KOP DESA

SURAT KUASA PEMOTONGAN DAN PEMBAYARAN JAMINAN KESEHATAN

BAGI KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………..
Jabatan : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
yang selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa

dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Kepala Badan Keuangan Kabupaten Ngawi

selaku Bendahara Umum Daerah Kabupaten Ngawi
Alamat : Jl. Teuku Umar No.12 Ngawi

untuk melakukan pemotongan dan pembayaran jaminan kesehatan bagi

kepala Desa dan Perangkat Desa yang bersumber dari ADD sebesar
1% (satu persen) dari penghasilan tetap Kepala Desa dan Perangkat Desa
selama 12 (dua belas) bulan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

surat kuasa ini berlaku untuk Tahun Anggaran 2022.

(nama Desa), 26 Januari 2022

Kepala Desa ……………………

stempel materai
basah Rp.10.000

……………………………………