KEMENTRIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jl. Prabu Rangkasari Dasan Cermen Sandubaya – Mataram
Telp. (0370) 631160 – 621383 Fax (0370) 621383
Website : www.poltekkes-mataram.ac.id, Email:
poltekkes_mataram@yahoo.co.id

Lamp : - Desa Jia, 17 Maret 2021

Hal : Permohonan Izin Pelaksanaan Kegiatan

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SDN Inpres Jia
di.
Tempat

Assalamualaikum wr.wb.
Sehubungan dengan akan diadakannya penyuluhan Cara Cuci Tangan dan Gosok Gigi
sebagai salah satu Program Kerja Mahasiswa/i PKL (Praktek Kerja Lapangan) Profesi
Kesehatan Poltekkes Kemenkes Mataram Prodi D3 Keperawatan Bima yang insya Allah
akan dilaksanakan pada :

Hari/ tgl : Kamis, 18 Maret 2021

Waktu : 09.00 Wita - Selsai
Tempat : SDN Inpres Jia

Maka kami memohon agar kiranya Bapak/Ibu memberikan izin untuk menggunakan
sekolah yang Bapak/Ibu pimpin demi terlaksananya kegiatan tersebut, serta mengizinkan
Siswa/siswi Bapak/Ibu untuk mengikuti kegiatan kami.
Demikian surat Permohonan ini kami buat, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan
terimakasih.
Wassalamualaikum wr.wb

Hormat Kami,
Ketua, Sekretaris,

Nurahmadin Nur Rahmi

NIM. P00620218031 NIM. P00620218030

Mengetahui :

Kepala Desa Jia

Takwil H. Ahmad
NIAP. 20160801 1977 06.03.1
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jl. Prabu Rangkasari Dasan Cermen Sandubaya – Mataram
Telp. (0370) 631160 – 621383 Fax (0370) 621383
Website : www.poltekkes-mataram.ac.id, Email:
poltekkes_mataram@yahoo.co.id