BORANG PENGISIAN DATA PERPUSTAKAAN PERGURUAN TINGGI

A. Formulir Pendaftaran Perpustakaan Perguruan Tinggi

Jenis Perpustakaan Perpustakaan Perguruan Tinggi

o Akademi
o Sekolah Tinggi
Sub Jenis o Politeknik
Perpustakaan o Institut
o Universitas
o Akademi Komunitas
Nama Lembaga
Nama Perpustakaan
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa

Alamat

Kode Pos Nomor Telepon

Email Perpustakaan
Titik Koordinat Titik Koordinat
(Longitude) (Latitude)
Ketinggian Di Atas
Permukaan Laut

B. Formulir Pengajuan NPP Perpustakaan Perguruan Tinggi

Nama Rektor/ Kepala

Perguruan Tinggi
Nama Kepala Perpustakaan

Status Kelembagaan o Negeri o Swasta

Akreditasi Perpustakaan o Sudah Akreditasi o Belum Akreditasi

SK Pendirian Perpustakaan

SK Lembaga

Tahun Berdiri Perpustakaan

Website Lembaga/
Perpustakaan

Visi Perpustakaan

Misi Perpustakaan

Jumlah Mahasiswa

Jumlah Anggota Perpustakaan

Luas Gedung Perpustakaan M2

Jumlah Judul Koleksi
Perpustakaan
Jumlah Eksemplar Koleksi
Perpustakaan
o Sirkulasi o Pendidikan
o Referensi Pengguna
o Perpustakaan o Penulusuran
Jenis Layanan Perpustakaan
Keliling Literatur
o Pinjam Antar o Pelayanan Internet
Perpustakaan o Lainnya............
o Terbuka
Sisitem Layanan Perpustakaan o Tertutup
o Campuran
Hari Buka Layanan ... s/d ....
Jam Buka Tutup Layanan ... s/d ... WIB/WITA/WIT
o Pengembangan Koleksi
o Pengolahan Bahan Perpustakaan
Program Kegiatan o Pelayanan Perpustakaan
Perpustakaan o Pelestarian Koleksi, Promosi Perpustakaan
o Kerjasama Perpustakaan
o Lainnya ...
o APBN
o APBD
Sumber Anggaran o Yayasan
Perpustakaan Perguruan Tinggi o Bantuan Luar Negeri
o Hasil Jasa Usaha Jasa Perpustakaan
o Donasi Tidak Mengikat
 o Dana Tanggung Jawab Sosial Korporasi
o Lainnya ...
Tersedia anggaran perpustakaan setiap tahun minimal 5% dari total anggaran perguruan
tinggi diluar pengembangan fisik dan gaji
o Ya o Tidak
o Kursi dan meja baca pengunjung
o Kursi dan meja kerja pustakawan
o Meja sirkulasi
o Meja multimedia
o Rak buku
o Rak majalah
o Rak surat kabar
o Lemari katalog
o Loker
Sarana Perpustakaan yang Ada o Komputer
o Buku inventaris koleksi perpustakaan
o Bagan klasifikasi
o Daftar tajuk subyek
o Peraturan pengatalogan
o Papan pengumuman
o CCTV
o Jaringan internet /Wifi
o Lainnya ....

Perpustakaan Telah Melakukan Otomasi

o Ya o Tidak
Perpustakaan
o Inlislite
Aplikasi Otomasi Perpustakaan yang
o Slims
Digunakan
o Winisis
*diisi jika sudah terotomasi
o Lainnya ...
Pernah Menerima Bantuan Stimulan
o Ya o Tidak
Perpustakaan
o Bantuan pengembangan koleksi
o Bantuan pengembangan sarana

Jenis Bantuan Stimulan Perpustakaan perpustakaan

*diisi jika pernah menerima bantuan perpustakaan o Bantuan pengembangan tenaga
perpustakaan
o Lainnya ....
 o Perpustakaan Nasional

Sumber Bantuan Stimulan Perpustakaan o Perpustakaan Daerah Provinsi

*diisi jika pernah menerima bantuan perpustakaan o Perpustakaan Daerah Kabupaten/ Kota
o Lainnya...
Perpustakaan memiliki fasilitas internet
o Ya o Tidak
gratis yang dapat diakses oleh pemustaka
o D2 ..... orang
o D3 ..... orang
o D4 ..... orang
Jumlah Tenaga Pustakawan
o S1 ..... orang
o S2 ..... orang
o S3 ..... orang
o D2 ..... orang
o D3 ..... orang
o D4 ..... orang
Jumlah Tenaga Teknis Perpustakaan
o S1 ..... orang
o S2 ..... orang
o S3 ..... orang

Demikian data di atas adalah data sebenarnya yang dapat dipertanggungjawabkan.

……… , ………………………………….2022
Pengelola Perpustakaan