FORMAT ASKEP KMB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA .................... DENGAN DIAGNOSA

MEDIS ...................... DI RUANG .........…. RSUD……………..

A. Identitas Pasien
Nama Pasien :
No. RM :
Umur : tahun
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Alamat :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Suku :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber Informasi :

Penanggung Jawab
Nama :
Umur : tahun
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Hubungan dengan Pasien:

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama:
 2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki / Perempuan

: Meninggal
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Pasien
: Tinggal serumah

C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :

Selama sakit
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :

Selama sakit

4. Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit :

Selama sakit :

5. Sensori, Persepsi dan Kognitif

6. Konsep diri
a. Identitas Diri :

b. Gambaran Diri :

c. Ideal Diri :

d. Harga Diri :

e. Peran Diri :

7. Sexual dan Reproduksi

Sebelum sakit :
 Selama sakit :

8. Pola Peran Hubungan

Sebelum sakit :

Selama sakit :

9. Manajemen Koping Stress

Sebelum Sakit :

Selama sakit :

10. Sistem Nilai dan Keyakinan

Sebelum sakit :

Selama sakit :

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran :
2. TTV :S: °C N : X/mnt TD : mmHg RR : X/mnt
3. Kepala :

4. Mata, Telinga, Hidung :

Mata :

Hidung :
 Telinga :
5. Mulut :

6. Leher :

7. Dada/Thoraks :
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

8. Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

9. Genetalia :
 10. Kulit :

E. Terapi tanggal

F. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Jenis Hasil Rentang Interpretasi
Pemeriksaan Normal

G. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi

H. Intervensi Keperawatan
HR/TGL DX TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONALISASI

I. Implementasi
HR/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD

J.
K. Evaluasi
HR/TGL DX EVALUASI
S:
O:
A:
P:
A. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD/Nama
/Jam