LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. AT DENGAN GANGGUAN SISTEM

ENDOKRIN ( DIABETES MELITUS )

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah II

Disusun oleh :

Dhiya Syifa Az-zahra

P17320118097

Tingkat 2-C

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG

POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
2020
PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data

a Identitas Klien
Nama : Ny.AT
TTL/Umur : Bandung, 1 februari 1964/ 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Golongan Darah :B
Diagnosis medis : Diabetes Melitus
Tanggal masuk RS : 8 april 2020
Tanggal Pengkajian : 15 april 2020
Alamat : Jl. Sederhana No.9 Sukajadi, Kota Bandung
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. D
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Sederhana No.9 Sukajadi, Kota Bandung
Hub. DenganKlien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh terdapat luka-luka yang tidak bisa sampug
2) Alasan Masuk Rs
Klien masuk Rs seminggu yang lalu karna dehidarsi berat dan kadar
glukosa darah tinggi.
 3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan menderita penyakit diabetes mellitus semenjak 2 tahun yang
lalu
4.1.4 Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien ada yang memiliki penyalit serupa yaitu ibu pasien
Genogram :

Klien

Keterangan :

= Laki-laki = Anak kandung =

Perempuan

= Menikah = Diabetes

= Meninggal

= Tinggal dalam satu rumah

4.1.5 Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan umum : Pasien tampak lebih segar dari pada hari sebelumnya
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda – tanda vital : Tekanan Darah 130/85 mmHg
Suhu 38 °C
Respirasi 24x/menit
Nadi 86x/menit
BB awal 57 kg
BB setelah sakit 54 kg
d. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris,rambut berwarna hitam,kulit
kepalabersih, tidak ada ketombe, warna kulit merata,
tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada bagian kepala

e. Mata
Inspeksi : kedua mata simetris, lengkap, konjungtiva merah muda,
sklera putih, pupil isokor,warma sama dengan
sekitar,tidak ada edema
Palpasi :tidak ada nyeri tekan pada mata, tidak ada lesi, refleks
mata baik, tidak ada nyeri pada daerah orbital
Fungsi penglihatan : Pasien dapat melihan nametag perawat dalam jarak 30cm

g. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris, warna kulit sama dengan kulit
sekitar, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tekstur halus dan elastic
Chovotek sign : - ( tidak ada spasme otot )
h. Mulut
 Inspeksi : Mulut simetris, mukosa bibir kering, lidah kotor, gigi
dan gusi bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

i. Leher
Inspeksi : Leher simetris, warna kulit sama dengan kulit sekitar, tidak ada
lesi, tidak a,da benjolan,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri lepas,trakea tepat di
tengah,tidak ada ismust saat menelan,kelenjar tiroid tidak
membersar
j. Toraks
Inspeksi : Bentuk simetris, ukuran simetris, warna sama dengan kulit
sekitar, tidak ada lesi, mamae simetris, niple simetris, tidak
ada deformitas, tidak ada retraksi intercosta
Palpas : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri lepas, tidak ada
benjolan pada mamae
Perkusi : bunyi resonan
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler
k. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, ukuran simetris, tidak ada lesi, warna kulit
sama dengan kulit sekitar, tidak tampak masa
Auskultasi : Bising usus 5x/menit, tidak terdengar bruit
Perkusi : Bunyi timpani pada lambung, kandung kemih timpani
Palpasi : ada nyeri tekan, terdapat distensi abdomen , hepar tidak ada
pembesaran, ginjal tidak ada pembesaran,
J. Ekstremitas Atas dan Bawah
Atas :
Inspeksi : Bentuk simetris, ukuran simetris, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan, tidak ada bekas luka,terpasang infus pada lengan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri lepas, tidak ada
pembengkakan, tekstur halus,turgor kulit kembali lambat
 Uji refleks : refleks tangan baik
Traousseau sign :
Bawah :
Inspeksi : Bentuk simetris, ukuran simetris, terdapat luka luka kecil pada kaki
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tekstur kasar, tidak ada nyeri lepas,
Kekuatan otot : 4 5
4 4

4. Pola Aktivitas

No Aktivitas Sebelumsakit Saatsakit

1. Nutrisi

1) Makan
a) Frekuensi
3x/hari 3x//hari
b) Jenis
c) Porsi Diit DM Bubr,sayur
d) Keluhan 1 porsi habis I porsi
2) Minum
Tidak ada Tidak asa keluhan
a) Frekuensi
b) Jenis Air putih Air putih
c) Keluhan
8 gelas/hari 8 gelas/hari

Air putih Air putihdansusu

Merasa haus Rasa haus berkurang

2. Tidur dan istirahat

1) Siang
a) Kualitas
Tidur nyeyak Kurang nyenyak
b) Kuantitas
c) Keluhan 1jam/hari 1 jam/ hari
 Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
2) Malam
a) Kualitas
b) Kuantitas Tidur nyeyak Tidur nyeyak
c) Keluhan 7jam/hari 7 jam/hari

Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

3. Eliminasi

1) BAB
a) Frekuensi
1x/hari 2 hari yang lalu

b) Warna Kuning khas feses Kuning khas feses

Lunak Lunak
c) Konsistensi

2) BAK
a) Frekuensi
6x/hari 5x/hari
b) Warna
Kuning jernih Kuning jernih

4. Personal Hygiene

1) Mandi
a) Frekuensi
2x/hari 1x/ hari
b) Dibantu/sendiri
c) Keluhan Sendiri dibantu

Tidak ada keluhan Tidak ada

2) Keramas
a) Frekuensi 2x/minggu Belumada
b) Dibantu/sendiri
Sendiri Tidak ada
c) Keluhan
Tidak ada keluhan Tidak ada

5. Aktivitas Istirahat di rumah Hanya diam di

 tempat tidur

5. Data Psikososial dan Spritritual

a) Pola komunikasi : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik bersama
perawat maupun keluarga
b) Konsep diri
- Gambaran diri : Pasien tampak tenang dengan keadaan lemas
menerima sakit yang di derita
- Harga diri : Pasien mengatakan ingin cepat pulang agar dapat
berkumpul dengan keluarga
c) Mekanisme koping : Pasien menyerahkan sepenuhnya kepada tim medis
dalam menangani sakit pasien agar terselesaikan
d) Aspek spiritual :
a. Keyakinan beragama : Islam
b. Kemampuan beribadah : Pasien selama di RS melaksanakan sholat 5 waktu
dengan dibantu keluarga di tempat tidur, pasien selalu
berdoa sebelum dan sesudah makan maupun minum
6. Data Pengetahuan
Pasien dan keluarga memehami tentang penyakit yang diderita ,namun Nampak
kebingungan tidak mengerti mengapa timbul luka di kaki yang sulit sembuh dan cara
penanganannya
7. Data pennunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Glikosa darah 356 Mg/dl <200

8. Therapy

Nama Obat Dosis Waktu Cara Pemberian

Infus RL 20 tpm 8.00 dan 20.00 Parenteral ( IV)

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Klien mengatakan Sel beta pancreas terganggu hipovolemia
haaus dan sering kencing atau rusak

DO : Produksi insulin terganggu

 Membran mukosa
kering Hiperglikemi
 Turgor kulit lambat
 Bak 9x/hari Glukosauri

Diuretic osmotic

Poliuri

Kehilangan cairan secara aktif

Dehidrasi

hipovolemi
2 DS : klien mengeluh ada Sel beta pancreas terganggu Gangguan intregitas
luka luka kecil pada kaki atau rusak kulit
yang sulit sembuh
DO: Produksi insulin terganggu
 Terdapat luka pada
kaki kanan kiri Hiperglikemi
 Kadar glukosa
365mg Perubahan sirkulasi metabolic

Gangguan penyembyhan luka

Nekrosis luka
 Ganguan intregitas kulit

3 DS : Pasien tidak Pendidikan terakhir SMP Defisit Pengetahuan

mengetahui dan
kebingungan bagaimana ketidaktahuan menerima sumber
luka di kakinya yang sukar informasi

smbuh dan cara

kurang terpapar informasi
merawatnya

Banyak istilah yang tidak tahu

DO :
 Pasien terlihat
Defisit pengetahuan
bingung
 Pendidikan terakhir
SMP
4 DS : - Sel beta pancreas terganggu Resiko infeksi
DO : atau rusak
 terdapat luka yang
sukar sembuh pada Produksi insulin terganggu
kali
 Suhu 38 Gula dalam darah tidak dapat
dibawa masuk dalam sel
Kekebalan

Kekebalan tubuh menurun

Kerisakan integritas kulit

Resiko infesi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.hipovolemia b.d kehihalangan cairan secara aktif d.d pasien sering kemcing
2. Gangguan intregitas kulit b.nekrosis luka d.d luka kecil pada bagian kaki
3. Defisit pengetahuan b.d ketidaktahuan menerima sumber informasi d.d Pasien terlihat
bingung mengenai luka di kaki
4. Resijko infeski d.d kerusakan jaringan kulit

PERENCANAAN KEPERAWATAN

dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Setelah dilakukan tindakan 1. Catat intake dan output cairan.
keperawatan dalam waktu 2x24 jam 2. Kolaborasi :Berikan cairan
intravena sesuai program
diharapkan masalah hipovlemi dapat
dokter : RL
teratasi dengan kriteria hasil :

 Mukosa bibr lembab

 Turgor kulit elastic
 Klien tidak merasa haus
 BAK normal

2. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kondisi kulit saat mandi

keperawatan selama 2x24 jam 2. Bersihkan luka
integritas kulit membaik dengan 3. Jaga keberihan kulit dan
kriteria hasil: ligkungan

 Kulit tetap bersih

 Luka tidak menjukan
infeksi

3. Setelah dilakukan tindakan 1. Beri informasi mengenai luka

keperawatan 1x30 menit pasien diabetic
dapat memhami informasi yang 2. Beri informasai mengenai cara
didapatkan dengan kriteria mencegah luka diabetic dan
hasil : merawat luka

Pasien dapat mengungkapkan

pemahamannya tentang cara
 mencegah dan merawat luka
diabetic
4. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x 24 jam infeksi
tidak terjadi degan kriteria hasil
1. pantau tanda tanda vital
2. pantau tanda dan gejala infejsi
3. Bersihkan luka pada kaki

 Tidak ada tanda-tanda

infeksi (dolor, kalor,
rubor, tumor, fungtio
laesa)
 Luka bersih, tidak lembab
dan tidak kotor.
 Balutan infus bersih,
tidak, lembab, dan tidak
kotor
 Tanda-tanda vital dalam
batas normal. (TD: 110-
120/60-80 mmHg, N: 60-
100 x/mnt, RR:
16-20x/mnt, S :36,5 -
37,5°C).


IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari, Tanggal Dx Implementasi Paraf

.
1 Rabu 15 april 2020 4 Mengukur TTV :
07.00 Respon :
TD: 130/85 mmHg
N: 86x/menit
 R: 30 x/menit

S : 38°C

Memantau tanda dan gejala infeski

R : luka kecil di kaki kering
08.00 1 memberikan cairan intravena sesuai
program dokter : RL 20 gtt
R : infuse tidak ada hambatan
10.00 2,4 Membersihkan luka
R : luka dibersihkan ,kering,tidak ada
infeski

Monitor kondisi kulit saat mandi

R : luka tidak infeski
14.00 1,3 Mencatat intake dan output cairan
R : bak 9x/hari 300 ml, minum 8 gelas
/hari

Memberikan penkes informasi

mengenai luka diabetic dan
informasai mengenai cara mencegah
luka diabetic dan merawat luka

R : klien dan keluarga memahami

informasi
Kamis 16 april 07.00 Mengukur TTV :
2020
Respon :
TD: 120/85 mmHg
N: 83x/menit
R: 20x/menit

S : 37,5°C

Memantau tanda dan gejala infeski

 R : luka kecil di kaki kering

08.00 1 memberikan cairan intravena sesuai

program dokter : RL 20 gtt
R : infuse tidak ada hambatan
10.00 2,4 Membersihkan luka
R : luka dibersihkan ,kering,tidak ada
infeski

Monitor kondisi kulit saat mandi

R : luka tidak infeski
14.00 1 Mencatat intake dan output cairan
R : bak 9x/hari 300 ml, minum 8 gelas
/hari
EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal/Waktu Dx Evaluasi Paraf

1 13 aprril 202 3 S: klien memahami apa yang
dijelaskan perawat
14.30
O : pasien tidak Nampak
kebingungan
A : masalah teratasi
P : intervemsi dihentikan
15 april 2020 1 S : klien mengatakan haus berkurang
07.00 O : turgor kulit membaik
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dijanjutkan

2 S : klien mengtakn luka masih ada

O : luka Nampak kering dan bersih
A : Masalah terastasi sebagian
P : intervemsi dilanjutkan
4 S : masih terdapat luka
O : masih terdapat luka di kaki,tidak
ada tanda infeski pada luka,luka
kering dan bersih.suhu 37,5,TD
120 /80,
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan