PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN PARUNGPONTENG
DESA CIBUNGUR
Jl. Pamijahan No. Cibungur Kode Pos 46185
email : desacibungur@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / ...... / Ds / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cibungur Kecamatan Parungponteng
Kabupaten Tasikmalaya,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

JENIS
NAMA ALAMAT DESA
KELAMIN
ASIAH RT 003 Caringin CIBUNGUR P
ENAS RT 003 Caringin CIBUNGUR P
ELEN RT 003 Caringin CIBUNGUR P
NENG TIA RT 003 Caringin CIBUNGUR P
IPAH RT 003 Caringin CIBUNGUR P
ROHMAYA RT 003 Caringin CIBUNGUR P
LILIS RT 003 Caringin CIBUNGUR P
SOLIHAH RT 003 Caringin CIBUNGUR P
IBAD RT 003 Caringin CIBUNGUR P
IMAS RT 003 Caringin CIBUNGUR P
ENI RT 003 Caringin CIBUNGUR P
RUKIYAH RT 004 Caringin CIBUNGUR P
DEDE RT 004 Caringin CIBUNGUR P
SURYANA RT 004 Caringin CIBUNGUR L
WINDA RT 004 Caringin CIBUNGUR P
TIAH RT 004 Caringin CIBUNGUR P
GUNAWAN RT 004 Caringin CIBUNGUR L
WASILAH RT 004 Caringin CIBUNGUR P
ANING RT 004 Caringin CIBUNGUR P
ATIKAH NANING RT 004 Caringin CIBUNGUR P
MAMAH RT 004 Caringin CIBUNGUR P
NENENG RT 004 Caringin CIBUNGUR P
ENDANG RT 004 Caringin CIBUNGUR L
JOJOH RT 004 Caringin CIBUNGUR P
TARWIYAH RT 004 Caringin CIBUNGUR P
SAID RT 004 Caringin CIBUNGUR L
EMPU RT 004 Caringin CIBUNGUR P
CECEP RT 004 Caringin CIBUNGUR L
CUCU RT 004 Caringin CIBUNGUR P
MUNAWAROH RT 004 Caringin CIBUNGUR P
MAE RT 004 Caringin CIBUNGUR P
NANI RT 004 Caringin CIBUNGUR P
MUPLIHAH RT 004 Caringin CIBUNGUR P
ILAH RT 004 Caringin CIBUNGUR P
TATANG RT 002 Benteli CIBUNGUR L
HELMA RT 002 Benteli CIBUNGUR P
ASEP YOGI RT 002 Benteli CIBUNGUR L
HILMI RT 002 Benteli CIBUNGUR L

NANANG RT 002 Benteli CIBUNGUR L

 M. RISWANDI RT 002 Benteli CIBUNGUR L
HADA RT 002 Benteli CIBUNGUR L
IDA RT 002 Benteli CIBUNGUR P
EMAN RT 002 Benteli CIBUNGUR L
SANTI RT 002 Benteli CIBUNGUR P
USEP RT 001 Rancabakir CIBUNGUR L
RUHIMAT RT 001 Rancabakir CIBUNGUR L
EJEN RT 001 Rancabakir CIBUNGUR L
H. WAHYUDIN RT 001 Rancabakir CIBUNGUR L
ENA RAHMAWATI RT 001 Rancabakir CIBUNGUR P
SURAHMAT RT 004 Pabasi CIBUNGUR L
OJAK RT 004 Pabasi CIBUNGUR L
MUGNI RT 004 Pabasi CIBUNGUR L
KAYA RT 003 Rancanamplong CIBUNGUR L
SOBANAH RT 004 Pabasi CIBUNGUR P

Nama-nama tersebut diatas adalah benar warga kami sebagaimana alamat tersebut, dan kami
sampaikan bahwa nama-nama warga tersebut teridentifikasi terpapar Covid-19 tetapi menolak untuk
dites Swab atau Rapid tes.

Pemerintah Desa Cibungur telah melakukan tindakan guna untuk tidak menyebarnya Covid-
19 diwilayah Desa Cibungur yaitu dengan memberlakukan Isolasi Mandiri bagi Warga yang
namanya tersebut diatas dan warga yang teridentifikasi terpapar Covid-19 lainnya.

Demikian Surat Keterangan Pengantar ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya..

Cibungur, 10 Agustus 2021

UPTD Puskesmas Kepala Desa Cibungur
Kecamatan Parungponteng

SAEPUL NUR CAHYADI, SKM.M.Si CECEP

NIP. 19740618 199403 1 003

Mengetahui,
Camat Parungponteng

Drs. A. FAUZI, M.S

NIP. 19630805 198412 1 005