ASUHAN KEPERAWATAN MANAJEMEN KEPERAWATAN PADA BY NY

DENGAN BBLR

Disusun Oleh:

Nama : Risma widya oktaviana

Npm : 18200000044

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA
2021
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : By Ny
Umur :
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat :
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku :
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian : 02-10-2021
DX Medis : BBLR
No Rekam medis : 1126

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama :
Bayi lahir dengan berat badan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
G1P0A0, anak ke-1 BBL dengan tindakan Spontan ibu mengalami PEB, asfiksia
Ringan, ketuban utuh (+), tali pusat (+), usia kehamilan 36 mingu, anus (+), cacat (-),
 pemeriksaan antropometri saat lahir, BB 2130 gr, LK 29 cm, LD 23 cm, PB 37, S
36.0oC, Jenis kelamin Perempuan, LILA 7 cm
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
-
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu bayi memiliki riwayat darah tinggi sewaktu hamil

5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sedang
Kesadaran :
Berat badan :
Tinggi badan :
TTV :

a. SistimSistem Pernapasan
a) Inspeksi
Dada : bentuk dada simetris, tidak ada cuping hidung
Hidung : Lubang ada dan bersih, terpasang alat bantu napas/ nasal canul,
frekuensi nafas 21x/mnt, irama dan pola nafas cepat
b) Palpasi,
Daerah dada dan hidung tidak teraba adanya benjolan, tidak ada nyeri tekan,
pergerakan paru-paru kanan dan kiri teratur (bersamaan), Focal fremitus
(getaran yang dirasakan seimbang pada kedua sisi paru)
c) Auskultasi
Tidak terdengar ronchi pada kedua lapang paru, bunyi nafas vesikuler
d) Perkusi
Suara nafas normal

b. Sistem Kardiovaskuler
a) Inpeksi : Bentuk dada normal, tidak ada sianosis pada mukosa bibir, nadi
86x/menit, irama teratur
 b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan atau edema, tidak
ada nyeri tekan, Ictus cordis tidak teraba, nadi 86x/menit
c) Perkusi : Tidak dikaji
d) Auskultasi : Irama bunyi jantung regular, suara lub dub (S1-S2 timbul akibat
penutupan katup trikuspidalis dan mitralis) gallop tidak ada, murmur tidak
ada

c. Sistem Persyarafan

 Nervus I (Olfactorius) hasil pemeriksaan : -

 Nervus II ( Opticus) hasil pemeriksaan : -
 N III (Okulomotorius), N IV (Troklearis), NVI (Abbusen) : Pupil bereaksi
terhadap cahaya (miosis), isokor kanan dan kiri, bola mata bisa mengikuti
objek, reflek kornea mata ada, ptosis tidak ada, nigtamus tidak ada
 Nervus V (Trigeminus) hasil pemeriksaan : Mampu menggerakkan, otot
mengunyah tidak ada gangguan, sensasi wajah : klien dapat merasakan
saat disentuh dengan tangan
 Nervus VII (Facial) hasil pemeriksaan : mampu mengenyitkan kening pada
kedua sisi wajah, dapat mengembangkan pipi, dapat mengerutkan dahi,
sedangkan mulut sebelah kanan dan kiri bisa di angkat
 Nervus VIII (Vestibulachleasis) hasil pemeriksaan : Bila dipanggil nama
dapat menjawab, pendengaran baik
 Nervus IX (Glassoparingeus) hasil pemeriksaan: saraf sensorik dan
motoric belum berfungsi, karena belum bisa membedakan rasa
 Nervus X (Vagus) hasil pemeriksaan : mampu menelan ludah dengan baik
dan bicara jelas
 Nervus XI (Accesonus) hasil pemeriksaan : mampu mengangkat kedua
bahu, mampu menoleh kedua arah.
 Nervus XII (hypeglosus) hasil pemeriksaan : Klien dapat menjulurkan
lidah, Klien mampu menggerakkkan dengan baik pada kedua arah
d. Sistem Perkemihan
a) Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada
kembung, warna urine kuning jernih, frekuensi BAK 4-5x/hari jumlah kurang
lebih 1000 ml, tidak ada tidak ada dysuria
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan maupun benjolan, tidak ada massa pada
ginjal
c) Auskultasi : Tidak adanya bunyi bruit (bising)
d) Perkusi : Bunyi redup

e. Sistem Pencernaan
a) Inspeksi : Mulut tampak lembab, lidah dan gusi tidak ada stomatitis,
pergerakan lidah baik, jumlah gigi lengkap, ada sedikit caries, reflek
menelan baik, tidak tampak membengkak di area abdomen, tidak ada lesi,
b) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh area abdomen
c) Auskultasi : Tidak ada suara bising usus
d) Perkusi : Tympani pada lambung, dullness pada hepar,Tidak ada acites

f. Sistem Muskuloskeletal
a) Inspeksi : tidak ada sianosis, tidak ada gangrene, tidak ada oedem pada
daerah ekstremitas atas dan bawah
b) Palpasi : suhu akral hangat
c) Auskultasi: tidak ada krepitasi 5 5
d) Perkusi : Kekuatan otot 5 5

g. Sistim Endokrin
a) Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b) Palpasi : Tidak ada pebesaran kelenjar tiroid

h. Sistem penglihatan
Fungsi penglihatan pasien normal, tidak terdapat tanda-tanda radang, tidak ada
kelainan otot-otot mata, pupil bereaksi terhadap rangsang cahaya, posisi mata
simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal. Konjungtiva an
 anemis, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, pasien tidak menggunakan
kacamata, dan tidak menggunakan lensa kontak

i. Sistem pendengaran dan wicara

Fungsi pendengaran pasien normal, daun telinga normal, karakteristik serumen
warna kuning, kosistensi kental, bau khas, kondisi telinga normal. Tidak ada
cairan dari telinga pasien, tidak ada perasaan penuh di telinga, tidak tinitus, tidak
mempunyai gangguan kesimbangan, dan tidak memakai alat bantu dengar. Sistem
wicara pasien normal, dan menanggapi pembicaraan sesuai.

j. Sistim integument
a) Inspeksi : Turgor kulit pasien baik, warna kulit sawo matang, keadaan kulit
baik, tidak ada kelainan kulit, tidak ada tanda-tanda peradangan pada kondisi
pemasangan infus.
b) Palpasi : temperatur kulit hangat,

k. System Imun dan Hematologi

Klien mengatakan tidak pernah mimisan atau gusi berdarah juga tidak mudah
memar jika kena benturan, tidak terdapat ptekie di tubuh klien

6. Pola Fungsional Kesehatan

A. Oksigenisasi
a) Sebelum sakit : Pasien bernapas normal
b) Saat sakit : Pasien terpasang Nassal kanul, RR: 21 x/mnt,

B. Cairan dan Elektrolit

- Terpasang infus RL 20 tpm
- Urine sebelum sakit kurang lebih 1300 ml
- Urine saat sakit kurang lebih 1000 ml

C. Nutrisi
 Pengkajian nutrisi:
- A (Antropometri): BB = 68 Kg, TB = 164 cm
- IMT : 22,32/ normal
- B (Biomecanical): Hb :
- C (Clinical): Klien tampak lemah dan terbaring dikasur, conjungtiva tidak
anemis
- D (Diet): Pasien makan 3x sehari, dengan makanan nasi, sayur, lauk dan
buah, makanan habis , Diit RG

Pengkajian pola nutrisi

a) Sebelum dirawat
Sebelum masuk Rumah Sakit pola makan biasa  3 x 1 hari, makanan
kesukaan  yang berlemak, sedangkan makanan pantangan tidak ada.
b) Saat dirawat
Sesudah masuk Rumah Sakit pola makan 3 x 1 hari. Porsi yang disajikan
habis 1/3 porsi, pasien dilarang makan makanan yang banyak mengandung
asin, dan lemak. Diit pasien RG

D. Eliminasi
a. Sebelum dirawat
Sebelum sakit pasien biasa buang air kecil 7x/hari dengan volume
tidak terukur, warna kuning jernih. Buang air besar pasien 1x/hari
dengan warna kuning, konsistensi lembek.
b. Saat dirawat
Saat dirawat pasien buang air kecil 1000ml/hari, warna kuning jernih,
dan pasien terpasang kateter hari keempat dengan kondisi kateter
bersih. Buang air besar pasien 1x/hari, warna kuning jernih, dan
konsistensi lembek.

E. Aman dan nyaman

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit merasa aman dan nyaman
b. Saat sakit
Klien merasa tidak nyaman karena adanya rasa sakit di bagian kepala
F. Aktivitas dan Istirahat
a. Sebelum dirawat
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien  tidur malam + 8 jam dan tidur
siang + 1-2 jam,
b. Saat dirawat
Selama di Rumah Sakit tidur malam hanya + 3 jam dan kadang suka
terbangun, pada siang hari pasien tidak bisa tidur karena suasana yang
tidak tenang, kurang nyaman, sehingga klien tampak kusam dan pucat

G. Pola Personal Hygiene

a. Sebelum dirawat
Pasien biasa mandi 2x/hari menggunakan sabun, dan menggosok gigi
2x/hari menggunakan odol dan sikat gigi, setiap mandi pagi dan sore.
Pasien 3x/minggu membersihkan rambutnya dengan menggunakan
shampo.
b. Saat dirawat
Selama dirawat pasien mandi dibantu sebagian oleh keluarga 2x/hari,
menggosok gigi 2x/hari, setiap pagi dan sore. Pasien mandi hanya
dilap dengan air hangat karena pasien hanya beraktivitas di tempat
tidur saja.
H. Pola Aktivitas Dan Latihan
1. Sebelum dirawat
Aktivitas sehari-hari pasien yaitu buruh dan sering membersihkan
rumahnya dan jika sering melakukan aktivitas terlalu lama pasien mudah
lelah karena factor usia. Pasien sering melakukan olahraga seperti joging
2. Saat dirawat
Selama dirawat aktivitas pasien terganggu karena kurang terbiasa dengan
suasana rumah sakit dan pasien ingin segera pulang. Aktivitas pasien
hanya di tempat tidur, dan duduk untuk mengobrol dengan keluarga
 I. Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga baik, klien dirawat dengan ditemani oleh
keluarganya

J. Seksual
Tidak dikaji

K. Nilai dan Keyakinan

Klien mengatakan beragama islam. Aktivitas ibadah setiap hari adalah solat
dan klien menganggap penyakitnya merupakan sebuah ujian dan berusaha
untuk tegar menghadapinya.

7. Pemeriksaan Penunjang
No Kimia Darah Hasil Normal Unit
1 Bil.total 1,35 <1 Mg/dL
2 Bil.Direk 0,59 <0,25 Mg/Dl
3 SGOT 30,5 <37 U/I
4 SGPT 38,4 <40 U/I
5 Ureum 27,2 10-15 Mg/dL
6 Kreatinim 1,08 0,6-11 Mg/dL
7 Uric acid 7,8 3,4-70 Mg/dL
8 Cholesterol total 210 <200 Mg/dL
9 Mglyceride 93 <150 Mg/dL
10 HDL 60 >55 Mg/dL
11 LDL 158 <150 Mg/dL
No Gula Darah Hasil Hasil Normal

1 Puasa 105 75-115

2 2 Jam pp 110 <120

8. Pemeriksan Diagnostik
Rontgen dada : kardiomegali
EKG : LVH

9. Program Terapi
 furosemide 2x40mg
Caltopril 3x12,5mg

D. Analisa Data
No. Data Fokus Etiologi Problem
Dx

1. Ds : Kerusakan vaskuler Nyeri Akut

pembuluh darah
- Klien mengatakan sering pusin
g, masuk angin dan merasa sa
Penyumbatan
kit pada bagian tengkuknya.
pembuluh darah
- Klien mengatakan rasa nyeri y
ang dirasakan terkadang meng
vasokontriksi
ganggu aktivitasnya.
- Klien mengatakan nyeri dirasa
Gangguan sirkulasi
kan saat terlalu banyak melaku
otak
kan aktivitas (P)
Nyeri terasa seperti mencengk
Peningkatan tekanan
ram (Q)
intracranial
Klien mengatakan nyeri di ten
gkuk (R)
Nyeri kepala
Klien mengatakan skala nyeri
5 (S)
Nyeri yang dirasakan hilang ti
mbul (T)

Do :

- Wajah klien tampak meringis

saat menahan nyeri.
- Terlihat pasien mengeluh
sambal memijat tengkuk
No. Data Fokus Etiologi Problem
Dx
2. Ds: Gangguan sirkulasi Pe
- Klien mengatakan pada saat pe mbuluh darah Sistemi Intoleransi aktivit
rubahan posisi pasien merasa s k as
akit pada daerah kepala
- Pasien mengatakan jantungnya Vasokonstriksi
berdebar saat beraktivitas
Afterload
Do:
- Keadaan umum lemah Fatigue
- Pasien tampak dibantu dalam
 beraktivitas Intoleransi aktivitas
- Denyut nadi 86 x/m

No. Data Fokus Etiologi Problem

Dx
3. Ds: Tekanan darah Gangguan Pola
- Klien mengatakan memiliki pe meningkat Tidur
nyakit hipertensi
- Saat ini klien masih mengkons Kerusakan vaskuler
umsi obat antihipertensi walau pembuluh darah
tidak rutin.
- Klien mengatakan sering terb Penyumbatan
angun pada malam hari jika in pembuluh darah
gin BAK sampai 3 kali.
- Klien mengatakan tidak perna Vasokontriksi
h tidur siang, karena tidak bisa
tidur pada saat siang hari. Gangguan sirkulasi
- Klien mengatakan mengalami otak
susah tidur, gelisah,
Do : Resistensi pembuluh
- Klien tampak tidak tidur di wa darah otak meningkat
ktu siang hari.
- TD 150/80 mmHg Gangguan pola tidur
- Terlihat pasien lemas
- Terdapat kantung mata dengan
jelas
- Terlihat pasien sering
menguap
No Data Fokus Etiologi Problem
Dx
4. Ds: Penurunan aliran Resiko Jatuh
- Klien mengatakan kakinya ter darah otak
kadang gemetar saat berjalan.
Penurunan suplai
Do: oksigen dan nutrisi
- Klien tampak gemetar saat me otak
megang gelas berisi susu yang
mau dipindahkan ke kamar. Perfusi jaringan otak
- Pada saat diminta berdiri dan menurun
mengangkat satu kaki klien ha
nya melakukan sebentar dan k Pening dan bingung
embali duduk.
Resiko jatuh

D. Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3 Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidur
4 Resiko Jatuh
 E. Intervensi

Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
No
Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Nyeri Akut NOC : paint management NIC :

berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan selama 2x24 jam di harapkan Pemberian Analgesik :
agen cedera biologis nyeri teratasi dengan kriteria hasil: - Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan
Kontrol nyeri nyeri sebelum mengobati pasien
No Indikator Awal Target - Cek perintah pengobatan meliputi obabt, dosis, dan
1 Mengenali kapan nyeri 2 5 frekuensi obat analgesik yang diresepkan
terjadi - Cek adanya riwayat alergi obat
2 Menggunakan Tindakan 3 5 - Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya
pengurangan nyeri tanpa efek samping
analgetik
Manajemen nyeri :
Tingkat nyeri - Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
No Indikator Awal Target lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas atau
1 Nyeri yang dilaporkan 3 5 beratnya nyeri dan faktor pencetus

2 Panjang episode nyeri 3 5 - Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai

3 Tidak bisa berisitrahat 2 5 ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif
- Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
 - Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan
atau memperberat nyeri
- Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya, suhu
ruangan, pencahayaan, suara bising)

2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan selama 2x24 jam di harapkan Manajemen energi (hal : 177)
berhubungan dengan nyeri teratasi dengan kriteria hasil: ž Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan
kelemahan sesuai dengan konteks usia dan perkembangan
NOC (618) : Toleransi Terhadap Aktivitas (582) ž Monitor sistem kardiorespirasi pasien selama kegiatan
Skala Outcome ž Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik secara
No Kategori Saat dikaji Target
farmakologis maupun non farmakologis dengan tepat.
1 Tekanan darah 2 5
sistolik ketika ž Instrusikan pasien untuk mengenali tanda dan gejala
beraktivitas kelelahan yang memerlukan pengurangan aktivitas
2 Tekanan darah Terapi aktivitas
diastolik ketika 3 5
beraktivitas - Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi
melalui aktivitas spesifik
- Bantu klien untuk tetap focus pada kekuatan
- Bantu klien untuk meningkatkan motivasi diri dan
penguatan
- Bantu klien memperoleh transportasi untuk dapat
mengikuti aktivitas, jika memang diperluka
3 Gangguan pola tidur NOC : Gangguan Pola tidur, Tidur (566) NIC :
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan selama 2x24 jam di harapkan Peningkatan Tidur (348)
- Tentukan pola tidur / aktivitas Klien.
kurangnya kontrol pola tidur teratasi dengan kriteria hasil:
- Tentukan efek dari obat yang dikonsumsi Klien terhadap
tidur NOC : Tidur (566). pola tidur.
Skala Outcome : - Monitor tidur Klien dan jumlah jam tidur.
No Outcome Skala Skala - Monitor pola tidur Klien dan catat kondisi fisik, misalnya
saat ini target adanya sumbatan jalan napas, apnea saat tidur, nyeri.
1. Pola tidur 3 5 - Sesuaikan lingkugan untuk meningkatkan tidur.
2. Kualitas tidur 2 5 - Bantu untuk menghilangkan stres sebelum tidur.
3. Efesiensi tidur 2 5 - Terapkan langkah-langkah kenyamanan seperti pijat atau
4. Kesulitan memulai 3 5 pemberian posisi.
tidur - Anjurkan tidur disiang hari jika perlu.

NOC : Tingkat depresi (570)

NO Outcome Skala Skala NIC : Terapi Relaksasi (446)
saat ini target - Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi
1 Penurunan tingkat 3 5 dengan lampu yang redup dan suhu lingkungan yang
kegiatan nyaman, jika memungkinkan
- Dorong klien mengambil posisi yang nyaman dengan
pakaian longgar dan mata tertutup
- Tunjukan dan oraktikan teknik relaksasi pada klien
4 Resiko Jatuh NOC : Resiko terjadinya jatuh, Keseimbangan (190) NIC :
Setelah dilakukan asuhan selama 2x24 jam di harapkan Observasi:
resiko jatuh teratasi dengan kriteria hasil: - Tentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam
No Indikator Awal Target kegiatan-kegiatan yang membutuhkan keseimbangan
1 Mempertahankan 3 5 - Evaluasi fungsi sensorik
keseimbangan ketika - Monitor respon pasien pada latihan keseimbangan
berdiri - Sediakan alat-alat bantu untuk mendukung pasien dalam
2 Mempertahankan 3 5 melakukan latihan
keseimbangan ketika - Sediakan lingkungan yang aman untuk latihan
berjalan - Instruksikan pasien mengenai pentingnya terapi latihan
3 Kualitas tidur 3 5 dalam menjaga dan meningkatkan keseimbangan
4 Pusing 3 5
 F. Implementasi
Hari/ No.Diagnosa Implementasi Respon / Rasional TTD
Tgl/ Keperawatan
Jam
18 Nyeri Akut - Lakukan pengkajian nyeri secara - Pengkajian dilakukan untuk
Mei berhubungan komprehensif mengetahui penyebab nyeri, lokasi ,
2021 dengan agen - Observasi reaksi nonverbal dar derajat, frekuensi dan waktu
cedera ketidaknyamanan - Klien akan melaporkan adanya
Biologis ketiknyamanan nyeri
- Ajarkan teknik non faemakologis untuk - Sebagai terapi nonmedis yang efektif
mengurtangi nyeri untuk mengurangi nyeri
- Berikan pendidikan kesehatan tentang - Keluarga mengetahui tentang
hipertensi dan cara pengontrolan hipertensi dan pencegahanya
hipertensinya
- Diskusikan dengan tim dokter dalam - Dalam pemberian obat harus di
pemberian analgetik diskusikan dengan tim dokter
2 Intoleransi - posisikan pasien untuk memaksimalkan - Pasien dalam keadaan semifowler
aktivitas ventilasi - RR pasien 21x/menit
- monitor status pernapsan dan
berhubungan -
oksigenasi
dengan -
kelemahan

3 Gangguan - Tentukan pola tidur - Membantu menentukan pola tidur

pola tidur - Monitor/catat pola tidur pasien dan - Memonitor/catat pola tidur pasien dan
berhubungan jumlah jam tidur jumlah jam tidur
dengan - Monitor pola tidur pasien dan catat - Memonitor pola tidur pasien dan catat
kurangnya kondisi fisik kondisi fisik
kontrol tidur - Anjurkan pasien untuk memantau pola - Klien tampak kooperatif
tidur
- Bantu meningkatkan jumlah jam tidur - Klien tampak kooperatif
- Kolaborasi dengan ahli gizi, makanan - Klien tampak kooperatif
sebelum tidur dan intake minuman
yang dapat memfasilitasi/mengganggu
tidur
4 Resiko jatuh - Tentukan kemampuan pasien untuk - Klien masih bergetar ketika
berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan memagang gelas
yang membutuhkan keseimbangan - Klien masih tampak lemah
- Evaluasi fungsi sensorik - Monitor respon pasien pada latihan
 - Monitor respon pasien pada latihan keseimbangan\
keseimbangan - Terkadang klien memakai kursi roda
- Sediakan alat-alat bantu untuk untuk berjalan
mendukung pasien dalam melakukan
latihan
- Sediakan lingkungan yang aman untuk - Lingkungan aman dan nyaman
latihan
- Instruksikan pasien mengenai - Klien tampak kooperatif
pentingnya terapi latihan dalam
menjaga dan meningkatkan
keseimbangan

Hari/ No.Diagnosa Implementasi Respon / Rasional TTD

Tgl/ Keperawatan
Jam
19 Nyeri Akut - Lakukan pengkajian nyeri secara - Nyeri klien sudah berkurang
Mei berhubungan komprehensif - Klien melaporkan adanya
2021 dengan agen - Observasi reaksi nonverbal dar ketiknyamanan nyeri walau sudah
cedera ketidaknyamanan tidak sering
Biologis
- Ajarkan teknik non faemakologis untuk - Klien sudah bisa melakukan teknik
mengurtangi nyeri non farmakologis untuk
menghilangkan rasa nyeri

2 Intoleransi - memberikan aktifitas sesuai dengan - Pasien dapat melakukan aktifitas

aktivitas keadaan klien, seperti mengganti baju seperti mengganti baju
di tempat tidur
berhubungan - Pasien dapat melakukan miring kanan
- Membantu klien dalam melakukan
dengan aktifitas yang tidak memberatkan dan miring kiri
kelemahan seperti berpindah tempat

3 Gangguan - Menentukan efek dari obat yang - Obat batuk yang diminum Klien
pola tidur dikonsumsi Klien terhadap pola tidur menyebabkan kantuk
berhubungan - Monitor pola tidur Klien dan catat kondisi - Klien sempat tertidur ±2 jam lalu
dengan fisik, misalnya ada nyeri terbangun
kurangnya - Menentukan pola tidur Klien.
-
kontrol tidur - Klien akan tidur pukul 21.00

4 Resiko jatuh - Tentukan kemampuan pasien untuk - Klien sudah bisa memagang gelas
berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan
 yang membutuhkan keseimbangan
- Monitor respon pasien pada latihan - Klien sudah mulai latihan
keseimbangan keseimbangan
- Instruksikan pasien mengenai - Klien tampak kooperatif
pentingnya terapi latihan dalam
menjaga dan meningkatkan
keseimbangan
 Hari/Tgl/ Diagnosa Evaluasi TTD
Jam Keperawatan

18 Mei 2021 Nyeri Akut S :

berhubungan  Klien mengatakan sering pusing, masuk angin dan merasa
dengan agen sakit pada bagian tengkuknya.
cedera Biologis  Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan terkadang
mengganggu aktivitasnya.
 Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak
melakukan aktivitas (P)
 Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
 Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
 Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
 Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

O:

1. Wajah klien tampak meringis saat menahan nyeri.

2. Terlihat pasien mengeluh sambal memijat tengkuk

A : Masalah belum teratasi

No Indikator Awal Target Hasil

1 Mampu melaporkan 2 5 3
nyeri secara spesifik,
skala, durasi dan
frekuensi
2 Mengenali kapan nyeri 2 4 3
terjadi
3 Menggunakan Tindakan 3 5 4
pengurangan nyeri tanpa
analgetik
4 Mampu mengenali nyeri 2 5 3

P : Lanjutkan Intervensi
- Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya efek
samping
- Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif
- Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
 - Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan,
pencahayaan, suara bising)

Intoleransi S:
aktivitas - Klien mengatakan pada saat perubahan posisi pasien merasa sakit
berhubungan
pada daerah kepala
dengan
kelemahan - Pasien mengatakan jantungnya berdebar saat beraktivitas
O:
- Keadaan umum lemah
- Pasien tampak dibantu dalam
beraktivitas
- Denyut nadi 86 x/m

A : Masalah belum teratasi

No Kategori Saat dikaji Hasil Target

1 Tekanan darah 2 3 5
sistolik ketika
beraktivitas

2 Tekanan darah
diastolik ketika 3 3 5
beraktivitas

P : Lanjutkan intervensi
ž Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai
dengan konteks usia dan perkembangan
ž Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik secara
farmakologis maupun non farmakologis dengan tepat.
ž Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui
aktivitas spesifik
ž Bantu klien memperoleh transportasi untuk dapat mengikuti
aktivitas, jika memang diperlukan
 S:
Gangguan pola
- Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi
tidur
berhubungan - Saat ini klien masih mengkonsumsi obat antihipertensi secara
dengan
rutin.
kurangnya
kontrol tidur - Klien mengatakan sudah jarang terbangun pada malam hari
- Klien mengatakan sudah bias tidur siang
- Klien mengatakan mengalami tidak susah tidur,
O:
- Klien tampak tidur di waktu siang hari.
- TD 150/80 mmHg
- Terlihat pasien masih lemas

A : Masalah belum teratasi

No Indikator Awal Target Hasil

1 Jam tidur 4 5 5
2 Pola tidur 3 5 4
3 Kualitas tidur 3 5 5
4 Tidur yang terpotong 4 5 5

P : Lanjutlkan Intervensi
- Memonitor tidur Klien dan jumlah jam tidur.
- Menyesuaikan lingkungan untuk meningkatkan tidur.
- Menentukan pola tidur / aktivitas Klien
Resiko Jatuh S:
- Klien mengatakan kakinya masih gemetar saat berjalan.
O:
- Klien tampak gemetar saat memegang gelas berisi susu yang mau
dipindahkan ke kamar.
- Hasil postural hypotensi lebih dari 20 mmHg pada tekanan
diastolik.
- Pada saat diminta berdiri dan mengangkat satu kaki klien hanya
melakukan sebentar dan kembali duduk.
A : Masalah belum teratasi
No Indikator Awal Target Hasil
1 Mempertahankan 3 5 4
keseimbangan ketika
berdiri
2 Mempertahankan 3 5 4
keseimbangan ketika
berjalan
3 Kualitas tidur 4 5 5
4 Pusing 3 5 4

P: Intervensi dilanjutkan
- Evaluasi fungsi sensorik
- Monitor respon pasien pada latihan keseimbangan
- Sediakan alat-alat bantu untuk mendukung pasien dalam
melakukan latihan
- Sediakan lingkungan yang aman untuk latihan
 Hari/Tgl/ Diagnosa Evaluasi TTD
Jam Keperawatan

19 Mei 2021 Nyeri Akut S :

berhubungan  Klien mengatakan pusing sudah jarang, masuk angin dan
dengan agen merasa sakit pada bagian tengkuknya. Sudah berkurang
cedera Biologis  Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan terkadang hilang
timbul

O:
- Klien masih tampak meringis

A : Masalah belum teratasi

No Indikator Awal Target Hasil

1 Mampu melaporkan 2 5 4
nyeri secara spesifik,
skala, durasi dan
frekuensi
2 Mengenali kapan nyeri 2 4 4
terjadi
3 Menggunakan Tindakan 3 5 4
pengurangan nyeri tanpa
analgetik
4 Mampu mengenali nyeri 2 5 4

P : Lanjutkan Intervensi
- Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya efek
samping
- Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif
- Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
- Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan,
pencahayaan, suara bising)

Intoleransi S:
aktivitas - Klien mengatakan sudah tidak ada nyeri di derah kepala pada saat
berhubungan perubahan posisi
dengan
O:
kelemahan
- Keadaan umum lemah
- Denyut nadi 86 x/m
- , Klien sudah bisa berjalan ke kamar mandi atau keluar ruangan
rawat tanpa nyeri di kepala.

A : Masalah teratasi

No Kategori Saat dikaji Hasil Target

1 Tekanan darah 2 5 5
sistolik ketika
beraktivitas

2 Tekanan darah
diastolik ketika 3 5 5
beraktivitas

P : Lanjutkan dihentikan

Gangguan pola S:
tidur - Klien mengatakan sudah jarang terbangun pada malam hari
berhubungan
dengan - Klien mengatakan sudah bisa tidur siang
kurangnya O:
kontrol tidur
- Klien tampak tidur di waktu siang hari.
- TD 150/80 mmHg
- Terlihat pasien masih lemas
- Klien tampak bugar, sudah tidak lemas

A : Masalah sudah teratasi

 No Indikator Awal Target Hasil
1 Jam tidur 4 5 5
2 Pola tidur 3 5 5
3 Kualitas tidur 3 5 5
4 Tidur yang terpotong 4 5 5

P : Intervensi dihentikan
Resiko Jatuh S:
- Klien mengatakan kakinya sudah tidak gemetar saat berjalan.
O:
- Klien tampak gemetar saat memegang gelas berisi susu yang mau
dipindahkan ke kamar.
- Pada saat diminta berdiri dan mengangkat satu kaki klien hanya
dapt melakukannya

A : Masalah teratasi
No Indikator Awal Target Hasil
1 Mempertahankan 3 5 5
keseimbangan ketika
berdiri
2 Mempertahankan 3 5 5
keseimbangan ketika
berjalan
3 Kualitas tidur 4 5 5
4 Pusing 3 5 5

P: Intervensi dihentikan