FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MASA POSTNATAL

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Klien :
1. Nama : Ny. D
2. Umur : 16 tahun
3. Status Marital: Menikah
5. Pendidikan : SD sederajat
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Agama : Islam
8. Suku bangsa : Banjar
9. Alamat : Jl. Sara Permai, Kel. Belitung Selatan, Kec. Banjarmasin Barat
10. Tanggal masuk RS : 11 Januari 2022
11. Tanggal pengkajian : 12 Januari 2022
12. No CM : 146xxx
13. Diagnosa Medis : Post SC atas indikasi KTD
Penanggung Jawab :
1. Nama : Tn. M
2. Umur : 22 tahun
3. Pekerjaan : Swasta
4. Agama : Islam
5. Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan mulai mengalami kontraksi pada tanggal 11 Januari 2022
pukul 13.00 wita dan pukul 22.00 wita keluarga membawa pasien ke RSUD
Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin. Pasien mengalami ketuban pecah dini
sehingga diambil tindakan operasi pada pukul 01.00 wita. Pada saat pengka-
jian tanggal 12 Januari 2022 pukul 15.00 wita pasien mengatakan nyeri pada
luka bekas operasi.
P : Sayatan luka operasi sectio caesarea.
Q : Seperti disayat-sayat.
R : Luka bekas operasi.
S : 5-6 (Nyeri sedang)
T : Nyeri dirasakan terus-menerus
3. Riwayat Kesehtan Dahulu
 Pasien belum pernah menjalani tindakan operasi sebelumnya. Pasien juga
belum pernah dirawat di rumah sakit. Pasien hanya pernah mengalami sakit
seperti demam, batuk, dan pilek. Jika sakit pasien hanya berobat dengan mem-
beli obat yang dijual di warung atau toko obat.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yg pernah menjalani operasi SC. Pasien juga
mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti TBC, dan tidak ada penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes
melitus.
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
1) Riwayat kehamilan yang lalu :
Pasien mengalami pusing mual dan muntah pada trimester per-
tama, imunisasi TT tidak lengkap, penambahan BB pada saat
hamil 18 kg, pemeriksaan kehamilan teratur dan rutin di
puskesmas.
2) Riwayat persalinan
Masalah
Tanggal Umur Jenis Jenis
No Penolong Keadaan
partus Hamil partus kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi
anak
- - - - - - - - - - -

3) Riwayat persalinan sekarang

12 Januari 2022, Selasa, jam persalinan 01.00 wita, tipe persalinan sectio caesarea, 12 jam,
ketuban pecah dini, APGAR Score 8.
b) Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi / Haid
Menache usia 12 tahun, siklus haid 23 hari, lama haid 7 hari,
dismenorhea kadang muncul, dan pasien tidak dapat mengingat
kapan HPHTnya.
2) Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pada usia 15 tahun dan ini merupakana
pernikahan pertama pasien.
3) Riwayat Keluarga Berencana
Sebelum hamil pasien sempat menggukanan kb suntik selama 3
bulan, saat ini pasien belum menentukan kb apa yang akan
digunakan setelah melahirkan, jumlah anak yang direncanakan 2
anak.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
Keadaan umum baik, tingkat kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital:
- TD : 126/79 mmHg
- Nadi : 64 kali/menit
- RR : 19 kali/menit
- T : 36,2 0C
2. Kepala :
Pertumbuhan rambut merata, pasien mengatakan rambutnya terkadang ron-
tok, kulit kepala cukup bersih, dan warna rambut kecoklatan.
3. Mata :
Bentuk mata simetris, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, kon-
jungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, dan pupil mengecil ketika diberi
rangsangan cahaya.
4. Telinga :
Bentuk telinga simetris, tampak bersih dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
5. Hidung :
Fungsi penciuman baik terbukti pasien dapat membedakan bau minyak kayu
putih dengan teh, kebersihan hidung baik tidak tampak secret, tidak terdapat
alat bantu pernapasan, tidak terdapat nyeri tekan.
6. Mulut :
Mukosa bibir lembab, kebersihan mulut baik, tidak terdapat gangguan
menelan dan pengecapan.
7. Leher :
Pergerakan leher tidak ada hambatan, tidak tampak pembesaran kelenjar dan
peningkatan vena jugularis.
8. Dada :
Bentuk dada simetris, irama napas reguler, frekuensi napas 19 kali/menit,
tidak terdengar suara napas tambahan. Bunyi jantung S1 dan S2, irama jan-
tung reguler. Bentuk payudara simetris, puting susu menonjol, aerola hiper-
pigmentasi, pengeluaran ASI lancar, dan tidak terdapat lesi.
9. Abdomen :
Tampak luka bekas operasi sectio caesarea, terdapat striae gravidarum, tidak
terdapat nyeri tekan, TFU 2 jari diatas pusat.
10. Genetalia :
Tampak lokhea rubra -+ 50 cc berwarna merah segar, tidak terdapat lesi, dan
terpasang kateter.
11. Kulit :
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali dalam 2 detik, tekstur kulit
lembab, tidak terdapat lesi atau edema.
 12. Kuku :
Kuku tampak bersih, tidak terdapat sianosis, CRT < 2 detik.
13. Ektremitas :
Ektremitas atas dan bawah simetris, tidak tampak edema, tidak terdapat nyeri,
pergerakan bebas, terpasang infus RL 20 tpm pada ektrimitas atas dekstra.
14. Pola Aktivitas Sehari-hari
Aktifitas Sebelum Hamil Ketika Hamil
1. Makan Pasien makan 3 kali Pada trimester awal
- Frekuensi sehari dengan nasi pasien hanya dapat
- Jumlah beserta lauk. makan sedikit
- Jenis
Pasien minum 5-6 karena mual, namun
2. Minum
- Kwantitas gelas per hari. pada saat trimester
- Jenis Pasien BAK 4-5 kali dua dan tiga pasien
3. BAK sehari. lebih sering makan.
- Frekuensi Pasien BAB 1 kali Pasien minum 5-6
- warna sehari dengan feses gelas per hari.
4. BAB berwarna kuning Pasien lebih sering
- Frekuensi
kecoklatan. BAK dalam satu
- warna
5. Mandi Pasien mandi 2 kali hari bisa 8-9 kali.
- Frekuensi sehari dan Pasien BAB 1 kali
- Gosok gigi menggosok gigi sehari dengan warna
6. Tidur setiap kali mandi. kuning kecoklatan.
- Kualitas Pasien tidur 6-7 jam Pasien mandi 2 kali
- gangguan per hari. sehari dan
menggosok gigi
setiap kali mandi.
Pasien tidur 6-7 jam
per hari.

15. Aspek psikososial dan spiritual

a. Persepsi pasien tentang masalah yang dihadapi
Pasien mengatakan masih kurang paham tentang cara merawat bayi karena ini
merupakan pengalaman pertama pasien mempunyai seorang anak.
b. Konsep diri
Pasien mengatakan gambaran dirinya adalah sebagai seorang perempuan
yang berperan menjadi ibu rumah tangga. identitas diri, peran diri, ideal diri,
gambaran diri, harga diri
c. Hubungan komunikasi
 Pasien mudah diajak berkomunikasi, pasien juga mengatakan hubungan den-
gan keluarga, teman maupun tetangga baik.
d. Kebiasaan seksual
Pasien mengatakan selama hamil tidak melakukan hubungan seksual.
e. Kaji tentang spiritual
Pasien menganut agama Islam. Pasien mengatakan selalu melaksanakan ke-
wajiban sholat 5 waktu kecuali pada saat haid dan masa nifas.
f. Perubahan psikologis
Pasien mengatakan setelah melahirkan lebih sering merasa cemas jika
bayinya sedang menangis.
g. Tingkat pengetahuan klien tentang perawatan nifas
Pasien mengatakan sudah memahami cara melakukan vulva hygiene.
16. Data penunjang : Laboratorium

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1. DS: Pasien Agen injury fisik Nyeri akut
mengatakan nyeri
pada luka bekas
operasi dengan skala
nyeri sedang.
P : Sayatan luka
operasi sectio
caesarea.
Q : Seperti disayat-
sayat.
R : Luka bekas
operasi.
S : 5-6 (Nyeri sedang)
T : Nyeri dirasakan
terus-menerus
DO:
- Pasien tampak
lemah.
 - TTV
TD : 126/79 mmHg
N : 64 kali/menit
RR : 19 kali/menit
T : 36,2
2. DS: Kurang Informasi Defisien
Pasien mengatakan pengetahuan
belum mengetahui
cara merawat bayi.
DO:
- Pasien tampak
kebingungan saat
ingin membedong
bayinya.
- Pasien tampak
kebingungan saat
bayinya menangis.
- Pasien tampak selalu
dibantu orang tuanya
dalam merawat bayi.

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.
2. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurang pengetahuan.

IV. NURSING CARE PLANNING (NCP)

NIC
No Diagnosa NOC
(Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri
keperawatan selama 3 x 24
berhubungan secara komprehensif.
jam diharapkan nyeri akut
dengan agen dapat teratasi. 2. Berikan informasi
 injury fisik. Kriteria Hasil : mengenai nyeri.
Indikator IR ER
3. Ajarkan teknik relaksasi
-
Melaporkan napas dalam.
adanya nyeri 4. Kolaborasi pemberian
- Frekuensi
nyeri. analgetik.
- Ekspresi
wajah nyeri.
- Perilaku
distraksi.

Ket :
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
2. Defisien Setelah dilakukan tindakan 1. Bangun komunikasi
keperawatan selama 3 x 24
pengetahuan sedini mungkin dengan
jam diharapkan pengetahuan
berhubungan pasien dapat bertambah. pasien.
Kriteria Hasil :
dengan kurang 2. Deskripsikan
pengetahuan. perkembangan normal pada
bayi.
3. Berikan promosi
kesehatan tentang KIA.
4. Evaluasi kemampuan
pasien setelah diberikan
promosi kesehatan.

V. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
S:
O:
A:
Indikator IR ER
P :