MAJELIS ADAT BUDAYA MELAYU SANGGAU

DESA ENTIKONG KECAMATAN ENTIKONG

KABUPATEN SANGGAU
Alamat: Jl. Lintas Malindo Entikong Kode Pos 78557

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Temenggung Adat Dusun Entikong Desa Entikong,
menerangkan bahwa nama dibawah ini:

Nama : AGUM
Alamat : Dusun Semanget Desa Semanget Kecamatan Entikong

Menyatakan bahwa pekerja tambang emas diatas adalah penanggungjawab peralatan

sekaligus pekerja yang melaksanakan kegiatan usaha mencari emas di lokasi sungai
sekayam wilayah Dusun Entikong dan diberikan izin selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak
tanggal 24 Februari sd 24 April 2021 dan tidak melewati lokasi/tempat yang ditentukan.

Adapun keberlanjutan setelah waktu yang diberikan, akan ditinjau/diperbaharui setelah

waktu berakhir serta siap mengikuti aturan adat dusun setempat dengan tetap tidak
melanggar adab dan tidak merusak ataupun melakukan tindakan diluar perjanjian kerja yang
ditetapkan.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Entikong, 24 Februari 2021

Penanggungjawab Kegiatan, Temenggung Adat Entikong,

AGUM ABU BAKAR

Catatan: "Surat ini hanya dipergunakan untuk izin sementara dan tidak dapat dipergunakan sebagai
izin tetap untuk kegiatan tambang.