YAYASAN ABRAHAM

AKADEMI FARMASI SANTO FRANSISKUS XAVERIUS

“TERAKREDITASI LAM-PTKes”
Jalan Hogor Hini – Maumere – NTT, Telp : 081 239 726 686, email : akfarst.fransiskusxaverius@yahoo.com

SURAT IJIN PENELITIAN

Nomor. AKFAR-FX......./Lab/SIP /....../2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………………………………
NIM :……………………………………………………………………
NO.Telp / Hp :……………………………………………………………………
Program Studi :……………………………………………………………………
Judul Penelitian :……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Bermaksud untuk meminjam dan menggunakan ruang Laboratorium di
Akademi Farmasi Santo Fransiskus Xaverius pada:
Hari / Tanggal :……………/……./……/20…...sd……../……../20.…
(Berlaku 1 Bulan)
Ruang Laboratorium : ……………………………………………………….
Dengan perincian Alat dan Bahan sebagaimana terlampir.
Demikian surat ijin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Maumere,.........................,2020

Dosen Pembimbing 1 Laboran

........................................... ...........................................

Menyetujui,
Pembantu Direktur 1 Bidang Akademik

Ernesta Trisnawati Rui,S.Farm

Catatan: foto copy rangkap 3
1 untuk mahasiswa Ybs
1 untuk admin lab sebagai arsip
1 untuk Sekretariat AKFAR
 YAYASAN ABRAHAM

AKADEMI FARMASI SANTO FRANSISKUS XAVERIUS

“TERAKREDITASI LAM-PTKes”
Jalan Hogor Hini – Maumere – NTT, Telp : 081 239 726 686, email : akfarst.fransiskusxaverius@yahoo.com

Lampiran 1. Rincian Penggunaan/Peminjaman Alat-alat Gelas Kimia

Kondisi
No Tgl/bl/th Nama Alat Merk Jum sebelum sesuda Ket
h
Peralatan gelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Peralatan non gelas Biaya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Telah Dicek Maumere,........................,2020

Laboran Pemohon

Fransiska Dua Lair, S.Farm ...........................................

NIM.............................
 YAYASAN ABRAHAM

AKADEMI FARMASI SANTO FRANSISKUS XAVERIUS

“TERAKREDITASI LAM-PTKes”
Jalan Hogor Hini – Maumere – NTT, Telp : 081 239 726 686, email : akfarst.fransiskusxaverius@yahoo.com

Lampiran 2. Rincian Penggunaan Bahan Kimia

No Tgl/bl/th Nama Bahan Jumlah Harga Keterangan

(mL/g/mg)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Telah Dicek Maumere,........................,2020

Laboran Pemohon

Fransiska Dua Lair, S.Farm ...........................................

NIM.............................
 YAYASAN ABRAHAM

AKADEMI FARMASI SANTO FRANSISKUS XAVERIUS

“TERAKREDITASI LAM-PTKes”
Jalan Hogor Hini – Maumere – NTT, Telp : 081 239 726 686, email : akfarst.fransiskusxaverius@yahoo.com