KOP OPD / UPTD / SMP

SURAT KETERANGAN TIDAK MASUK KERJA

SELAIN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………… (isi dengan nama atasan langsung)
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan : ( untuk pelaksana diisi dengan nama jabatan sesuai yang
tercantum dalam kelas jabatan )

tidak masuk kerja selama………….hari, mulai tanggal………bulan……. tahun……….s/d

tanggal…………. bulan………tahun………dengan alasan……………….(harus diisi)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tulungagung, tgl – bln - thn

(Atasan Langsung)

< Ttd >

NIP