KSM BEUDOH BEUSARE

GAMPONG JULI TAMBO TANJONG

Dusun Meunasah Baro, Kecamatan Juli
KAB U PATE N B I R E U E N

BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN LPJ PELAKSANAAN SANIMAS
TA 2017

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ramlan Efendi
Jabatan : Ketua KSM Beudoh Beusare
Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen LPJ selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : Masri, S.T., M.T

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Wilayah I Satuan Kerja PSPLP Provinsi Aceh
Sebagai pihak yang menerima dokumen LPJ selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Dusun
Meunasah Baro Gampong Juli Tambo Tanjong, Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen LPJ
pelaksanaan SANIMAS TA 2017, dan pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa :

1. Berkas Administrasi Keuangan KSM

2. Laporan Pelaksanaan Fisik
3. Dokumen Pengadaan
4. Dokumentasi Kegiatan dan Fisik (0%, 30%, 60% dan 100%)

Demikian berita acara serah terima dokumen LPJ pelaksanaan SANIMAS TA 2017 di Dusun Meunasah
Baro Desa Juli Tambo Tanjong ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Pertama: Pihak Kedua:

RAMLAN EFENDI M A S R I, S.T., M.T

Ketua NIP. 19680612 200212 2 004

Mengetahui:
Asisten II Setdakab Bireuen
Bidang Ekonomi dan Pembangunan

Raden Yus Rusmadi, S.T.

Pembina Tk.I / NIP. 19580323 199102 1 001

DCSCDD