PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BATU JANGKIH
Jalan Raya BatuJangkih, Praya Barat Daya pkmbatujangkih@gmail.com

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT) PUSKESMAS BATU JANGKIH

Nomor :
Unit/Ruangan :
Observer :
Nama Ruangan :
Petugas :
Tanggal :

INDIKASI TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

SESI YANG HARUS DILAKUKAN H HW TIDAK DILAKUKAN
DALAM 20 MENIT R
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/specimen
Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Setelah kontak lingkungan
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BATU JANGKIH
Jalan Raya BatuJangkih, Praya Barat Daya pkmbatujangkih@gmail.com

FORM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

No Unit/Ruangan Tanggal Nama observer Nama Petugas Penggunaan APD Lengkap Sesuai
Indikasi
Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BATU JANGKIH
Jalan Raya BatuJangkih, Praya Barat Daya pkmbatujangkih@gmail.com

FORM KEBERHASILAN PENGOBATAN PASIEN TB SEMUA KASUS SENSITIF OBAT (SO)

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BATU JANGKIH
Jalan Raya BatuJangkih, Praya Barat Daya pkmbatujangkih@gmail.com

No RM : Tanggal selesai Pengobatan :

Nama :
NIK :
Tgl Lahir :
JK :
Pemeriksaan Dahak PMO PEMBERIAN PEMANTAUAN PENCATATAN HASIL AKHIR KET
Yang Tepat Dan Benar OBAT SESUAI PENGOBATAN & REKAM PENGOBATAN
REGIMEN & EFEK SAMPING
MEDIS
DOSIS YANG
TEPAT (TB01)