DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN NOMOR DPA SKPD

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH 1.02 2 0 0 4

PEMERINTAH KABUPATEN POSO
Tahun Anggaran 2017
Urusan Pemerintah : 1,02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan
Organisasi : 1,02,02 RSUD Poso
RINCIAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KODE
REKENING
 Formulir
DPA SKPD 1

RJA PERANGKAT DAERAH

 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO
Jln. Jend. Sudirman No. 33 Tlp. ( 0452 ) 21071,23645 Fax. 324360 Poso

PENDAPATAN BLUD POTENSI

NO
PENDAPATAN JASA LAYANAN UMUM
PAD VOL TARIF JUMLAH
1 RAWAT INAP UMUM Rp 174,694,571
2 RAWAT JALAN Rp 42,237,000
3 TINDAKAN OPERASI Rp 10,353,000
4 APOTIK Rp 50,669,950
5 LABORATORIUM Rp 9,620,000
6 RADILOGI Rp 4,138,000
7 REHABILITASI MEDIK Rp -
8 AMBULANCE Rp -
9 UGD Rp 27,502,500
PENDAPATAN HASIL KERJA SAMA Rp 319,215,021 POTENSI
10 BPJS
11 KLAIM INHELTH Rp 3,105,000
12 KLAIM AMBULANCE RUJUKAN Rp 10,995,000
13 KLAIM JASA RAHARJA Rp 85,370,500
14 KLAIM FIF Rp 2,398,000
16 KLAIM ADIRA Rp 974,000
17 DIKLAT/KERJA SAMA Rp 400,000
18 KLAIM BKO Rp 6,556,500
19 SEWA GEDUNG ATM BNI Rp 49,500,000
SUB TOTAL Rp 159,299,000
PENDAPATAN LAIN BLUD
20 PARKIRAN Rp 3,219,000
21 JASA GIRO Rp 2,929,265
SUB TOTAL Rp 6,148,265
TOTAL Rp 484,662,286

Rp 2,398,000
Rp 6,556,500

475,707,786
(8,954,500)
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO
Jln. Jend. Sudirman No. 33 Tlp. ( 0452 ) 21071,23645 Fax. 324360 Poso POTENSI
PENDAPATAN BLUD
NO
PENDAPATAN JASA LAYANAN UMUM
PAD VOL TARIF/BULAN TARIF/TAHUN JUMLAH/JULI
1 RAWAT INAP UMUM 12 Bln Rp 113,444,666 Rp 1,361,335,987 Rp 794,112,659
2 RAWAT JALAN 12 Bln Rp 30,039,073 Rp 360,468,874 Rp 210,273,510
3 TINDAKAN OPERASI 12 Bln Rp 10,088,571 Rp 121,062,857 Rp 70,620,000
4 APOTIK 12 Bln Rp 37,907,371 Rp 454,888,457 Rp 265,351,600
5 LABORATORIUM 12 Bln Rp 14,967,857 Rp 179,614,286 Rp 104,775,000
6 RADILOGI 12 Bln Rp 4,469,500 Rp 53,634,000 Rp 31,286,500
7 REHABILITASI MEDIK 12 Bln Rp 50,000 Rp 600,000 Rp 350,000
8 AMBULANCE 12 Bln Rp 114,286 Rp 1,371,429 Rp 800,000
9 UGD 12 Bln Rp 15,106,561 Rp 181,278,729 Rp 105,745,925
PENDAPATAN HASIL KERJA SAMA Rp 226,187,885 Rp 2,714,254,618 Rp 1,583,315,194 POTENSI
10 BPJS 12 Bln Rp 3,152,575,940 Rp 37,830,911,280 Rp 15,762,879,700
11 KLAIM INHELTH 12 Bln Rp 4,561,000 Rp 4,561,000
BPJS KETENAGA KERJAAN 12 Bln Rp 7,620,000 Rp 7,620,000
12 KLAIM AMBULANCE RUJUKAN 12 Bln Rp 3,039,000 Rp 36,468,000 Rp 15,195,000
13 KLAIM JASA RAHARJA 12 Bln Rp 49,433,667 Rp 593,204,000 Rp 296,602,000
14 KLAIM FIF 12 Bln Rp 9,399,500 Rp 9,399,500
16 KLAIM ADIRA 12 Bln Rp 974,000 Rp 974,000
17 DIKLAT/KERJA SAMA 12 Bln Rp 15,375,000
18 KLAIM BKO 12 Bln Rp 25,932,500
19 SEWA GEDUNG ATM BNI 12 Bln Rp 99,500,000
SUB TOTAL Rp 3,205,048,607 Rp 38,483,137,780 Rp 16,238,038,700
PENDAPATAN LAIN BLUD
20 PARKIRAN 12 Bln Rp 2,382,143 Rp 28,585,714 Rp 16,675,000
21 JASA GIRO 12 Bln Rp 17,097,826
SUB TOTAL Rp 2,382,143 Rp 28,585,714 Rp 33,772,826
TOTAL Rp 3,433,618,634 Rp 41,225,978,113 Rp 17,855,126,720
 DATA POTENSI RETRIBUSI DAERAH
TAHUN 2017

OPD : RSUD POSO

NO JENIS RETRIBUSI DAERAH/JENIS PUNGUTAN VOLUME TARIF JUMLAH KET.

1 2 3 4 5 6
1. PENDAPATAN
4.1 PENDAPATAN ASLI DAERAH
4.1.4. Lain - lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
4.1.4.16. Pendapatan BLUD
4.1.4.16.01. Pendapatan Jasa Layanan Umum BLUD
- Rawat Inap Umum 12 120,495,700 Rp 843,469,359 Rp 1,445,948,400
- Rawat Jalan 12 40,021,300 Rp 266,149,110 Rp 480,255,600
- Tindakan Operasi 12 10,114,600 70,802,000
- Apotik 38,613,150 270,292,200
- Laboratorium 14,965,000 Rp 104,775,000
- Radiologi 4,469,500 Rp 31,286,500
- Rehabilitasi Medik 90,000 Rp 620,000
- Ambulace 115,000 Rp 800,000
- IGD 15,106,560 Rp 105,745,925
- Jasa Medik Umum Rp -
4.1.4.16.03 PENDAPATAN HASIL KERJA SAMA BLUD Rp 1,693,940,094
- Klaim BPJS 3,152,575,940 Rp 19,091,320,300
- Klaim Ambulance BPJS/Obat-obatan BPJS 139,953,379 Rp 699,766,895
- Inhealth 651,570 Rp 4,561,000
- Klaim Jasa Raharja 65,024,500 Rp 260,098,000
- KSO Lainnya 2,570,500
- Diklat/ Kerja Sama 15,375,000 Rp 15,375,000
Rp 99,500,000
4.1.4.16.04. PENDAPAT LAIN - LAIN BLUD
- Perparkiran 2,395,000 Rp 16,765,000
- Rekening Giro Rp 17,097,826
SUB TOTAL Rp 20,204,484,021
TOTAL 21,898,424,115
 DATA POTENSI RETRIBUSI DAERAH
TAHUN 2017
OPD : RSUD POSO

NO JENIS RETRIBUSI DAERAH/JENIS PUNGUTAN VOLUME TARIF JUMLAH KET.

1 2 3 4 5 6
1. PENDAPATAN
4.1 PENDAPATAN ASLI DAERAH
4.1.4. Lain - lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
4.1.4.16. Pendapatan BLUD
4.1.4.16.01. Pendapatan Jasa Layanan Umum BLUD
- Rawat Inap Umum 12 Rp 120,495,700 Rp 1,445,948,400
- Rawat Jalan 12 Rp 40,021,300 Rp 480,255,600
- Tindakan Operasi 12 Rp 10,114,600 Rp 121,375,200
- Apotik 12 Rp 38,613,150 Rp 463,357,800
- Laboratorium 12 Rp 14,965,000 Rp 179,580,000
- Radiologi 12 Rp 4,469,500 Rp 53,634,000
- Rehabilitasi Medik 12 Rp 90,000 Rp 1,080,000
- Ambulace 12 Rp 115,000 Rp 1,380,000
- IGD 12 Rp 15,106,560 Rp 181,278,720
SUB TOTAL Rp 243,990,810 Rp 2,927,889,720
4.1.4.16.03 PENDAPATAN HASIL KERJA SAMA BLUD
- Klaim BPJS 12 Rp 3,052,575,940 Rp 36,630,911,280
- Klaim Ambulance BPJS/Obat-obatan BPJS 12 Rp 108,222,123 Rp 1,298,665,481
- Klaim Inhealth 12 Rp 651,570 Rp 7,818,840
- Klaim Jasa Raharja 12 Rp 65,024,500 Rp 780,294,000
- Klaim KSO Lainnya 12 Rp 2,570,500 Rp 30,846,000
- Diklat Kerja Sama 4 Rp 15,375,000 Rp 61,500,000
- Sewa ATM 5 Tahun Rp 99,500,000
4.1.4.16.04. PENDAPAT LAIN - LAIN BLUD Rp 3,244,419,633 Rp 38,909,535,601
- Perparkiran 12 Rp 2,500,000 Rp 30,000,000
- Rekening Giro Rp 2,395,000 Rp 2,395,000
SUB TOTAL Rp 4,895,000 Rp 32,395,000
TOTAL Rp 3,493,305,443 Rp 41,869,820,321

PEJABAT PENGELOLAH KEUANGAN

BLUD RSUD POSO
RISA RERUNGAN, SKM.,M.KES
NIP. 19740701 199803 1 011
 DATA POTENSI RETRIBUSI DAERAH
TAHUN 2017
OPD : RSUD POSO

REALISASI JAN s/d JULI

NO JENIS RETRIBUSI DAERAH/JENIS PUNGUTAN TARGET 2017 LEBIH/(KURANG) KET.
2017
1 2 3 4 5 6
1. PENDAPATAN
4.1 PENDAPATAN ASLI DAERAH
4.1.4. Lain - lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
4.1.4.16. Pendapatan BLUD
4.1.4.16.01. Pendapatan Jasa Layanan Umum BLUD Rp 4,175,553,426
- Rawat Inap Umum Rp 460,000,000 Rp 843,469,359 Rp (383,469,359)
- Rawat Jalan Rp 150,000,000 Rp 266,149,110 Rp (116,149,110)
- Tindakan Operasi Rp 135,000,000 Rp 70,802,000 Rp 64,198,000
- Apotik Rp 310,000,000 Rp 270,292,200 Rp 39,707,800
- Laboratorium Rp 200,000,000 Rp 104,775,000 Rp 95,225,000
- Radiologi Rp 91,000,000 Rp 31,286,500 Rp 59,713,500
- Rehabilitasi Medik Rp 20,000,000 Rp 620,000 Rp 19,380,000
- Ambulace Rp 20,000,000 Rp 800,000 Rp 19,200,000
- IGD Rp 96,000,000 Rp 105,745,925 Rp (9,745,925)
- Jasa Medik Umum Rp 2,693,553,426 Rp - Rp 2,693,553,426
SUB TOTAL Rp 1,693,940,094
4.1.4.16.03 PENDAPATAN HASIL KERJA SAMA BLUD
- Klaim BPJS Rp 36,500,000,000 Rp 19,091,320,300 Rp 17,408,679,700
- Klaim Ambulance BPJS/Obat-obatan BPJS Rp 80,000,000 Rp 699,766,895 Rp (619,766,895)
- Klaim Inhealth Rp 10,000,000 Rp 4,561,000 Rp 5,439,000
- Klaim Jasa Raharja Rp 20,000,000 Rp 260,098,000 Rp (240,098,000)
- Klaim KSO Lainnya Rp 20,000,000 Rp 43,926,000 Rp (23,926,000)
- Diklat Kerja Sama Rp 185,000,000 Rp 15,375,000 Rp 169,625,000
- Sewa ATM Rp 99,500,000 Rp (99,500,000)
4.1.4.16.04. PENDAPAT LAIN - LAIN BLUD
- Perparkiran Rp 80,000,000 Rp 16,765,000 Rp 63,235,000
- Rekening Giro Rp 80,000,000 Rp 17,097,826 Rp 62,902,174
SUB TOTAL Rp 20,248,410,021
TOTAL Rp 41,150,553,426 Rp 21,942,350,115 Rp 19,208,203,311
 DATA POTENSI RETRIBUSI DAERAH
TAHUN 2017

OPD : RSUD POSO

NO
JENIS RETRIBUSI DAERAH/JENIS PUNGUTAN VOLUME TARIF JUMLAH
1 2 3 4 5
1. PENDAPATAN
4.1 PENDAPATAN ASLI DAERAH
4.1.4. Lain - lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
4.1.4.16. Pendapatan BLUD
4.1.4.16.01. Pendapatan Jasa Layanan Umum BLUD
- Rawat Inap Umum 12 120,495,700 Rp 843,469,359
- Rawat Jalan 12 40,021,300 Rp 266,149,110
- Tindakan Operasi 12 10,114,600 70,802,000
- Apotik 38,613,150 270,292,200
- Laboratorium 14,965,000 Rp 104,775,000
- Radiologi 4,469,500 Rp 31,286,500
- Rehabilitasi Medik 90,000 Rp 620,000
- Ambulace 115,000 Rp 800,000
- IGD 15,106,560 Rp 105,745,925
- Jasa Medik Umum Rp -
4.1.4.16.03 PENDAPATAN HASIL KERJA SAMA BLUD Rp 1,693,940,094
- Klaim BPJS 3,152,575,940 Rp 19,091,320,300
- Klaim Ambulance BPJS/Obat-obatan BPJS 139,953,379 Rp 699,766,895
- Inhealth 651,570 Rp 4,561,000
- Klaim Jasa Raharja 65,024,500 Rp 260,098,000
- KSO Lainnya 2,570,500
- Diklat/ Kerja Sama 15,375,000 Rp 15,375,000
Rp 99,500,000
4.1.4.16.04. PENDAPAT LAIN - LAIN BLUD
- Perparkiran 2,395,000 Rp 16,765,000
- Rekening Giro Rp 17,097,826
SUB TOTAL Rp 20,204,484,021
TOTAL 21,898,424,115
KET.
6
 RENCANA KERJA ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT KERJA DAERAH
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
TAHUN ANGGARAN 2019

Urusan Pemerintahan : 1, Urusan Wajib

Bidang Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan
Unit Organisasi : 1.02.02 RSUD POSO

RINCIAN
NO JENIS RETRIBUSI DAERAH/JENIS PUNGUTAN
VOLUME SATUAN TAHUN 2018 TAHUN 2019
1 2 3 4 5 6
4 PENDAPATAN
Rp 41,869,820,321.00 Rp 42,666,104,685.00
4.1 PENDAPATAN ASLI DAERAH
4.1.4 Lain - lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Rp 41,869,820,321.00Rp 42,666,104,685.00
4.14.16 Pendapatan BLUD Rp 41,869,820,321.00Rp 42,666,104,685.00
4.1.4.16.01 Pendapatan Jasa Layanan Umum BLUD Rp 2,714,254,619.00Rp 2,714,254,619.00
- Rawat Inap Umum 1 Tahun Rp 1,361,335,987Rp 1,361,335,987.00
- Rawat Jalan 1 Tahun Rp 360,468,874Rp 360,468,874.00
- Tindakan Operasi 1 Tahun Rp 121,062,857Rp 121,062,857.00
- Apotik 1 Tahun Rp 454,888,457Rp 454,888,457.00
- Laboratorium 1 Tahun Rp 179,614,286Rp 179,614,286.00
- Radiologi 1 Tahun Rp 53,634,000Rp 53,634,000.00
- Rehabilitasi Medik 1 Tahun Rp 600,000Rp 600,000.00
- Ambulace 1 Tahun Rp 1,371,429Rp 1,371,429.00
- IGD 1 Tahun Rp 181,278,729Rp 181,278,729.00
4.1.4.16.03 PENDAPATAN HASIL KERJA SAMA BLUD 1 Rp 39,125,565,702Rp 39,921,850,066.00
- Klaim BPJS 1 Tahun Rp 37,830,911,280Rp 38,663,191,328
- Klaim Ambulance BPJS/Obat-obatan BPJS 1 Tahun Rp 765,953,325Rp 804,250,991
- Klaim Inhealth 1 Tahun Rp 10,000,000Rp 10,000,000
- Klaim Jasa Raharja 1 Tahun Rp 360,095,000Rp 385,301,650
- Klaim KSO Lainnya 1 Tahun Rp 43,926,000Rp 43,926,000
- Diklat Kerja Sama 1 Tahun Rp 15,180,097Rp 15,180,097
- Sewa Gedung 3 Tahun Rp 99,500,000Rp -
4.1.4.16.04 . PENDAPAT LAIN - LAIN BLUD Rp 30,000,000Rp 30,000,000
- Perparkiran 1 Tahun Rp -
- Rekening Giro 1 Tahun Rp 30,000,000 Rp 30,000,000
TOTAL Rp 41,869,820,321 Rp 42,666,104,685
Targer Per Triwulan
TW I 10,666,104,685
TW II 10,666,104,685
TW III 10,666,104,685
TW IV 10,667,790,630
JUMLAH 42,666,104,685
PEJABAT PENGELOLAH KEUANGAN
- BLUD RSUD POSO

Dr. MASSALINRI HASMAR,M.Epid,M.Kes,Sp.S

NIP. 19730731 200112 1 001
 RENCANA KERJA ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT KERJA DAERAH
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
TAHUN ANGGARAN 2018/2019

Urusan Pemerintahan : 1, Urusan Wajib

Bidang Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan
Unit Organisasi : 1.02.02 RSUD POSO

RINCIAN
NO JENIS RETRIBUSI DAERAH/JENIS PUNGUTAN
VOLUME SATUAN TAHUN 2018 TAHUN 2018-2019
1 2 3 4 5 6
4 PENDAPATAN
Rp 41,869,820,321.00 Rp 47,924,277,657.00
4.1 PENDAPATAN ASLI DAERAH
4.1.4 Lain - lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah Rp 41,869,820,321.00 Rp 47,924,277,657.00
4.14.16 Pendapatan BLUD Rp 41,869,820,321.00 Rp 47,924,277,657.00
4.1.4.16.01 Pendapatan Jasa Layanan Umum BLUD Rp 2,714,254,619.00 Rp 2,921,287,993.00
- Rawat Inap Umum 1 Tahun Rp 1,361,335,987 Rp 1,582,723,512.00
- Rawat Jalan 1 Tahun Rp 360,468,874 Rp 366,598,800.00
- Tindakan Operasi 1 Tahun Rp 121,062,857 Rp 106,561,080.00
- Apotik 1 Tahun Rp 454,888,457 Rp 521,043,564.00
- Laboratorium 1 Tahun Rp 179,614,286 Rp 178,511,604.00
- Radiologi 1 Tahun Rp 53,634,000 Rp 35,672,004.00
- Rehabilitasi Medik 1 Tahun Rp 600,000 Rp 3,400,000.00
- Ambulace 1 Tahun Rp 1,371,429 Rp 1,371,429.00
- IGD 1 Tahun Rp 181,278,729 Rp 125,406,000.00
4.1.4.16.03 PENDAPATAN HASIL KERJA SAMA BLUD 1 Rp 39,125,565,702 Rp 44,972,989,664.00
- Klaim BPJS 1 Tahun Rp 37,830,911,280 Rp 43,167,019,104
- Klaim Ambulance BPJS/Obat-obatan BPJS 1 Tahun Rp 765,953,325 Rp 907,879,704
- Klaim Inhealth 1 Tahun Rp 10,000,000 Rp 23,140,404
- Klaim Jasa Raharja 1 Tahun Rp 360,095,000 Rp 770,242,404
- Klaim KSO Lainnya 1 Tahun Rp 43,926,000 Rp 27,208,044
- Diklat Kerja Sama 1 Tahun Rp 15,180,097 Rp 27,500,004
- Sewa Gedung 3 Tahun Rp 99,500,000 Rp 50,000,000
4.1.4.16.04 . PENDAPAT LAIN - LAIN BLUD Rp 30,000,000 Rp 30,000,000
- Perparkiran 1 Tahun Rp -
- Rekening Giro 1 Tahun Rp 30,000,000 Rp 30,000,000
TOTAL Rp 41,869,820,321 Rp 47,924,277,657
Targer Per Triwulan
TW I 11,981,069,414
TW II 11,981,069,414
TW III 11,981,069,414
TW IV 11,981,069,415
JUMLAH 47,924,277,657
PEJABAT KEUANGAN
BLUD RSUD POSO

RISA RERUNGAN, SKM., M.Kes

NIP. 19730731 200112 1 001
 SATUAN KERJA PERANGKAT KERJA DAERAH
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO
DAFTAR USULAN PROYEKSI PENDAPATAN BLUD RSUD POSO TAHUN ANGGARAN 2022

DASAR DASAR JUMLAH DI RATA - RATAKAN JUMLAH

NO KODE REKENING URAIAN KEGIATAN / JENIS RETRIBUSI KETERANGAN
HUKUM PENGENAAN BULAN PENDAPATAN/BULAN TAHUN 2022
1 2 3 4 5
4 PENDAPATAN
4.1 PENDAPATAN ASLI DAERAH
4.1.04 Lain - lain Pendapatan Asli Daerah yang Sa
4.1.04.16 Pendapatan BLUD
4.1.04.16,01 Pendapatan BLUD
Peraturan Daerah Kabupaten Poso Nomor 7 Tahun 2011
4.1.04.16.01,0001 Pendapatan Jasa Layanan Umum BLUD Rp 297,437,360 Rp 3,569,248,324.00
Tentang Retribusi Jasa Umum
- Rawat Inap Umum sda 12 Rp 164,974,311 Rp 1,979,691,732
- Rawat Jalan sda 12 Rp 30,039,073 Rp 360,468,876
- Tindakan Operasi sda 12 Rp 10,088,571 Rp 121,062,852
- Apotik sda 12 Rp 56,148,055 Rp 673,776,660
- Laboratorium sda 12 Rp 15,159,333 Rp 181,912,000
- Radiologi sda 12 Rp 4,469,500 Rp 53,634,000
- Rehabilitasi Medik sda 12 Rp 295,415 Rp 3,544,980
- Ambulace sda 12 Rp 1,156,541 Rp 13,878,492
- IGD sda 12 Rp 15,106,561 Rp 181,278,732
PENDAPATAN HASIL KERJA SAMA BLUD Rp 3,919,840,051 Rp 47,038,080,617
- Klaim BPJS/COVID-19 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan 12 Rp 3,662,277,490 Rp 43,947,329,880
- Klaim Ambulance BPJS/Obat-obatan BPJS Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan 12 Rp 70,212,388 Rp 842,548,656
- Klaim Jasa Raharja Peraturan Daerah Kabupaten Poso Nomor 7 Tahun 2011 12 Rp 133,187,958 Rp 1,598,255,500
- Klaim KSO Lainnya Peraturan Daerah Kabupaten Poso Nomor 7 Tahun 2011 12 Rp 50,880,382 Rp 610,564,581
- Diklat Kerja Sama Peraturan Daerah Kabupaten Poso Nomor 7 Tahun 2011 12 Rp 3,281,833 Rp 39,382,000
- Sewa Gedung Rp - Rp -
. PENDAPAT LAIN - LAIN BLUD Rp 2,500,000 Rp 30,000,000
- Rekening Giro 12 Rp 2,500,000 Rp 30,000,000
TOTAL Rp 4,219,777,412 Rp 50,637,328,941

Poso,
PENGGUNA ANGGARAN
BLUD RSUD POSO

dr. JEAN S. RONDONUWU, M.Kes

NIP. 19670611 199903 003