1. MOH ISKAK, pekerjaan : Wiraswasta, berumah di : Mlati Norowito GG 1. RT.001/RW.002,

Desa Mlati Norowito, Kecamatan Kota
Kudus, Kabupaen Kudus.
2. ALI AKHMADI, pekerjaan :Buruh, berumah di : Wedari Jaksa RT.04/RW.01,
Wedari Jaksa, Pati.
3. KHAMBALI, pekerjaan : PNS berumah di : Pladen RT.03/RW.02, Jekulo, Kudus.
4. NOR KHOLIS, pekerjaan : Wiraswasta berumah di : Jl. Ciputat Raya RT.02/RW.07
Pondok Pinang Keb. Lama,
Jakata Selatan.
5. DUL WAHID, pekerjaan :Wiraswasta berumah di : Jl. Peninggaran Timur 02 Gang
Al Hidayah 02 RT.09/RW.09 No.82,
Jakarta Selatan.
6. ARIFIN, pekerjaan : Swasta berumah di : Pladen RT.01/RW.01, Jekulo, Kudus.
7. AAN SUPRIYANTO, pekerjaan: Karyawan Perusahaan,berumah di: Jl. Marsma R. Wahyudi No.45.
8. SUCI ARIANI, pekerjaan :Ibu rumah tangga berumah di: Jl. Irigasi RT.03/RW.02 ,
Desa Labuan Tabu,
Kecamatan Martapura Kota,
Kabupaten Banjar.

demikian kami istri dan ke 8 (delapan) orang anak yang masih hidup adalah satu-satunya ahli waris
mendiang almarhum SUKARDI.

…………………………….. tanggal…………………………………

Para ahli waris tersebut :

1. Istri : BADI’AH (1) ………………..
2. Anak ke-1 : MOH ISKAK (2) ……………..
3. Anak ke-2 : ALI AKHMADI (3)………………
4. Anak ke-3 : KHAMBALI (4) …………….
5. Anak ke-4 : NOR KHOLIS (5) ………………
6. Anak ke-5 : DUL WAHID (6)………………
7. Anak ke-6 : ARIFIN (7)………………..
8. Anak ke-7 : AAN SUPRIYANTO (8)………………
9. Anak ke-8 : SUCI ARIANI (9)…………….

Nomor ………………………………………… Nomor. ………………………………………….

………………, tanggal ………………………. Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
Dikuakan oleh kami, ………………, tanggal. ………………………..
Camat ………………………………………… Lurah/Kepala Desa. ……………………………

(…………………………………………..) (……………………………………………..).