SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________.
NIK : _______________________.
Jabatan : _______________________.
Alamat : _______________________.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bertanggungjawab

penuh terhadap ijazah anak saya an. ______________________________ yang saya bawa
belum ditandatangani untuk sidik jari anak.

Apabila di kemudian hari, atas kelalaian saya dalam menjaga dan membawa ijazah ini,
maka saya siap bertanggung jawab tanpa melibatan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Entikong,
_________________2021

Surat Pernyaatan,

______________________