FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : Kelompok 1

Ruangan : Lontara 4 Tanggal masuk : 03/01/2022
Kamar/bed : 7A bed 6 Tanggal pengkajian : 10/01/2022
No. RM : 960641 Waktu pengkajian : 09.22 WITA
I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Tn. A
Tempat/tanggal lahir (umur) : 31/08/1992 (29 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum menikah
Agama/suku : Islam
Warga negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : Akademi
Pekerjaan : S1
Alamat : Sonea
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. M
Alamat : Bulukumba
Hubungan dengan Pasien : Saudara
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosis Medik : Closed fraktur proximal left tibia
C. Pengunaan alat medik : Terpasang NaCL 28 TPM, Terpasang
keteter
III. KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT : Pasien merasa nyeri dan sedikit lemas dengan
kondisi berbaring di tempat tidur
KELUHAN UTAMA: Nyeri pada kaki kiri, sulit mengerakkan
ekstremitas, kekuatan otot menurun.
RIWAYAT KELUHAN UTAMA: keluhan dirasakan sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien sedang mengendarai motor kemudian
ban selip dan pasien terjatuh ke sisi kiri. kaki kiri pasien membentur aspal
dan terhimpit badan motor . setelah kejadian pasien tidak dapat berdiri
dan berjalan karena nyeri. Riwayat pasien tidak ada, tidak ada riwayat
muntah,riwayat hipertensi tidak ada,riwayat diabetes ada.
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran : Composmentis
Kuantitatif : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 108/80 mmHg
Suhu : 36,7°C
Nadi : 84x/menit
Pernapasan frekuensi : 20x/menit
A. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 170 cm
2. Berat Badan : 68 kg
3. Indeks Massa Tubuh : 23,5 kg/m2
 B. GENOGRAM

GI

GII
?

GIII
18 20 23 29
Keterangan :

: Laki-laki Generasi I : Nenek pasien belum meninggla namun kakek

Pasien telah meninggal dunia dan tidak memiliki
: Perempuan
riwayat penyakit yang sama dengan Pasien

: Meninggal Generasi II : Ayah Pasien telah meninggal dan ibu Pasien

masih hidup dan tidak memiliki riwayat
? : Tidak Diketahui
penyakit yang sama dengan Pasien
: Pasien Generasi III : Pasien merupakan anak keempat dari 4
bersaudara dan semua saudara Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit yang sama dengan
Pasien.
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit di masa lalu
2. Riwayat kesehatan sekarang :

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit 1. Aktivitas Pasien hanya di
Pasien mengatakan sebelum tempat tidur.
sakit, ia mampu melakukan 2. Pasien nampak meringis
aktivitas seperti biasanya 3. Pasien nampak terdapat
Keadaan sejak sakit/sakit saat kerusakan jaringan karna
ini bekas operasi
1. Pasien mengeluh nyeri 4. Terpasang NaCl 20
2. Pasien mengatakan hanya tetes/menit
menghabiskan aktivitas di 5. Terpasang keteter
tempat tidur dengan 6. Kuku pasien kotor dan
berbaring saja panjang
3. Pasien mengatakan sulit 7. Kepala
mengerakkan ekstremitas kiri a. Keadaan rambut : pasien
memiliki rambut pendek
dan tidak terdapat kotoran.
b. Mata: Konjungtiva
anemis, Pupil isokor,
refleks cahaya normal
c. Hidung: Bentuk simetris
kiri dan kanan, tidak ada
polip, tidak ada sekret
d. Rongga mulut: mulut
bersih, tidak terdapat
karies
 e. Tonsil: Tidak dilakukan
pengkajian
f. Kelenjar getah bening:
Tidak teraba pembesaran
kelenjar getah
bening
g. Lidah : berwarna merah
jambu
h. Gusi : tidak terdapat
pembengkakan
i. Leher : saat diinspeksi
terdapat memar.
8. Abdomen
a. Inspeksi bentuk: perut
rata, dan tidak ada distensi
abdomen
b. Perkusi: Timpani
c. Auskultasi : -
d. Hepar : Tidak ada
pembesaran
Lien :Tidak ada pembesaran

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit 1. IMT = 23,5
Pasien mengatakan makan 3x sehari 2. BB : 68 kg
dengan porsi dihabiskan ¼ (anjuran 3. TB : 170 cm
dokter) : Nasi, lauk dan pauk
Keadaan sejak sakit/sakit saat ini
1. Pasien sedikit lemas
 2. Pasien mengatakan nafsu
makan baik dan
menghabiskan 1 porsi

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit Pasien nampak terpasang keteter
Pasien mengatakan buang air besar urine berwarna : kuning
7x dalam seminggu.
Keadaan sejak sakit/sakit saat ini
Pasien mengatakan tidak pern buang
air besar 1 hari yang lalu dan tidak
buang air kecil karena terpasang
keterter

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit Aktivitas harian
Pasien mengatakan sebelum sakit Makan : 3
mampu melakukan aktivitas seperti Mandi : 3
biasanya Berpakaian: 2
Keadaan sejak sakit/sakit saat Kerapian: 3
Pasien mengatakan aktivitasnya BAB : 3
dibantu oleh keluarga. BAK : 3
Mobilisasi ditempat tidur : 2
Ambulasi : 2
Anggota gerak cacat : Patah tulang
pada kaki kiri
Keterangan :
 0 : Mandiri
1 : Bantuan dengan alat
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan orang dan alat
4 : Bantuan penuh

a. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi : Dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Ekspansi dinding dada simetris kiri dan
kanan
b) Auskultasi : bunyi napas normal

2) Jantung
Inspeksi ictus cordis : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas atas ICS III linea parasternal sinistra
batas kiri ICS V linea midclavikula sinistra
batas kanan ICS IV linea stemalis dextra
Auskultasi : Reguler, Tidak ada suara murmur
3) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Uji kekuatan otot

3 3
3 1
 Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis : Positif
Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
4) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif
 N.III-IV_VI : Pasien tidak mampu mengunyah
baik, Pasien mampu mengangkat
kelopak mata ke atas, Pasien
mampu melirik ke sebelah kiri dan
kanan.
 N.VIII : Pendengaran kurang baik
 N.XI : Pasien mampu berbicara dengan
orang lain, Pasien menggerakkan
kepala ke kiri dan ke kanan
Kaku kuduk : NegatifRSUIEN PASIEN RSUD P

ANEMBAHAN SENOPATI
E. KAJIAN POLA TIDUR
 Data subyektif Data obyektif
Keadaan sebelum sakit Keadaan sejak sakit/sakit saat
Pasien mengatakan pola tidur ini
teratur, malam hari 5-7 jam, a. Keluarga Pasien mengatakan
siang hari 1 jam pasien selalu tidur dengan
Keadaan sejak sakit/sakit saat nyenyak setelah minum obat
Pasien mengatakan pola tidurnya b. Kondisi Pasien sedikit lemah
bagus karena pasien tidur pukul
10 malam dan terbangun di pagi
hari pukul 5 namun pasien
mengeluh badannya capek
walaupun istirahat sudah cukup

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit Mampu mengenali tempat, orang,
Pasien mengatakan tidak pernah dan memberikan respon non
menggunakan alat bantu verbal dan verbal
pendengaran dan penglihatan
Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan tidak
menggunakan alat bantu
penglihatan dan pendengaran

1. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 6/6
 c. Pupil : isokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh

Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis : Ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin
dan pewangi (parfum)
d. N. II : Pandangan bagus
e. N. IV sensorik : mampu melirik dengan baik ke kiri dan ke
kanan
f. N. VII sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum
dan sedih, mampu mengangkat kelopak mata sebelah kiri dan
kanan
g. N. VIII pendengaran : mengdengarkan dengan baik,
keseimbangan baik.

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Data subyektif Data obyektif
Keadaan sebelum sakit: a. Observasi
Pasien mengatakan sangat 1) Kontak mata: Pasien
berteman baik dengan menatap teman bicara
lingkungan tetangga, maupun 2) Rentang perhatian :
tempat Pasien tinggal. Pasien memperhatikan
Keadaan sejak sakit: teman bicara ketika
Pasien mengatakan ikhlas berkomunikasi.
menerima penyakit yang saat 3) Suara dan tata bicara :
ini dideritanya Suara bagus dan mudah
dimengerti
b. Pemeriksaan fisik
1) Kelainan bawaan yang
 nyata : tidak ada
2) Abdomen
Bentuk: Tidak adanya
pembesaran
Bayangan massa : Tidak ada

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit: Pasien ditemani oleh kakak
Pasien mengatakan sering pasien dan anak. Pasien nampak
beradaptasi dengan masyarakat di berkomunikasi dengan keluarga
lingkungan tempat pasien tinggal dan selama pengkajian Pasien
Keadaan sejak sakit: mampu berkomunikasi dengan
Pasien mengatakan tidak dapat baik menjawab setiap pertanyaan
melakukan aktivitas seperti biasa yang diberikan.
karena kondisi lemas dan
ekstremitas sulit digerakkan
sehingga belum bisa berinteraksi
dengan lingkungan sekitar

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sejak sakit Pasien bergantung kepada keluarga
Pasien mengatakan mampu untuk dan tenaga kesehatan, kebutuhan
menerima kondisinya saat ini dipenuhi oleh keluarga dan tenaga
kesehatan. Pasien kurang mampu
dalam pengambilan keputusan.
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Data subyektif Data obyektif

Pasien mengatakan selama dirawat Pasien tidak sholat
di rumah sakit mempengaruhi
kegiatan ibadahnya yaitu sholat

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
Tanggal: 5-12-2021

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 11.76 4.00-10.00 10^3/uL

RBC 3.13 4.00-6.00 10^6/uL

HGB 9.2 12.0-16.0 g/dl

HCT 27.9 37.0-48.0 %

MCV 89.1 80.0-97.0 fl

MCH 29.4 26.5-33.5 pg

MCHC 33.0 31.5-35.0 g/dl

PLT 508 150-400 10^3/uL

RDW-SD 38.5 37.0-54.0 fL

RDW-CV 12.0 10.0-15.0 %

PDW 9.0 10.0-18.0 fL

MPV 9.4 6.5-11.0 fL

PCT 0.48 0.15-0.50 %

NEUT 10.68 33.0-66.00 10^3/uL

LYMPH 0.67 19.0-45.0 10^3/uL

0.48 1.0-8.1 10^3/uL
MONO 0.00 1.0-3.1 10^3/uL
EO 0.01 0.0-1.0 10^3/uL
BASO 0.16 2.5-0.25 10^3/uL
ALY 3.0 0.30
LIC

b. Terapi Medis

No Catatan Pengobatan
1. Ranitidin 50 MG/12 jam/IV
2. Ketorolac 30 mg/ 8 jam/Intravena
3. Ceftriaxone 1 GR/12 jam/IV
4. Vicilin 1500 MG/8 jam IV
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan nyeri pada
kaki kanan
PQRST
P : Nyeri yang diraskan pada
kaki sebelah kanan
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri kaki kanan
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul + 5
menit
2. Pasien mengatakan sulit
mengerakkan kakinya
3. Pasien mengatakan nyeri saat
bergerak
4. Pasien mengatakan cemas saat
bergerak
5. Pasien mengatakan nyeri pada
bagian luka operasi
6. Pasien mengatakan kekuatan
otot menurun
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisa
3. Pasien tampak bersikap
protektif
4. Pasien tampak kekuatan otot
menurun
5. Pasien nampak fisik lemah
6. Pasien tampak rentang gerak
(ROM) menurun
7. Resiko jatuh 20
8. Pasien nampak terdapat luka
operasi pada kaki kiri

ANALISA DATA
 Data Masalah Keperawatan
DS :
1. Pasien mengatakan nyeri pada
kaki kanan
PQRST
P : Nyeri yang diraskan pada
kaki sebelah kanan
Q : Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : Nyeri kaki kanan
S : Skala nyeri 7 Nyeri akut
T : Nyeri hilang timbul + 5
menit
DO
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisa
3. Pasien tampak bersikap
protektif

DS : Gangguan mobilitas fisik

1. Pasien mengatakan sulit
mengerakkan ekstremitas
2. Pasien mengatakan nyeri saat
bergerak
3. Pasien mengatakan cemas saat
bergerak

DO :
1. Pasien tampak kekuatan otot
menurun
2. Pasien nampak fisik lemah
 3. Pasien tampak rentang gerak
(ROM) menurun

Faktor resiko :
1. Efek prosedur invasif
2. Ketidakadekuatan pertahanan
Resiko infeksi
tubuh primer :
- Kerusakan integritas kulit
- Keruskan sekresi
Faktor resiko :
1. Riwayat jatuh
2. Penurunan tingkat kesadaran
3. Perubahan fungsi kognitif Resiko jatuh
4. Kekuatan otot menurun
5. Efek agen farmakologis
6. Gangguan keseimbangan

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama/umur: Tn. S

No Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang
3. Resiko infeksi
4. Resiko jatuh
 PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama/umur : Ny. Y/ 34 tahun

Ruangan/kamar : Lontara 4 / kamar 7 bed 8

No SDKI SLKI SIKI

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I. 08238)
pencedera fisik
DS :
1. Pasien mengatakan nyeri
2. PQRST
P : Nyeri yang diraskan pada
kaki sebelah kanan
Q : Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : Nyeri kaki kanan
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri hilang timbul + 5
menit
selama 3x8 jam maka Pasien
Observasi
diharapkan tingkat nyeri (L.08066)
1. Identifikasi lokasi,karakteristik, durasi,
membaik dengan kriteria hasil :
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi fakto yang memperberat dan
2. Keluhan meringis menurun
memperingan nyeri
3. Sikap protektif menurun
Terapeutik
4. Berikan tehnik nonfarmakologis
5. kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
Edukasi
6. jelaskan strategi meredahkan nyeri
7. ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 DO
Kolaborasi
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisa 8. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3. Pasien tampak bersikap
protektif

2 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan tirah baring (I.14572)
berhubungan dengan kerusakan selama 3x8 jam maka Pasien Observasi
integritas struktur tulang diharapkan mobilitas fisik (L.05042) 1. Monitor kondisi kulit
DS : meningkat dengan kriteria hasil : 2. Monitor komplikasi tirah baring
1. Pasien mengatakan sulit 1. Pergerakan ekstremitas Terapeutik
mengerakkan ekstremitas meningkat 3. Posisikam senyaman mungkin
2. Pasien mengatakan nyeri saat 2. Kekuatan otot meningkat 4. Pastikan seprei tetap kering, bersih dan tidak
bergerak 3. Rentang gerak (ROM) kusut
3. Pasien mengatakan cemas meningkat 5. Berikan gerakan aktif atau pasif
saat bergerak 6. Pertahankan kebersihan pasien
 DO : 7. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1. Pasien tampak kekuatan otot Edukasi
menurun 8. Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring
2. Pasien nampak fisik lemah
3. Pasien tampak rentang gerak
(ROM) menurun

3 Defisit nutrisi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan (I.03119) Manajemen nutrisi :
ketidakmampuan menelan makanan selama 3x8 jam maka Pasien Observasi
DS : diharapkan (L.06053) Status nutrisi 1. Identifikasi status gisi
1. Klien mengatakan Cepat meningkat dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi makanan yang disukai
kenyang setalah makan 1. Porsi makan yang dihabiskan 3. Monitor asupan makan
2. Klien mengatakan mual meningkat 4. Monitor berat badan
3. Klien mengatakan nafsu 2. Serum albumin membaik 5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
makan menurun Terapeutik:
DO : 6. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
1. Makan Diet cair perlu
2. Terpasang NGT 7. Berikan makan yang tinggi serat untuk
3. Albumin : 3.1 mencegah konstipasi
 4. Magnesium : 1.14 8. Berikan makan tinggi serat dan tinggi
5. Kalium :2.6 protein
6. IMT :49,5 9. Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
10. Anjurkan posisi duduk, jika mampu

4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan infeksi ( I.14539)

Faktor resiko : selama 3x8 jam maka Pasien Observasi :
3. Efek prosedur invasif diharapkan tingkat infeksi (L.14137) 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
4. Ketidakadekuatan pertahanan meningkat dengan kriteria hasil : Terapeutik :
tubuh primer : 1. Kebersihan tangan meningkat 2. Cuci tangan setelah dan sesudah kontak
- Kerusakan integritas kulit 2. Kebersihan badan meningkat dengan pasien dan lingkungan pasien
- Keruskan sekresi 3. Pertahankan tehnik aseptik paada pasien
yang berisiko
Edukasi :
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
5. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan jatuh
Faktor resiko : selama 3x8 jam maka Pasien Observasi
1. Riwayat jatuh diharapkan perawatan diri (L.11103) 1. Identifikasi faktor resiko jatuh
2. Penurunan tingkat kesadaran membaik dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi resiko jatuh setidaknya setiap
3. Perubahan fungsi kognitif 1. Mampu mempertahankan shif atau sesuai kebijakan institusi
4. Kekuatan otot menurun kebersihan pribadi dan penampilan 3. Hitung resiko jatuh dengan menghitung
5. Efek agen farmakologis yang rapi secara mandiri dengan skala fall morse scale
6. Gangguan keseimbangan alat atau tanpa alat bantu Terapeutik
2. Minat melakukan perawatan diri 4. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda
3. Mempertahankan kebersihan diri selalu dalam keadaan terkunci
4. Mengungkapkan kepuasan dalam 5. Orientasikan ruangan pada pasien dan
berhias keluarga
5. Menunjukkan penampilan yang Edukasi
rapi dan bersih 6. Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk pindah
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE I

Nama/umur : Ny. Y/34 tahun

Ruangan/kamar : Lontara 4/kamar 7B/8

DIAGNOSIS HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

Nyeri akut Rabu Manajemen nyeri Rabu, 13/01/2022
berhubungan 13/01/2022 Jam 14.00
Manajemen Nyeri (I. 08238)
dengan agen
Observasi S : pasien mengeluh nyeri
pencedera fisik
9.00
1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, O : pasien nampak meringis
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri A :
Hasil :
Masalah belum teratasi
P : Nyeri yang diraskan pada kaki sebelah
P : Lanjutkan Intervensi
kanan
1. Kaji nyeri
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
2. Observasi vital sign
R : Nyeri kaki kanan
3. Ajarkan tehnik
S : Skala nyeri 7
9.20 relaksasi
T : Nyeri hilang timbul + 5 menit
9.30 4. Kolaborasi
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 7
 pemberian obat
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Hasil : pada saat bergerak
9.40
Terapeutik

4. Berikan tehnik nonfarmakologis

Hasil : (Tehnik napas dalam) pasien
merasa nyaman
9.50
Edukasi

5. ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk

mengurangi rasa nyeri
9.55 Hasil : mengalihkan perhatian dengan cara
mengajak bicara atau nonton.

Kolaborasi
6. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil : (Ketorolac /30 mg/ 8 jam/Intravena dan
serum pump 30 ml jalan 3)
Nyeri belum teratasi
Gangguan Rabu Perawatan tirah baring (I.14572) Rabu , 13/01/2022
mobilitas fisik 13/01/2022 Observasi Jam : 14:15 WITA
berhubungan 08:30 1. Memonitor kondisi kulit S:
dengan kerusakan Hasil : Tidak terdapat lesi dan tidak Pasien mengatakan sulit
integritas struktur terdapat peradangan mengerakkan ekstremitas bawah
tulang 2. Memonitor komplikasi tirah baring O:
Hasil : Tidak terdapat komplikasi tirah Pasien nampak terbaring di atas
08:40 baring temapat tidur dan merasa lemas
Terapeutik A:
3. Memposisikam senyaman mungkin Masalah belum teratasi
Hasil : (posisi soldier) pasien merasa P :
08:50
nyaman Lanjutkan intervensi :
4. Mempastikan seprei tetap kering, bersih 1. Memberikan gerakan
dan tidak kusut pasif dan aktif
08:55
Hasil : suprei dalam keadaan kering dan 2. Memberikan posisi
bersih nyaman
5. Mempertahankan kebersihan pasien
09:00 Hasil : pasien dalam keadaan bersih dan
telah dilakuakn personal hygiene
6. Menfasilitasi pemenuhan kebutuhan
09:25 sehari-hari
Hasil : dekatkan alat-alat dan kebutuhan
pasien dan anjurkan keluarga agar selalu
 berada di samping pasien
Edukasi
7. Menjelaskan tujuan dilakukan tirah baring
Hasil : pasien dan keluarga sudah
memahami dan mengerti tujuan dilakukan
09:30
tirah baring

Defisit nutrisi Rabu (I.03119) Manajemen nutrisi : Rabu , 13/01/2022

berhubungan 13/01/2022 Observasi Jam : 14:15 WITA
dengan ketidak 11:00 1. Mengidentifikasi status gisi S : Pasien mengeluh nafsu
mampuan untuk Hasil : IMT: 45,9 kg/m2 makan menurun
menelan 2. Memonitor berat badan O : nampak terpasang NGT
Hasil : 48 kg A:
11:10
3. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium Masalah belum teratasi
Hasil : Albumin : 3.1 P : Lanjutkan intervensi :
Magnesium : 1.14 1. Identifikasi makanan
 Kalium :2.6 yang disukai
11:20 Terapeutik: 2. Monitor asupan makan
4. Memberikan makan yang tinggi serat 3. Lakukan oral hygiene
11:25 untuk mencegah konstipasi sebelum makan, jika
Hasil : sudah diberikan perlu
11:30 Edukasi
5. Menganjurkan posisi duduk, jika mampu
Hasil : tidak mampu duduk

Resiko infeksi Rabu, Pencegahan infeksi ( I.14539) Rabu , 13/01/2022

13/01/2022 Observasi : Jam : 15.00 WITA
11.40 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local S : Pasien mengatakan nyeri
Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada kaki kakan
Terapeutik : O : pasien nampak ada
11.43
2. Mencuci tangan setelah dan sesudah lukaaoperasi di bagian kaki
kontak dengan pasien dan lingkungan kanan
pasien A:
Hasil : tangan dalam keadaan bersih Masalah belum teratasi
11:47
3. Mempertahankan tehnik aseptik pada P :
 pasien yang berisiko Lanjutkan intervensi :
Hasil : tehnik aseptik telah dilakukan 1. Mempertahankan tehnik
Edukasi : aseptik
11.50 4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Mengajarkan cara
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau mencegah infeksi
luka operasi
Hasil : pasien dan keluarga telah
memahami dan dapat mengerti tentang
tanda dan gejala dan pencegahaan apabila
terjadi infeksi
Resiko jatuh Rabu, Pencegahan jatuh Rabu , 13/12/2021
13/01/2022 Observasi: Jam : 15.00 WITA
11.40 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh S:-
Hasil : memberikan gelang warna kuning O : pasien tampak berbaring di
11.43 2. Menhitung resiko jatuh dengan atas tempat tidur
menghitung skala fall morse scale A : Masalah belum teratasi
Hasil : skala fall morse scale : 35 P :Lanjutkan intervensi
Terapeutik 1. Identifikasi resiko jatuh
11.50
3. Menpastikan roda tempat tidur dan kursi setidaknya setiap shif
 roda selalu dalam keadaan terkunci atau sesuai kebijakan
Hasil : tempat tidur dalam kondisi terkunci institusi
11.55 4. Mengorientasikan ruangan pada pasien dan
keluarga
Hasil : sudah dilakukan orientasi pada
pasien dan keluarga
Edukasi
12.00
5. Menganjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk pindah
Hasil : pasien dan keluarga sudah
diberitahu untuk memanggil perawat jika
membutuhkan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE II

Nama/umur : Ny. Y/34 tahun

Ruangan/kamar : Lontara 4 /kamar 7B/8

DIAGNOSIS HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

Nyeri akut Kamis Manajemen nyeri Kamis , 14/01/2022
berhubungan 14/01/2022 Jam 14.00
Manajemen Nyeri (I. 08238)
dengan agen
Observasi S : pasien mengeluh nyeri
pencedera fisik
9.00
1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, O : pasien nampak meringis
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri A : Masalah belum teratasi
Hasil :
P : Lanjutkan Intervensi
P : Nyeri yang diraskan pada kaki sebelah
1. Kaji nyeri
kanan
2. Observasi vital sign
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
3. Ajarkan tehnik relaksasi
R : Nyeri kaki kanan
4. Kolaborasi pemberian
S : Skala nyeri 6
9.20 obat
T : Nyeri hilang timbul + 5 menit
 9.30
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 6
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Hasil : pada saat bergerak
9.40
Terapeutik

4. Berikan tehnik nonfarmakologis

Hasil : (Tehnik napas dalam) pasien
9.50 merasa nyaman

Edukasi

5. ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk

mengurangi rasa nyeri
9.55 Hasil : mengalihkan perhatian dengan cara
mengajak bicara atau nonton.

Kolaborasi
6. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil : (Ketorolac /30 mg/ 8 jam/Intravena)
Nyeri belum teratasi
Gangguan Kamis Perawatan tirah baring (I.14572) Kamis , 14/01/2022
mobilitas fisik 14/01/2022 Observasi Jam : 14:15 WITA
berhubungan 10.10 1. Memonitor kondisi kulit S :Pasien mengatakan sulit
dengan kerusakan Hasil : Tidak terdapat lesi dan tidak mengerakkan ekstremitas bawah
integritas struktur terdapat peradangan O:
tulang 2. Memonitor komplikasi tirah baring Pasien nampak terbaring di atas
10.15 Hasil : Tidak terdapat komplikasi tirah temapat tidur dan merasa lemas
baring A:
Terapeutik Masalah belum teratasi
3. Memposisikam senyaman mungkin P:
10.20
Hasil : (posisi soldier) pasien merasa Lanjutkan intervensi :
nyaman 1. Memberikan gerakan
4. Mempastikan seprei tetap kering, bersih pasif dan aktif
10.25
dan tidak kusut 2. Memberikan posisi
Hasil : suprei dalam keadaan kering dan nyaman
bersih
10.35 5. Mempertahankan kebersihan pasien
Hasil : pasien dalam keadaan bersih
10.40 6. Menfasilitasi pemenuhan kebutuhan
sehari-hari
Hasil : dekatkan alat-alat dan kebutuhan
pasien dan anjurkan keluarga agar selalu
 berada di samping pasien
Edukasi
7. Menjelaskan tujuan dilakukan tirah baring
Hasil : pasien dan keluarga sudah
10.50
memahami dan mengerti tujuan dilakukan
tirah baring

Defisit nutrisi Kamis, (I.03119) Manajemen nutrisi : kamis , 14/01/2022

berhubungan 14/01/2022 Observasi Jam : 14:15 WITA
dengan 11:00 1. Mengidentifikasi status gisi S : Pasien mengeluh nafsu
ketidakmampuan Hasil : IMT: 45,9 kg/m2 makan menurun
untuk menelan 2. Memonitor berat badan O : nampak terpasang NGT
Hasil : 48 kg A:
11:10
3. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium Masalah belum teratasi
Hasil : Albumin : 3.1 P : Lanjutkan intervensi :
Magnesium : 1.14 1. Identifikasi makanan
Kalium :2.6 yang disukai
 11:20 Terapeutik: 2. Monitor asupan makan
4. Memberikan makan yang tinggi serat 3. Lakukan oral hygiene
11:25 untuk mencegah konstipasi sebelum makan, jika
Hasil : sudah diberikan perlu
11:30 Edukasi
5. Menganjurkan posisi duduk, jika
Hasil : tidak mampu duduk
Resiko infeksi Kamis, Pencegahan infeksi ( I.14539) Kamis , 14/01/2022
14/01/2022 Observasi : Jam : 15.00 WITA
11.40 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local S : Pasien mengatakan nyeri
Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada kaki kakan
Terapeutik : O : pasien nampak ada
11.43
2. Mencuci tangan setelah dan sesudah lukaaoperasi di bagian kaki
kontak dengan pasien dan lingkungan kanan
pasien A:
Hasil : tangan dalam keadaan bersih Masalah teratasi sebagian
11:47
3. Mempertahankan tehnik aseptik pada P :
pasien yang berisiko Lanjutkan intervensi :
Hasil : tehnik aseptik telah dilakukan 1. Mempertahankan tehnik
 Edukasi : aseptik
11.50 4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Mengajarkan cara
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau mencegah infeksi
luka operasi
Hasil : pasien dan keluarga telah
memahami dan dapat mengerti tentang
tanda dan gejala dan pencegahaan apabila
terjadi infeksi
Resiko jatuh Kamis, Pencegahan jatuh Kamis , 14/01/2022
14/01/2022 Observasi Jam : 15.00 WITA
11.40 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh S:-
Hasil : memberikan gelang warna kuning O : pasien tampak berbaring di
11.43 2. Menhitung resiko jatuh dengan atas tempat tidur
menghitung skala fall morse scale A:
Hasil : skala fall morse scale : 15 Masalah belum teratasi
Terapeutik P :
11.50
3. Menpastikan roda tempat tidur dan kursi Lanjutkan intervensi
roda selalu dalam keadaan terkunci 1. Identifikasi resiko jatuh
Hasil : tempat tidur dalam kondisi terkunci setidaknya setiap shif
11.55 4. Mengorientasikan ruangan pada pasien dan atau sesuai kebijakan
keluarga institusi
Hasil : sudah dilakukan orientasi pada
pasien dan keluarga
Edukasi
12.00
5. Menganjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk pindah
Hasil : pasien dan keluarga sudah
diberitahu untuk memanggil perawat jika
membutuhkan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE III

Nama/umur : Ny. Y/34 tahun

Ruangan/kamar : Lontara 4 /kamar 7B/8

DIAGNOSIS HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

Nyeri akut Jumat Manajemen nyeri Jumat , 15/01/2022
berhubungan 15/01/2022 Jam 14.00
Manajemen Nyeri (I. 08238)
dengan agen S : pasien mengeluh nyeri
Observasi
pencedera fisik O : pasien nampak meringis
14.00
1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, A : Masalah belum teratasi
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
P : Lanjutkan Intervensi
Hasil :
1. Kaji nyeri
P : Nyeri yang diraskan pada kaki sebelah
2. Observasi vital sign
kanan
3. Ajarkan tehnik relaksasi
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
4. Kolaborasi pemberian
R : Nyeri kaki kanan
obat
S : Skala nyeri 6
14:20
T : Nyeri hilang timbul + 5 menit
14:25
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 6
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
 14:35 Hasil : pada saat bergerak

Terapeutik

4. Berikan tehnik nonfarmakologis

Hasil : (Tehnik napas dalam) pasien
14:40 merasa nyaman

Edukasi

5. ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk

mengurangi rasa nyeri
15:00
Hasil : mengalihkan perhatian dengan cara
mengajak bicara atau nonton.

Kolaborasi
6. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil : (Ketorolac /30 mg/ 8 jam/Intravena)
Nyeri belum teratasi
Gangguan Jumat Perawatan tirah baring (I.14572) Jumat , 15/01/2022
mobilitas fisik 15/01/2022 Observasi Jam : 14:15 WITA
berhubungan 15:00 1. Memonitor kondisi kulit S :Pasien mengatakan sulit
dengan kerusakan Hasil : Tidak terdapat lesi dan tidak mengerakkan ekstremitas bawah
integritas struktur terdapat peradangan O:
tulang Pasien nampak terbaring di atas
15:10 2. Memonitor komplikasi tirah baring temapat tidur dan merasa lemas
Hasil : Tidak terdapat komplikasi tirah A :
baring Masalah belum teratasi
Terapeutik P:
15:20 3. Memposisikam senyaman mungkin Lanjutkan intervensi :
Hasil : (posisi soldier) pasien merasa 1. Memberikan gerakan
nyaman pasif dan aktif
15:30
4. Mempastikan seprei tetap kering, bersih 2. Memberikan posisi
dan tidak kusut nyaman
Hasil : suprei dalam keadaan kering dan
bersih
15:40
5. Mempertahankan kebersihan pasien

15:50 Hasil : pasien dalam keadaan bersih

6. Menfasilitasi pemenuhan kebutuhan
sehari-hari
Hasil : dekatkan alat-alat dan kebutuhan
pasien dan anjurkan keluarga agar selalu
berada di samping pasien
Edukasi
 7. Menjelaskan tujuan dilakukan tirah baring
15:55 Hasil : pasien dan keluarga sudah
memahami dan mengerti tujuan dilakukan
tirah baring

Defisit nutrisi Jumat, (I.03119) Manajemen nutrisi : Jumat , 15/01/2022

berhubungan 15/01/2022 Observasi Jam : 14:15 WITA
dengan 16:00 1. Mengidentifikasi status gisi S : Pasien mengeluh nafsu
ketidakmampuan Hasil : IMT: 45,9 kg/m2 makan menurun
untuk menelan 2. Memonitor berat badan O : nampak terpasang NGT
Hasil : 48 kg A:
16:10
3. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium Masalah belum teratasi
Hasil : Albumin : 3.1 P : Lanjutkan intervensi :
Magnesium : 1.14 1. Identifikasi makanan
Kalium :2.6 yang disukai

16:15 Terapeutik: 2. Monitor asupan makan

4. Memberikan makan yang tinggi serat 3. Lakukan oral hygiene
untuk mencegah konstipasi sebelum makan, jika
 Hasil : sudah diberikan perlu
16:25 Edukasi
5. Menganjurkan posisi duduk, jika
Hasil : tidak mampu duduk
Resiko infeksi Jumat , Pencegahan infeksi ( I.14539) Jumat , 15/01/2022
15/01/2022 Observasi : Jam : 15.00 WITA
16:30 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local S : Pasien mengatakan nyeri
Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada kaki kakan
Terapeutik : O : pasien nampak ada
16:35
2. Mencuci tangan setelah dan sesudah lukaaoperasi di bagian kaki
kontak dengan pasien dan lingkungan kanan
pasien A:
16:36
Hasil : tangan dalam keadaan bersih Masalah teratasi sebagian
3. Mempertahankan tehnik aseptik pada P :
pasien yang berisiko Lanjutkan intervensi :

16:38 Hasil : tehnik aseptik telah dilakukan 1. Mempertahankan tehnik

Edukasi : aseptik
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Mengajarkan cara
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau mencegah infeksi
 luka operasi
Hasil : pasien dan keluarga telah
memahami dan dapat mengerti tentang
tanda dan gejala dan pencegahaan apabila
terjadi infeksi
Resiko jatuh Jumat , Pencegahan jatuh Kamis , 14/01/2022
15/01/2022 Observasi Jam : 15.00 WITA
16:39 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh S:-
Hasil : memberikan gelang warna kuning O : pasien tampak berbaring di
16:40 2. Menhitung resiko jatuh dengan atas tempat tidur
menghitung skala fall morse scale A:
Hasil : skala fall morse scale : 15 Masalah belum teratasi
Terapeutik P :
16:44
3. Menpastikan roda tempat tidur dan kursi Lanjutkan intervensi
roda selalu dalam keadaan terkunci 1. Identifikasi resiko jatuh
Hasil : tempat tidur dalam kondisi terkunci setidaknya setiap shif

16:50 4. Mengorientasikan ruangan pada pasien dan atau sesuai kebijakan

keluarga institusi
Hasil : sudah dilakukan orientasi pada
 pasien dan keluarga
Edukasi
16:50 5. Menganjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk pindah
Hasil : pasien dan keluarga sudah
diberitahu untuk memanggil perawat jika
membutuhkan