LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA

I. KONSEP DASAR
A. Definisi
Pneumonia adalah suatu penyakit infeksi saluran pernapasan bawah akut (ISNBA)
dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius
seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi asing, berupa radang
paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi (Nurarif Amin Huda, 2013).
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus
terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli serta menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat (Sudoyo Aru W,
2006).
Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru,biasanya berhubungan dengan
pengisian alveoli dengan cairan.penyebabnya termasuk berbagai agen infeksi,iritan
kimia,dan terapi radiasi.rencana perawatan ini sesuai dengan pneumonia bacterial dan
virus,mis.,pneumoccal pneumoni,pneumocystis carinni,haemofilus influenza,mioplasma
gram negative (Doenges M. E. 2012).
Kesimpulannya pneumoni adalah infeksi pada saluran pernapasan bawah akut yang
disebabkan karena virus, bakteri, jamur dan atau aspirasi substansi asing yang
menyeabbkan peradangan pada parenkim paru, bronkiolus terminalis, alveoli serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.

B. Etiologi
Cara terjadinya penularan berkaitan pula dengan jenis kuman, misalnya infeksi melalui
droplet sering disebabkan oleh streptococus pneumonia, melalui selang infuse dan
staphylococus aureus sedangkan pada pemakaian ventilator oleh P. aeruginosa dan
enterobacter. Dan masa kini terjadi karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan
tubuh dan penyakit kronis, polusi lingkungan, penggunaan antibiotic yang tidak tepat
(Nurarif Amin Huda, 2013).

1
1. Pneumonia komunitas
Dijumpai pada H. influenza pada pasien perokok, pathogen anipikal pada lansia,
gram negative pada pasien dari rumah jompo, dengan adanya PPOK, penyakit
penyerta kardiopolmonal/jamak, atau paska terapi antibiotika spectrum luas.
2. Pneumonia nesokomial
Tergantung pada 3 faktor yaitu: tingkat berat sakit, adanya resiko untuk jenis
pathogen tertentu, dan masa menjelang timbul anset pneumonia.
Factor utama untuk pathogen tertentu: (Nurarif Amin Huda, 2013).

Pathogen Factor resiko

Staphylococcus aureus Koma, cedera kepala, influenza,
Methicillin resisten S. aureus pemakaian obat IV, DM, gagal ginjal
Ps. Aeruginosa Pernah dapat antibiotic, ventilator >2
hari
Lama dirawat di ICU, terapi
steroid//antibiotic
Kelinan struktur paru (bronkiektasis,
kritik fibrosis), malnutrisi
Anaerob Aspirasi, selesai operasi abdomen
Acinobachter spp Antibiotic sebelum onset pneumonia
dan ventilasi mekanik

3. Pneumonia aspirasi
Disebabkan oleh infeksi kuman, pneumonitis kimia akibat aspirasi bahan toksik,
akibat aspirasi cairan inert misalnya cairan makanan atau lambung, edema paru, dan
obstruksi mekanik simple oleh bahan padat.
4. Pneumonia pada gangguan imun
Terjadi karena akibat proses penyakit dan akibat terapi. Penyebab infeksi dapat
disebabkan oleh kuman pathogen atau mikroorganisme yang biasanya nonvirulen,
berupa bakteri, protozoa, parasit, virus, jamur, dan cacing.

2
C. Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan anatomi dan etiologis (IKA FKUI) (Nurarif Amin Huda, 2013).
1. Pembagian anatomis
a. Pneumonia lobaris, melibatkan seluruh atau suatu bagian besar dari satu atau
lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai pneumonia
bilateral atau “ganda”.
b. Pneumonia lobularis (bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir bronkiolus,
yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi
dalam lobus yang berada di dekatnya, disebut juga pneumonia loburalis.
c. Pneumonia interstitial (bronkiolitis) proses infalamasi yang terjadi di dalam
dinding alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobular.
2. Pembagian etiologis
a. Bacteria : diplococcus pneumonia, pneumococcus, streptokokus hemolyticus,
streptococcus aureus, hemophilus influenza, bacillus Friedlander,
mycobacterium tuberculosis.
b. Virus : respiratory syncytial virus, virus influenza, adenovirus, virus
sitomegalitik.
c. Jamur : histoplasma capsulatum, Cryptococcus neuroformans, blastomyces
dermatitides, coccidodies immitis, aspergilus species, candida albicans.
d. Aspirasi : makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion, benda
asing.
e. Pneumonia hipostatik.
f. Sindrom loeffler.

Klasifikasi pneumonia berdasarkan inang dan lingkungan (Nurarif Amin Huda,

2013).

Pneumonia komunitas Sporadic atau endemic; muda atau orang tua

Pneumonia nosokomial Didahului perawatan di RS
Pneumonia rokurens Terjadi berulang kali, berdasarkan penyakit

3
 paru kronik
Pneumonia aspirasi Alkoholik, usia tua
Pneumonia pada gangguan imun Pada pasien transplantasi, onkologi, AIDS

D. Patofisiologi
Pneumonia dapat disebabkan oleh infeksi kuman, pneumonitis kimia akibat aspirasi
bahan toksik, akibat aspirasi cairan inert misalnya cairan makanan atau lambung, edema
paru, dan obstruksi mekanik simple oleh bahan padat. Factor predisposisi terjadinya
aspirasi berulangkali adalah:
1. Penurunan kesadaran yang mengganggu proses penutupan glottis, reflex batuk
(kejang, stroke, pembiusan, cedera kepala, tumor otak).
2. Disfagia sekunder akibat penyakit esophagus atau saraf (kanker nasofaring,
scleroderma).
3. Kerusakan spinfter esophagus oleh selang nasogastrik.

Luas dan beratnya kondisi pasien sering tergantung kepada volume dan keasaman
cairan lambung. Jumlah asam lambung yang banyak dapat menimbulkan gangguan
pernapasan akut dalam waktu 1 jam setelah obstruksi sebagai akibat dari aspirat atau
cairan yang masuk ke saluran nafas. Namun biasanya aspirasi sedikit hingga hanya
menimbulkan sakit ringan. pneumoni aspirasi sering dijumpai pada keadaan emergency
yaitu pada pasien dengan gangguan kesadaran dengan atau tanpa gangguan menenlan.
Karena itu perlu diwaspadai resiko terjadinya pneumonia aspirasi pada pasien dengan
infeksi, intoksikasi obat, gangguan metabolism, stroke akut dengan atau tanpa massa di
otak atau cedera kepala. Aspirasi cairan lambung dapat menimbulkan pneumonitis kimia
dan pneumonitis bakteri sering terjadi akibat flora orofaring (Sudoyo Aru W. 2006).

E. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis menurut (Nurarif Amin Huda, 2013) :
1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering terjadi
pada usia 6 bulan sampai 3 tahun dengan suhu mencapai 39.5 - 40.5 bahkan dengan
infeksi ringan.mungkin malas dan peka rangsang atau terkadang euphoria dan lebih
aktif dari normal, beberapa anak bicara dengan kecepatan yang tidak biasa.

4
2. Maningismus, yaitu tanda-tanda meninggal tanpa infeksi mneinges. Terjadi dengan
awitan demamyang tiba-tiba dengan disertai sakit kepala, nyeri dan kekakuan pada
punggung dan leher, adanya tanda kerning dan brudzinski, dan akan berkurang saat
suhu turun.
3. Anoreksia, merupakan hal yang umum yang disertai dengan penyakit masa kanak-
kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap sampai derajat yang
lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap demam dari penyakit, seringkali
memanjang sampai ke tahap pemulihan.
4. Muntah, anak kecil mudah mmuntah bersamaandengan penyakit yang merupakan
petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat, tetapi dapat menetap
selama sakit.
5. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering menyertai
infeksi pernapasan. Khususnya karea virus.
6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan dari nyeri
apendiksitis.
7. Sumbatan nasal, parase nasal kecil dari bayi mudah tersumbatoleh pembengkakan
mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernapasan dan menyusu pada bayi.
8. Keluaran nasal, sering menyertai infeksi pernapasan. Mungkin encer dan sedikit
(rinorea) atau kental dan purulen, tergantung pada tipe dan atau tahap infeksi.
9. Batuk, merupakan ambaran umumdari penyakit pernapasan. Dapat menjadi bukti
hanya selama fase akut.
10. Bunyi pernafsan, seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar mengi,
krekels.
11. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang lebih
besar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan makan peroral.
12. Keadaan berat bayi yang tidak dapat menyusu atau makan/minum, atau
memuntahkan semua, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, disstres pernapasan
berat.
13. Disamping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas cepat saja
a. Pada anak umur 2 – 11 bulan: ≥50 kali/menit
b. Pada anak umur 1 – 5 tahun: ≥ 40 kali/menit.

5
6
F. Discharge planning (Nurarif Amin Huda, 2013).
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. Dosis, rute dan waktu yang cocok dan menyelesaikan dosis seluruhnya
b. Efek samping
c. Respon anak
2. Berikan informasi pada orang tua tentang cara pengendalian infeksi serta cara
pencegahannya
a. Hindari pemajanan kontak infeksius
b. Ikut jadwal imunisasi
3. Bayi : ASI eksklusif 6 bulan, karena didalam kandungan ASI adanya system
kekebalan yang dapat menjaga tubuh anak sehinga tidak mudah terserang penyakit
4. Gizi seimbang dan cukup sesuai usia anak
5. Tutup mulut saat batuk karena penularan pneumonia banyak berasal dari percikan
batuk atau bersin pasien pneumonia
6. Hindari asap rokok.

G. Pemeriksaan penunjang
Sinar x : mengidentifikasi distribusi struktural; dapat juga menyatakan abses
luas/infiltrat, empiema(stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bakterial);
atau penyebaran /perluasan infiltrat nodul (virus). Pneumonia mikoplasma sinar x dada
mungkin bersih (Nurarif Amin Huda, 2013).

1. Analisa Gas Darah (Analisa Gas Darah) : tidak normal mungkin terjadi, tergantung
pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.
2. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi jarum, aspirasi
transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi
organisme penyebab.
3. JDL : leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah terjadi pada infeksi
virus, kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial.
4. Pemeriksaan serologi : titer virus atu legionella, aglutinin dingin.
5. LED : meningkat

7
6. Pemeriksaan fungsi paru : volume ungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar);
tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain menurun, hipoksemia.
7. Elektrolit : natrium dan klorida mungkin rendah
8. Bilirubin : mungkin meningkat
9. Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka :menyatakan intranuklear tipikal dan
keterlibatan sitoplasmik (Doenges M. E. 2012).

Pemeriksaan radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air

bronkhogram, virus atau mikroplasma (Nurarif Amin Huda, 2013).

1. Pemeriksaan laboratorium
Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri. Leukosit rendah atau
normal dapat disebabkan oleh infeksi virus atau mikroplasma atau pada infeksi yang
berat sehingga tidak terjadi respon leukosit, orang tua atau lemah. Leucopenia
menunjukkan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman gram
negative atau S. aureus pada pasien dengan keganasan dan gangguan kekebalan.
Faal hati mungkin terganggu.
2. Pemeriksaan bakteriologis
Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal atau transtrakeal, aspirasi
jarum transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi, atau biopsy. Untuk tujuan terapi
emperis dilakukan pemeriksaan apus gram, burri gin, quellung test dan Z. nieslen.
Kuman yang predominan pada sputum yang disertai PMN yang kemungkinan
merupakan penyebab infeksi. Kultur kuman merupakan pemeriksaan utama pra
terapi dan bermanfaat untuk terapi selanjutnya.
3. Pemeriksaan khusus
Titer antibody terhadap virus, legionella dan mikroplasma. Nilai diagnostic bila titer
tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali. Analisis gas darah dilakukan untuk menilai
tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen (Sudoyo Aru W. 2006).

8
Patway (Nurarif Amin Huda, 2013).
Normal (system
pertahanan terganggu)

Organisme

Virus Sal. Nafas bagian Stapilokokus

bawah pneumokokus

Kuman pathogen mencapai Eksudat masuk ke Thrombus

bronkioli terminalis merusak alveoli
sel epitel bersilia, sel goblet

Alveoli Toksin, coagulase

Cairan edema +
leukosit ke alveoli
Sel darah merah, Permukaan lapisan pleura
leukosit, pneumokokus tertutup tebal eksudat
mengisi alveoli thrombus vena plmonalis
Konsolidasi paru

Leukosit + fibrin
mengalami konsolidasi Nekrosis
Konsolidasi paru

Leukosit + fibrin
Kapasitas vital, compliance mengalami konsolidasi
menurun, hemoragik

Leukositosis

Kekurangan volume Intoleransi aktivitas

cairan

Bersihan jalan nafas

tidak efektif Defisit pengetahuan

Gangguan 9
pertukaran gas
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian (Doenges M. E. 2012).

1. Aktivitas / istirahat

Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia

Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas

2. Sirkulasi

Gejala : riwayat gagal jantung kronis

Tanda : takikardi, penampilan kemerahan atau pucat

3. Integritas Ego

Gejala : banyak stressor, masalah finansial

4. Makanan / Cairan

Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM

Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk,
penampilan malnutrusi.

5. Neurosensori

Gejala : sakit kepala bagian frontal ( influenza ).

Tanda : perubahan mental ( binggung,somnolen )

6. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : sakit kepala, nyeri dada ( pleuritik ), meningkat dan batuk, nyeri dada
substernal ( influenza ),myalgia, atralgia.

Tanda : melindungi area yang sakit ( pasien umumnya tidur pada sisi yang sakit
untuk membatasi gerakan ).

7. Pernafasan

10
 Gejala : riwayat adanya ISK kronis, PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea
progresif, pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal

Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen

Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural

Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas Bronkial

Framitus : taktil dan vokal bertahap meningkat dengan konsolidasi. Gesekan friksi
pleura.

Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku

8. Keamanan

Gejala : riwayat gangguan sistem imun, mis., SLE,AIDS,penggunaan steroid atau

kemoterapi,institusionalisasi,ketidakmampuan umun,demam (mis.,38,5-39,6 c )

Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan mungkin pada kasus

rubeola / varisela

9. Penyuluhan

Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis.

B. Diagnose keperawatan
Masalah yang lazim muncul pada pneumonia (Nurarif Amin Huda, 2013).
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan inflamasi dan obstruksi
jalan napas.
2. Gangguan pertukaran gas
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake oral tidak adekuat, takipneu,
demam.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan isolasi respiratory
5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan perawatan anak pulang.

11
C. Rencana keperawatan (Nurarif Amin Huda, 2013).

Diagnosa Tujuan Dan

Intervensi
Keperawatan Criteria Hasil

Bersihan Jalan NOC : NIC :

Nafas tidak Efektif 1. Respiratory status : a. Kaji frekuensi/kedalaman
Ventilation pernafasan dan gerakan dada
Definisi :
2. Respiratory status : b. Auskultasi area paru catat
Ketidakmampuan
Airway patency area penurunan/ tak ada aliran
untuk
3. Aspiration Control udara dan bunyi nafas
membersihkan
c. Bantu pasien latihan napas
sekresi atau Kriteria Hasil :
sering. Tunjukkan/bantu
obstruksi dari 1. Mendemonstrasikan
pasien mempelajari
saluran pernafasan batuk efektif dan
melakukan batuk, mis:
untuk suara nafas yang
menekan dada dan batuk
mempertahankan bersih, tidak ada
efektif sementara posisi
kebersihan jalan sianosis dan dyspneu
duduk tinggi.
nafas. (mampu
d. Lakukan penghisapan sesuai
mengeluarkan
indikasi.
Batasan
sputum, mampu
e. Berikan cairan sedikit sedikit
Karakteristik :
bernafas dengan
2500 ml/hari (kecuali
a. Dispneu,
mudah, tidak ada
kontraindikasi).tawarkan air
Penurunan
pursed lips)
hangat dari pada air dingin.
suara nafas
2. Menunjukkan jalan
f. Monitor status oksigen pasien
b. Orthopneu
nafas yang paten
g. Ajarkan keluarga bagaimana
c. Cyanosis
(klien tidak merasa
cara melakukan suksion
d. Kelainan suara
tercekik, irama nafas,
h. Pasang mayo bila perlu
nafas (rales,
frekuensi pernafasan
i. Lakukan fisioterapi dada jika
wheezing)
dalam rentang
perlu
e. Kesulitan
normal, tidak ada
j.  Keluarkan sekret dengan
berbicara

12
f. Mata melebar suara nafas abnormal) batuk atau suction
g. Produksi 3. Mampu k. Auskultasi suara nafas, catat
sputum mengidentifikasikan adanya suara tambahan
h. Gelisah dan mencegah factor l.  Lakukan suction pada mayo
i. Perubahan yang dapat m.  Berikan bronkodilator bila
frekuensi dan menghambat jalan perlu
irama nafas nafas

Faktor-faktor yang
berhubungan:
a. Lingkungan :
merokok,
menghirup
asap rokok,
perokok pasif-
POK, infeksi
b. Fisiologis :
disfungsi
neuromuskular
, hiperplasia
dinding
bronkus, alergi
jalan nafas,
asma.
c. Obstruksi jalan
nafas : spasme
jalan nafas,
sekresi
tertahan,
banyaknya
mukus, adanya
jalan nafas

13
 buatan, sekresi
bronkus,
adanya eksudat
di alveolus,
adanya benda
asing di jalan
nafas.

Gangguan NOC : NIC :

pertukaran gas Menunjukkan a. Kaji frekuensi ,kedalaman,
perbaikan ventilasi dan kemudahan bernafas
dan oksigenasi b. Observasi warna kulit,
jaringan dengan membran mukosa,dan
GDA dalam rentang kuku,catat adanya sianosis
normal dan tak ada c. Tingkatkan kepala dan dorong
gejala distres sering mengubah posisi
pernapasan. (fowler atau semi fowler)
d. Berikan terapi oksigen dengan
Kriteria Hasil :
benar
1. Sesak berkurang
e. Awasi GDA
2. Respirasi dalam batas
f. Lakukan fisioterapi dada jika
normal
perlu
3. Bunyi paru bersih
g. Keluarkan sekret dengan
4. Warna kulit normal
batuk atau suction
h. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Kekurangan NOC: NIC :
Volume Cairan 1. Fluid balance
Fluid management
2. Hydration
Definisi : a. Timbang popok/pembalut jika
3. Nutritional Status:
Penurunan cairan diperlukan
Food and Fluid

14
 Intake b. Pertahankan catatan intake
intravaskuler,
dan output yang akurat
interstisial, dan/atau Kriteria Hasil :
c. Monitor status hidrasi
intrasellular. Ini 1. Mempertahankan
( kelembaban membran
mengarah ke urine output sesuai
mukosa, nadi adekuat,
dehidrasi, dengan usia dan BB,
tekanan darah ortostatik ), jika
kehilangan cairan BJ urine normal, HT
diperlukan
dengan pengeluaran normal
d. Monitor hasil lAb yang sesuai
sodium 2. Tekanan darah, nadi,
dengan retensi cairan (BUN ,
suhu tubuh dalam
Hmt , osmolalitas urin  )
Batasan
batas normal
e. Monitor vital sign
Karakteristik :
3. Tidak ada tanda tanda
f. Monitor masukan makanan /
a. Kelemahan
dehidrasi, Elastisitas
cairan dan hitung intake
b. Haus
turgor kulit baik,
kalori harian
c. Penurunan
membran mukosa
g. Kolaborasi pemberian cairan
turgor
lembab, tidak ada rasa
IV
kulit/lidah
haus yang berlebihan
h. Monitor status nutrisi
d. Membran
i. Berikan cairan
mukosa/kulit
j. Berikan diuretik sesuai
kering
interuksi
e. Peningkatan
k. Berikan cairan IV pada suhu
denyut nadi,
ruangan
penurunan
l. Dorong masukan oral
tekanan darah,
m. Berikan penggantian
penurunan
nesogatrik sesuai output
volume/tekanan
n. Dorong keluarga untuk
nadi
membantu pasien makan
f. Pengisian vena
o. Tawarkan snack (jus buah,
menurun
buah segar)
g. Perubahan
p. Kolaborasi dokter jika tanda
status mental
cairan berlebih muncul
h. Konsentrasi

15
 urine meningkat meburuk
i. Temperatur q. Atur kemungkinan tranfusi
tubuh r. Persiapan untuk tranfusi
meningkat
j. Hematokrit
meninggi
k. Kehilangan
berat badan
seketika
(kecuali pada
third spacing)

Faktor-faktor yang
berhubungan:
a. Kehilangan
volume cairan
secara aktif
b. Kegagalan
mekanisme
pengaturan

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

b/d curah jantung 1. Energy conservation
Energy Management
yang rendah, 2. Self Care : ADLs
a. Observasi adanya pembatasan
ketidakmampuan
Kriteria Hasil : klien dalam melakukan
memenuhi
1.  Berpartisipasi dalam aktivitas
metabolisme otot
aktivitas fisik tanpa b.   Dorong anal untuk
rangka, kongesti
disertai peningkatan mengungkapkan perasaan
pulmonal yang
tekanan darah, nadi terhadap keterbatasan
menimbulkan
dan RR c. Kaji adanya factor yang
hipoksinia, dyspneu

16
dan status nutrisi 2. Mampu melakukan menyebabkan kelelahan
yang buruk selama aktivitas sehari hari d.   Monitor nutrisi  dan sumber
sakit (ADLs) secara mandiri energi tangadekuat
e. Monitor pasien akan adanya
Intoleransi aktivitas
kelelahan fisik dan emosi
b/d fatigue
secara berlebihan
f.  Monitor respon kardivaskuler
Definisi:
terhadap aktivitas
Ketidakcukupan
g. Monitor pola tidur dan
energi secara
lamanya tidur/istirahat pasien
fisiologis maupun
psikologis untuk
Activity Therapy
meneruskan atau
a. Kolaborasikan dengan
menyelesaikan
Tenaga Rehabilitasi Medik
aktifitas yang
dalammerencanakan progran
diminta atau
terapi yang tepat.
aktifitas sehari hari.
b.  Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
Batasan
yang mampu dilakukan
karakteristik:
c. Bantu untuk memilih aktivitas
a. Melaporkan
konsisten yangsesuai dengan
secara verbal
kemampuan fisik, psikologi
adanya
dan social
kelelahan atau
d. Bantu untuk mengidentifikasi
kelemahan.
dan mendapatkan sumber
b. Respon
yang diperlukan untuk
abnormal dari
aktivitas yang diinginkan
tekanan darah
e. Bantu untuk mendpatkan alat
atau nadi
bantuan aktivitas seperti kursi
terhadap
roda, krek
aktifitas
f. Bantu untu mengidentifikasi
c. Perubahan EKG

17
 yang aktivitas yang disukai
menunjukkan g. Bantu klien untuk membuat
aritmia atau jadwal latihan diwaktu luang
iskemia h. Bantu pasien/keluarga untuk
d. Adanya dyspneu mengidentifikasi kekurangan
atau dalam beraktivitas
ketidaknyamana i. Sediakan penguatan positif
n saat bagi yang aktif beraktivitas
beraktivitas. j. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
Faktor factor yang
dan penguatan
berhubungan :
k. Monitor respon fisik, emosi,
a. Tirah Baring
social dan spiritual.
atau imobilisasi
b. Kelemahan
menyeluruh
c. Ketidakseimban
gan antara
suplei oksigen
dengan
kebutuhan
d. Gaya hidup
yang
dipertahankan.
Kurang NIC :
Pengetahuan
Teaching : disease Process
Definisi :
1. Berikan penilaian tentang
Tidak adanya atau tingkat pengetahuan pasien
kurangnya tentang proses penyakit yang
informasi kognitif spesifik

18
 2. Jelaskan patofisiologi dari
sehubungan dengan
penyakit dan bagaimana hal
topic spesifik.
ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
Batasan 3. Gambarkan tanda dan gejala
karakteristik: yang biasa muncul pada
memverbalisasikan penyakit, dengan cara yang
adanya masalah, tepat
ketidakakuratan 4. Gambarkan proses penyakit,
mengikuti instruksi, dengan cara yang tepat
perilaku tidak 5. Identifikasi kemungkinan
sesuai. penyebab, dengna cara yang
tepat
Faktor yang
6. Sediakan informasi pada
berhubungan :
pasien tentang kondisi,
keterbatasan kognitif,
dengan cara yang tepat
interpretasi terhadap
7. Hindari harapan yang
informasi yang salah,
kosong
kurangnya keinginan
8. Sediakan bagi keluarga
untuk mencari
informasi tentang kemajuan
informasi, tidak
pasien dengan cara yang
mengetahui sumber-
tepat
sumber informasi.
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan

19
 11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat
Resiko NOC : NIC :
ketidakefektifan
Circulation status Peripheral Sensation
perfusi jaringan
Management
otak
Tissue Prefusion
(Manajemensensasiperifer)
cerebral
Definisi : beresiko
1. Monitor adanya daerah
mengalami
tertentu yang hanya pekat
penurunan sirkulasi
erhadap
jaringan otak yang Kriteria Hasil :
panas/dingin/tajam/tumpu
dapat mengganggu
Mendemonstrasikan 2. Monitor adanya paretese
kesehatan
status sirkulasi yang 3. Instruksikan keluarga
Batasan ditandai dengan : untuk mengobservasi kulit
karakteristik : jika ada isi atau laserasi
1. Tekanan systole
a. Masa trombo 4. Gunakan sarung tangan

20
 plastin parsial untuk proteksi
dandiastole dalam
abnormal 5. Batasi gerakan pada
rentang yang
b. Massa kepala, leher dan
diharapkan
protrombin punggung
2. Tidak ada orto static
abnormal 6. Monitor kemampuan BAB
hipertensi
c. Sekmen 7. Kolaborasi pemberian
3. Tidak ada tanda
ventrikel kiri analgetik
tanda peningkatan
akinetik 8. Monitor adanya
tekanan intrakranial
d. Ateroklerosis tromboplebitis
(tidak lebih dari 15
aerotik 9. Diskusikan mengenai
mmHg)
e. Diseksiarteri penyebab perubahan
4. Mendemonstrasikan
f. Fibrilasi sensasi
kemampuan kognitif
atrium
yang ditandai
g. Miksoma
dengan:
atrium
5. Berkomunikasi
h. Tumor otak
dengan jelas dan
i. Stenosis
sesuai dengan
carotid
kemampuan
j. Aneurisme
6. Menunjukkan
serebri
perhatian,
k. Koagulopati
konsentrasi dan
(mis,anemiasel
orientasi
sabit)
7. Memproses
l. Koagulasi
informasi membuat
intravaskuler
keputusan dengan
diseminata
benar
m. Embolisme
8. Menunjukkan fungsi
n. Trauma kepala
sensori motori
o. Hipertensi
cranial yang utuh :
p. Endokarditis
tingkatkesadaran
infeksi
membaik, tidak ada

21
 q. Katup gerakan gerakan
prostetik involunter
mekanis
r. Stenosis mitral
s. Neoplasmaota
k
t. Baru terjadi
infarkmiokardi
um
u. Sindrom sick
sinus
v. Penyalahgunaa
n zat
w. Terapi
trombolitik
x. Efeksamping
terkait terapi

D. Tindakan keperawatan

Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat terhadap

pasien. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan rencana

keperawatan diantaranya. Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah

dilakukan validasi ; ketrampilan interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan

cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien

dilindungi serta dokumentasi intervensi dan respon pasien.

22
 Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana

intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang

muncul pada pasien (Doenges. M. E. 2012).

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana evaluasi

adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat

dan anggota tim kesehatan lainnya (Doenges. M. E. 2012).

23