SURAT PESANAN BAHAN BAKU PREKURSOR FARMASI

Nomor : I/RSIATC/05/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :Imas Sucihati, S.Si,Apt
Jabatan :Apoteker

Mengajukan pesanan Bahan Baku Prekursor Farmasi kepada:

Nama Distributor : PT KALLISTA
Alamat : Jl. Majapahit No 28/IV PQRW06 Pondok Jagung Tangerang
Telp : 021 5534278

Dengan Bahan Baku Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No Nama Obat Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
Mengandung Farmasi kekuatan
Prekursor sediaan
1 Lapifed tab Pseudoephedrin hcl tablet box 2 Dua box
2 Lapifed exp Pseudoephedrin hcl. sirup botol 5 Lima botol
syr 60ml Gliseril guaicolat.
tripolidine
3 Lapifed syr Pseudoephedrin hcl sirup botol 5 Lima botol

Bahan Baku Prekursor Farmasi tersebut akan di pergunakan untuk:

Nama : RSIA TIARA CIKUPA
Alamat Sarana : Jalan Raya Serang Km.14.5 No.1 Cikupa Tangerang
No.Surat Izin praktik Apoteker : 446.94/025/SIPA/1208-Dinkes/2018

Tangerang, Februari 2018

ImasSucihati, S.Si, Apt

446.8/306/SIPA/2733-Dinkes/2015