‫العلم‬ TAMAN KANAK-KANAK ISLAM TERPADU

Raudhatul Athfal/TKIT AL ‘ILMU

‫معهمد العلم‬
Sekretariat :Jl.Kapten Piere Tendean.Perum.Teporombua.BLOK B3.No.03.Baruga. Kendari

‫بسم هللا الر حمن الر حيم‬

RAHASIA

DATA PRIBADI ANAK DIDIK DAN ORANG TUA

Data pribadi anak didik dan orang tua ini digunakan sebagai data para guru agar dapat lebih
memahami dan mengerti anak didik sehingga dapat memberikan bimbingan, didikan dan
latihan secara optimal.

Data pribadi anak didik dan orang tua ini DIRAHASIAKAN, mohon ditulis dengan sebenar-
benarnya.Tentang kemampuan-kemampuan kognitif yang telah dicapai anak,sama sekali tidak
menjadi pertimbangan dalam penerimaan anak didik baru.

Data pribadi anak didik dan orang tua ini harus diisi secara lengkap dan ditanda tangani kedua
orang tua. Bagi yang belum lengkap,kami mohon maaf blangko ini dikembalikan terlebih dahulu
agar dapat dilengkapi.

1
 ‫العلم‬ TAMAN KANAK-KANAK ISLAM TERPADU
Raudhatul Athfal/TKIT AL
‘ILMU
‫معهد العلم‬
Sekretariat : Jl. Kapten Piere Tendean.Perum.Teporombua.BLOK B3. No.03.Baruga. Kendari

‫بسم هللا الر حمن الر حيم‬

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
NO. ………….....................

A. KETERANGAN ANAK DIDIK

1. Nama lengkap : …………………………………………………………..

2. Nama Panggilan : …………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
4. Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………..
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………..
6. Anak urutan ke : …………………………………………………………..
7. Jumlah Saudara kandung : …………………………………………………………..
8. Jumlah saudara tiri : …………………………………………………………..
9. Bahasa sehari-hari yang digunakan : …………………………………………………………..
10. Data kesehatan
a. Tinggi Badan : ………………. cm
b. Berat Badan : ….…………... kg
c. Golongan darah : …………………………………………………………..
d. Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………………………..
e. Pantangan makanan : …………………………………………………………..
11. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………..
12. Bertempat tinggal pada/bersama : …………………………………………………………..
13. Suku : …………………………………………………………..

2
B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI ANAK DIDIK
1. Nama
- Ayah kandung : …………………………………………………………..
- Ibu Kandung : …………………………………………………………..
(lengkap dengan gelar bagi yang memiliki gelar)
2. Pendidikan tertinggi
- Ayah kandung : …………………………………………………………..
- Ibu kandung : …………………………………………………………..
3. Pekerjaan
- Ayah kandung : …………………………………………………………..
- Ibu kandung : …………………………………………………………..
4. Nama wali anak : …………………………………………………………..
5. Pendidikan tertinggi : …………………………………………………………..
6. Hubugan terhadap anak : …………………………………………………………..
7. Pekerjaan : …………………………………………………………..

C. ASAL MULA ANAK

1. Masuk Madrasah ini sebagai : …………………………………………………………..
2. Pindahan dari
a. Nama sekolah/madrasah : …………………………………………………………..
b. Alamat : …………………………………………………………..
c. Tanggal : …………………………………………………………..
3. Diterima di TK ini
a. Tanggal : …………………………………………………………..
b. Di Kelompok : …………………………………………………………..

Kendari, 1440 H
2020 M

Orang tua /Wali Calon Santri

( ……………………………….. )
Nama dan tanda tangan

3
 DITERIMA/DITOLAK

Alasan : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Di tetapkan di : Kendari

Pada tanggal : 1440 H

2020 M

Taman Kanak-kanak Islam Terpadu

AL ‘ILMU KENDARI

( SRI RAHAYU,SPi.)
Mudirah

4
 ‫العلم‬ TAMAN KANAK-KANAK ISLAM TERPADU
Raudhatul Athfal /TKIT AL ‘ILMU
‫معهد اللعلم‬
Sekretariat : Jl.Kapten Piere Tendean.Perum.Teporombua.BLOK B3. N0.03.Baruga.Kendari

Diisi oleh petugas

a. No. Induk :
…………………………………………………………..
b. Kelompok :
…………………………………………………………..
c. Tahun Pelajaran :
…………………………………………………………..

Diisi oleh wali anak didik

IDENTITAS ANAK DIDIK

A. DATA DIRI
1. Nama anak didik :
…………………………………………………………..
a. Nama lengkap :
…………………………………………………………..
b. Nama panggilan :
…………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : L/P
3. Tempat dan tanggal lahir :
…………………………………………………………..
4. Alamat rumah :
…………………………………………………………..
a. Jalan :
…………………………………………………………..
b. Desa/kelurahan :
…………………………………………………………..
c. Kecamatan :
…………………………………………………………..

5
 d. Kabupaten/kotamadya :
…………………………………………………………..
e. Propinsi :
…………………………………………………………..
5. Agama :
…………………………………………………………..
6. Kewarganegaraan :
…………………………………………………………..
7. Anak ke :
…………………………………………………………..

6
 8. Jumlah saudara kandung :
…………………………………………………………..
Urutan anak dalam keluarga
1. ................................................ usia ……. thn/bln, sekolah di
..............................
2. ................................................ usia ……. thn/bln, sekolah di
..............................
3. ................................................ usia ……. thn/bln, sekolah di
..............................
4. ................................................ usia ……. thn/bln, sekolah di
..............................
5. ................................................ usia ……. thn/bln, sekolah di
..............................
6. ................................................ usia ……. thn/bln, sekolah di
..............................
7. ................................................ usia ……. thn/bln, sekolah di
..............................
8. ................................................ usia ……. thn/bln, sekolah di
..............................
9. ................................................ usia ……. thn/bln, sekolah di
..............................
10. ................................................ usia ……. thn/bln, sekolah di
..............................

9. Jumlah saudara tiri :

…………………………………………………………..
10. Jumlah saudara angkat :
…………………………………………………………..
11. Anak Yatim/piatu/yatim piatu :
…………………………………………………………..

B. RIWAYAT KELAHIRAN DAN KESEHATAN

1. Lahir dengan pertolongan
a. Dokter spesialis b. Dokter umum c. Bidan d. Dukun bayi e. …………….
2. Lahir dalam keadaan
a. Normal b. Dengan alat c. Operasi Caesar d. ……………
3. Berat badan waktu lahir .................... kg
4. Tinggi badan waktu lahir .................... cm
5. Berada dikandungan selama .................... bulan

7
6. Kondisi kulit anak :
a. Baik b. Berjamur (panu/kadas) c. Eksim d. ………………
7. Kondisi rambut anak :
a. Baik b. Berkutu c. Berketombe d. ………………
8. Apakah anak pernah diimunisasi?
a. Pernah b. Tidak pernah
9. Apakah jika ada imunisasi masal, ananda diizinkan diimunisasi di sekolah?
a. Ya b. Tidak c. Tergantung kebutuhan
10. Penyakit apakah yang sering diderita anak?
…………………………………………….

8
11. Pernakah ananda diopname di rumah sakit?
a. Tidak
b. Pernah, sakit ………… selama ………… hari/bulan
12. Penyakit berat apakah yang ananda pernah/sedang derita?
………………………………………………………
13. Adakah kekurangan atau cacat fisik pada ananda?
a. Tidak b. Ada, yaitu .........................
14. Apakah ananda memiliki kebiasaan tertentu dalam hal makan selain berdo’a?
a. Tidak b. Ya, yaitu .........................
15. Apakah ananda memiliki kebiasaan tertentu dalam hal tidur selain berdo’a?
a. Tidak b. Ya, yaitu .........................
16. Apakah ananda biasa tidur siang?
a. Ya b. kadang-kadang c. Tidak pernah
17. Ananda biasa tidur
a. Bersama orang tua b. Sendiri c. Tidak pernah
18. Apa yang biasa dilakukan anak ketika merasa ingin BAK (Buang Air Kecil)?
a. Langsung BAK tanpa memberitahu (mengompol)
b. Memberitahu agar ditolong
c. Kekamar mandi sendiri lalu minta tolong
d. Kekamar mandi sendiri dan membersihkannya sendiri
e. ………………………………………………………..
19. Apa yang dilakukan anak ketika ingin BAB (Buang Air Besar)?
a. Langsung BAB tanpa memberitahu
b. Memberitahu agar ditolong
c. Kekamar mandi sendiri lalu minta tolong
d. Kekamar mandi sendiri dan membersihkannya sendiri
e. ……………………………………………………….
20. Kapan anak biasa mengompol?jawaban boleh lebih dari satu
a. Ketika tidur malam
b. Ketika tidur siang
c. Ketika bermain
d. Ketika menangis
e. Ketika ditegur/dimarahi
f. Anak sering mengompol setiap kali ingin BAK
g. Anak sama sekali sudah tidak mengompol

9
21. Anak paling lekat dan dekat dengan
a. Ayah b. Ibu
22. Selain dengan orang tua, sehari-hari anak diasuh oleh
a. Kakek d. Bibi g. ..........
b. Nenek e. Saudara h. ..........
c. Paman f. Pembantu i. ..........
23. Ananda biasa memanggil orang tua putri
a. Ibu d. Ummi
b. Mama e. Bunda
c. Mami f. ..........
24. Ananda biasa memanggil orang tua putra
a. Ayah d. Abi
b. Papa e. Bapak
c. Papi f. ..........
25. Menurut pandangan orang tua, anak bersifat
a. Pendiam e. Lembut i. Suka mengalah
b. Periang /banyak bicara f. Keras kepala j. Suka mengatur
c. Sabar g. Penakut k. Suka memimpin
d. Mudah marah h. Pemberani l. …………………
26. Menurut orang tua, hal-hal baik apa saja yang ada pada ananda ?
………………………………………………………………………………………….
27. Menurut orang tua, hal-hal buruk apa saja yang ada pada ananda ?
………………………………………………………………………………………….
28. Apakah ananda pernah mengikuti
a. Kursus/les di ..................................................
b. Kelomok bermain di ..................................................
c. Tempat pentipan anak di ..................................................
d. Taman pendidikan Alqur’an di ..................................................
e. Sekolah taman kanak-kanak di ..................................................

10
C. MASUKAN-MASUKAN DARI CALON WALI ANAK DIDIK
1. Apakah bapak atau ibu keberatan bila putra/putri bapak/ibu belajar menghafal surat
Al Fatihah sampai surat Al Fajr (setengah jus 30) selama di TKIT AL ‘ILMU?
a. Ya b. Tidak c. ……………………
2. Hal-hal apa sajakah yang biasa diajarkan dirumah oleh orang tua kepada anak ?
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Hal-hal apa saja yang ingin disampaikan orang tua kepada anak?
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Apakah ada Kebiasaan buruk anak yang diharapkan bisa dirubah?
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
5. Hal-hal apa saja yang ingin disampaikan orang, tua tentang keadaan orang tua
sendiri?
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Apakah ananda adalah anak yatim (dan yang sejenisnya), siapakah yang
menanggung biaya hidupnya?
………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Rumah yang saat ini ditinggali adalah rumah:
a. Rumah sendiri
b. Rumah kontrakan
c. Rumah dinas/pinjaman
d. Rumah saudara
e. Tinggal bersama orang tua atau mertua

11
8. Alat transportasi yang dimiliki :
a. Sepeda : .......... buah
b. Becak : .......... buah
c. Dokar/bendi/kuda : .......... buah
d. Sepeda motor : .......... buah
e. Mobil : .......... buah
f. ………………………………………………….
9. Alat komunikasi yang dimiliki ;
a. Telepon rumah no: ........................................
b. Handphone no: ........................................
c. Fleksi no: ........................................
d. Email no: ........................................
10. Perangkat elektronik yang dimiliki :
a. Computer e. Video i. Setrika listrik m. Mixer
b. Lemari es f. VCD j. Tape n. …………….
c. Mesin cuci g. Televisi k. Radio o. …………….
d. Kompor gas h. Blender l. Kipas angin p. …………….
11. Apakah bapak/ibu menjabat sebagai pengurus kampung ?
a. Tidak
b. Ya,
- Bapak sebagai ....................
- Ibu sebagai ....................
12. Adakah seseorang yang merekomendasikan/mengarahkan bapak/ibu untuk
memasukkan ananda di TKIT AL ‘ILMU ?
a. Tidak ada
b. Ada, yaitu ....................

12
 DATA PRIBADI BAPAK

1. Nama Bapak : ………………………………………………………………………………

(diisi lengkap dengan gelar bagi yang memiliki gelar)
2. Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………………
3. Alamat : ………………………………………………………………………………
4. No. telp. Bapak : ………………………………………………………………………………
5. Suku : ………………………………………………………………………………
6. Pendidikan SD ...................... di ...................................
SLTP ...................... di ...................................
SLTA ...................... di ...................................
PT ...................... di ...................................
Fakultas ..............................................................
Jurusan ..............................................................
Pasca sarjana ...................... di ...................................
7. Agama : ………………………………………………………………………………
8. Aktifitas organisasi : ………………………………………………………………………………
9. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
10. Nama kantor/tpt kerja : ………………………………………………………………………………
11. Alamat kantor : ………………………………………………………………………………
12. No.tlp. bapak : ………………………………………………………………………………
13. Hari libur : ………………………………………………………………………………
14. Jabatan yang diemban : ………………………………………………………………………………
15. Rata-rata penghasilan : Rp. ………………………. /hari, /minggu, /bulan
16. Adakah pekerjaan lain/ penghasilan lain dari yang tersebut diatas?
a. Tidak
b. Ada, yaitu ………………………………………………………………………………
17. Apakah bapak biasa mengikuti pengajian?
a. Tidak
b. Ya, di …………………………………………………………………………………
18. Apakah bapak biasa membaca media massa/sosial (Koran, Majalah, Fb, Wa)
a. Tidak b. Ya, yaitu …………………………………………………………….

13
 DATA PRIBADI IBU

19. Nama Ibu : ………………………………………………………………………………

(diisi lengkap dengan gelar bagi yang memiliki gelar)
20. Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………………
21. Alamat : ………………………………………………………………………………
22. No. telp. Ibu : ………………………………………………………………………………
23. Suku : ………………………………………………………………………………
24. Pendidikan SD ...................... di ...................................
SLTP ...................... di ...................................
SLTA ...................... di ...................................
PT ...................... di ...................................
Fakultas ..............................................................
Jurusan ..............................................................
Pasca sarjana ...................... di ...................................
25. Agama : ………………………………………………………………………………
26. Aktifitas organisasi : ………………………………………………………………………………
27. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
28. Nama kantor/tpt kerja : ………………………………………………………………………………
29. Alamat kantor : ………………………………………………………………………………
30. No.tlp. bapak : ………………………………………………………………………………
31. Hari libur : ………………………………………………………………………………
32. Jabatan yang diemban : ………………………………………………………………………………
33. Rata-rata penghasilan : Rp. ………………………. /hari, /minggu, /bulan
34. Adakah pekerjaan lain/ penghasilan lain dari yang tersebut diatas?
a. Tidak
b. Ada, yaitu ………………………………………………………………………………
35. Apakah bapak biasa mengikuti pengajian?
a. Tidak
b. Ya, di …………………………………………………………………………………
36. Apakah bapak biasa membaca media massa/sosial (Koran, Majalah, Fb, Wa)
a. Tidak b. Ya, yaitu …………………………………………………………….

14
 TATA TERTIB TAMAN KANAK-KANAK ISLAM TERPADU AL ‘ILMU

1. Anak didik TKIT AL ‘ILMU masuk pada pukul 07.30 – 13.00 wita dan berusaha tidak
terlambat.
2. Anak didik TKIT AL ‘ILMU libur pada hari jum’at dan ahad serta hari-hari yang
ditentukan libur oleh sekolah (tanggal merah belum tentu libur).
3. Anak didik TKIT AL ‘ILMU senantiasa membawa buku komunikasi yang telah ditanda
tangani oleh orang tua.
4. Anak didik TKIT AL’ ILMU secara insidental membawa perlengkapan tertentu yang telah
dipesan melalui buku komunikasi.
5. Anak didik TKIT AL ‘ILMU diperkenankan membawa bekal makan dan minum dari
rumah yang sejenisnya sesuai dengan peraturan sekolah.
6. Anak didik TKIT AL ‘ILMU pada tanggal yang telah ditentukan membawa bekal makanan
dengan jumlah yang ditentukan sekolah (dimohon bukan yang mengandung zat
pewarna,zat pengawet,maupun penyedap masakan MSG).
7. Anak didik TKIT AL ‘ILMU diperkenankan membawa perlengkapan sekolah
(buku,tas,alat tulis) dan permainan-permainan dari rumah kecuali yang
berbahaya,berharga sangat mahal,bergambar makhluk hidup, atau tokoh kartun.
8. Anak didik TKIT AL ‘ILMU berusaha mandiri tanpa ditunggui orang tua.
9. Anak didik TKIT AL ‘ILMU boleh menitipkan seperangkat pakaian ganti.
10. Bila ada kepentingan mendadak anak didik TKIT AL ‘ILMU bisa diambil sewaktu-waktu
dengan pemberitahuan terlebih dahulu.
11. Anak didik TKIT AL ‘ILMU tidak diperkenankan memakai perhiasan berharga yang
berlebihan.
12. Anak didik TKIT AL ‘ILMU tidak diperkenankan membawa uang kecuali untuk menabung
atau kegiatan penunjang.
13. Anak didik TKIT AL ‘ILMU senantiasa berusaha berperilaku Islami.

15
 KEWAJIBAN WALI ANAK DIDIK

1. Setiap hari memeriksa,memperhatikan dan menandatangani buku komunikasi anak

didik.
2. Membaca pengumuman-pengumuman yang dikeluarkan/ditempel oleh TKIT AL ‘ILMU.
3. Menghadiri undangan TKIT AL ‘ILMU dan mohon ijin bila tidak bisa hadir.
4. Mengabarkan bila anak didik berhalangan hadir (paling lambat sebelum jam 07.30).
5. Mengabarkan bila terjadi sesuatu yang tidak lazim dikeluarga/lingkungan.
6. Berusaha memenuhi infaq pendidikan dengan tepat waktu.
7. Berusaha mengantar dan menjemput dengan tepat waktu.
8. Mengusahakan agar anak didik sudah ke BAB dan sudah sarapan sebelum berangkat.
9. Tidak membawa anak didik kesekolah disaat sedang terkena penyakit yang mudah
mewabah.
10. Tidak menggandakan buku-buku dari TKIT AL ‘ILMU tanpa ijin.
11. Memasukkan data baru bila data lama berubah (misal: alamat, no. tlp. dll).
12. Mengkonsultasikan perkembangan anak didik bila diperlukan.

16
 INFAQ PENDIDIKAN

Sungguh sesuatu yang pantas disyukuri apabila di TKIT AL ‘ILMU dapat berkumpul
anak didik yang berasal dari berbagai daerah, berbagai tingkat pendidikan orang tuanya, serta
berbagai tingkat status sosial dan ekonomi orang tuanya. Hal ini tidak lain berkat pertolongan
Allah Subhanahu Wata’ala melalui tangan wali anak didik dan para muhsinin yang saling
membantu operasional yang tidak sedikit.

Itulah sebabnya kami sangat berharap agar dalam pengisian blangko administrasi,
bapak dan ibu meniatkan bahwa biaya yang diserahkan ke sekolah adalah untuk infaq, bukan
meniatkan seperti pembayaran belaka. ”itu pula sebabnya kami tidak menentukan besaran
jumlahnya, kami sangat memahami perbedaan masing-masing wali anak didik “.

Marilah kita syukuri apa yang Allah telah limpahkan kepada kita semua, tidaklah
berkurang harta seseorang bila digunakan untuk berinfak/bersedekah, Allah akan membalasnya
dengan berlipat ganda. Amiin.

Ada 4 jenis pembiayaan anak didik baru :

1. INFAQ UANG GEDUNG.

Infaq uang gedung hanya satu kali selama anak didik sekolah di TKIT AL ‘ILMU,dan
diperkenankan untuk diangsur 2x.Infaq uang gedung ini insya Allah akan digunakan untuk:
- Pengadaan sarana pendidikan
- Fasilitas sekolah
- Alat peraga
- Alat permainan dan kegiatan penunjang
Kami menyerahkan sepenuhnya kepada wali calon anak didik berapa jumlah infak uang
gedung yang hendak diserahkan, sebagai pilihan dipersilahkan untuk memilih dan mengisi
sesuai dengan kemampuan maksimal masing-masing :
a. Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.500.000
c. Rp. 2.000.000
d. Rp. …………….(lebih dari Rp.2.000.000)

17
2. INFAQ BULANAN (SPP)
Insya Allah akan digunakan untuk :
- Mukafa’ah para guru
- Biaya pengembangan SDM
- Biaya konsumsi guru
- Biaya operasional sekolah lainnya

Sebagai pilihan kami persilahkan wali anak didik untuk memilih:

a. Rp. 200.000/bln
b. Rp. 250.000/bln
c. Rp. 300.000/bln
d. ………………. (lebih dari Rp. 300.000)

3. ADMINISTRASI WAJIB ANAK DIDIK

Insya Allah akan digunakan untuk Pembelian peralatan dan perlengkapan anak didik
berupa:
 Buku paket 1 set + RAPORT : Rp. 500.000 + 30.000
 Crayon dan pensil warna : Rp. 60.000 + 40.000
 Pensil + Penghapus : Rp. 20.000 (selama sekolah)

4. ADMINISTRASI PILIHAN
Insya Allah akan digunakan untuk :
- Pembelian tiga pasang seragam sekolah siap pakai
- Seragam putra tiga pasang : Rp. 570.000 (@ 190.000)
- Seragam putri tiga pasang : Rp. 600.000 (@ 200.000)

Rekapitulasi pembiayaan awal, bila ananda diterima di TKIT AL ‘ILMU :

1. Infaq uang gedung :Rp ........................................

2. Infaq bulanan/SPP (bulan juli) :Rp ........................................
3. Administrasi wajib anak didik :Rp ........................................
4. Administrasi pilihan :Rp ........................................

Jumlah Total :Rp ........................................

18
 SURAT PERNYATAAN

‫السالم عليكم ورحمة هللا وبركاته‬

Segala puji bagi Allah Azza Wa Jalla, hanya Dialah yang berhak di sembah dan sebenar-
benarnya sesembahan. Salam dan Sholawat semoga selalu tercurah kepada nabi Muhammad
Shollallahu ‘alaihi wa sallam, para keluarga, shahabat, tabi,in, tabi’ut tabi’in, serta pengikutnya
yang setia sampai hari akhir.
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah orang tua/wali calon santri dari :

Nama Calon Santri : ……………………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………
Dengan ini memberikan pernyataan kepada Panitia Penerimaan Santri Baru (PPSB)
Raudhatul Athfal/TKIT AL ‘ILMU Tahun Pelajaran 2020/2021 bahwa :

Kami akan menerima secara ikhlas (tidak mengajukan pertanyaan dan gugatan)
mengenai keputusan akhir penerimaan Santri baru Raudhatul Athfal/Taman Kanak-kanak
Islam Terpadu AL ‘ILMU dan bersedia berperan aktif serta bertanggung jawab terhadap
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan
pendidikan anak.penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Hanya kepada Allah Azza Wa Jalla sajalah kami berharap dan bertawakkal.

‫والسالم عليكم ورحمة هللا وبركاته‬

Kendari, 1441 H
2020M

Orang Tua/Wali Calon Santri Orang Tua/Wali Calon Santri

Ibu Bapak

(………………..........……………………) (………………..........……………………)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

19