Kami, yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum: SUKARDI, menerangkan
dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa : almarhum SUKARDI tempat tinggal
terakhir di Pladen RT.01/RW.01, Jekulo, Kudus pada tanggal 2 Maret 2002 (2-3-2002) telah meninggal
dunia di Pladen RT.01/RW.01, Jekulo, Kudus dari perkawinan almarhum SUKARDI dengan istri BADI’AH
telah dilahirkan 8 (delapan) orang anak yaitu:
demikian kami istri dan ke 8 (delapan) orang anak yang masih hidup adalah satu-satunya ahli waris
mendiang almarhum SUKARDI.
…………………………….. tanggal…………………………………
(…………………………………………..) (……………………………………………..).