SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
No.Telp./HP : …………………………………………………………………………………………………

selaku orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama : …………………………………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………………………………………………
No.Telp./HP : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya menyetujui anak saya untuk mengikuti proses perkuliahan tatap muka secara
offline pada semester genap T.A 2021/2022.
2. Saya mendukung sepenuhnya penerapan protokol kesehatan yang ditetapkan oleh
pihak kampus serta siap melakukan pengawasan kepada anak saya untuk selalu
melaksanakan protokol kesehatan.
3. Saya ikut serta bertanggung jawab bilamana terjadi penularan virus covid 19
terhadap anak saya dan tidak akan menuntut apapun kepada pihak kampus akibat
terselenggaranya proses perkuliahan tatap muka secara offline.
4. Saya tidak berkeberatan apabila di kemudian hari anak saya menerima sanksi jika
tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan oleh kampus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab dalam keadaan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Hormat saya,

MATERAI 10.000

________________________
 SURAT KESEDIAAN MAHASISWA
MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………………………………………………
Alamat di Samarinda: …………………………………………………………………………………………………
Alamat asal : …………………………………………………………………………………………………
No.Telp./HP : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mematuhi dan melaksanakan Protokol Kesehatan selama berada di
lingkungan kampus FKIP UNMUL;
2. Bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku di FKIP UNMUL apabila
saya melanggar Protokol Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab dalam keadaan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Samarinda, ……………………….……..2021
Yang membuat pernyataan

MATERAI 10.000

________________________