KEPUTUSAN

KEPALA SMA NEGERI 1 MADIUN

NOMOR: 423.5/035/101.6.16.1/2022

TENTANG

PENETAPAN SISWA ELIGIBLE SEBAGAI PESERTA

SELEKSI NASIONAL MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI (SNMPTN)
SMA NEGERI 1 MADIUN TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA SMA NEGERI 1 MADIUN,

Menimbang : a. Bahwa Penerimaan Mahasiswa Baru Perguruan Tinggi Negeri melalui Jalur
Seleksi Nasional Masuk perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN) sudah dibuka;
b. Bahwa dalam rangka kelancaran kegiatan Pendaftaran Mahasiswa Baru
melalui Jalur SNMPTN tersebut perlu ditetapkan Siswa Eligible Peringkat
40% dari masing-masing Peminatan MIPA dan IPS yang berhak menjadi
Peserta SNMPTN SMAN 1 Madiun Tahun Pelajaran 2021/2022.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;

2. Peraturan Pemerintah No. 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
13 Tahun 2015 sebagai Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Pendidikan Nasional;
3. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 20 Tahun 2016
tentang Standar Kompetensi Lulusan Pendidikan Dasar dan Menengah;
4. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 36 Tahun 2018
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 59 Tahun 2014 tentang Kurikulum 2013 SMA/MA.

Memperhatikan : 1. Pengumuman dari Lembaga Tes Masuk Perguruan Tinggi (LTMPT)

tentang Kuota SNMPTN tanggal 28 Desember 2022;
2. Panduan Penetapan Siswa Eligible yang dikeluarkan oleh LTMPT Tahun
2022;
3. Hasil Rapat Koordinasi Penentuan Siswa Eligible Peringkat 40% dari
Peminatan MIPA dan IPS pada hari Rabu, tanggal 14 Januari 2022.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Kriteria Siswa Eligible sebagai Peserta SNMPTN SMAN 1 Madiun Tahun
Pelajaran 2021/2022 sebagaimana terdapat dalam Lampiran I Keputusan ini;
KEDUA Nama-nama Siswa Kelas XII yang memenuhi Kriteria sebagai Siswa Eligible
Peserta SNMPTN SMAN 1 Madiun Tahun Pelajaran 2021/2022 sebagaimana
tersebut dalam Lampiran II Keputusan ini;
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada
anggaran yang sesuai;
KEEMPAT : Apabila di kemudian hari terdapat keliruan dalam keputusan ini maka akan
dibetulkan sebagaimana mestinya;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan : Madiun
Pada tanggal : 17 Januari 2022
Kepala SMA Negeri 1 Madiun

MAHMUDI, S.Pd., M.Si.

NIP. 19640421 198803 1 016
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA SMAN 1 MADIUN
NOMOR : 423.5/035/101.6.16.1/2022
TANGGAL : 17 JANUARI 2022

KRITERIA PENETAPAN SISWA ELIGIBLE SEBAGAI PESERTA

SELEKSI NASIONAL MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI (SNMPTN)
SMA NEGERI 1 MADIUN TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

Kriteria Siswa kelas XII yang dinyatakan Eligible oleh sekolah sebagai berikut:
1. Termasuk dalam 40% peringkat siswa berdasarkan hasil pemeringkatan untuk masing-masing
peminatan sesuai data pada Laman LTMPT;
a. Peminatan MIPA : jumlah siswa 219 yang dinyatakan Eligible 88 siswa
b. Peminatan IPS : jumlah siswa 104 yang dinyatakan Eligible 42 siswa
2. Pemeringkatan siswa berdasarkan jumlah nilai pengetahuan semester 1 s.d 5 untuk 6 (enam)
mata pelajaran sesuai peminatan/jurusan sebagai berikut ;
a. Peminatan MIPA: Matematika, Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, Kimia, Fisika, dan
Biologi;
b. Peminatan IPS: Matematika, Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, Sosiologi, Ekonomi, dan
Geografi.
3. Jika ada siswa yang memiliki jumlah nilai yang sama untuk 6 (enam) mata pelajaran, maka
yang dijadikan pertimbangan untuk pertama kali adalah Sertifikat KSN Berjenjang, jika tidak
mempunyai Sertifikat KSN, maka yang menjadi pertimbangan berikutnya adalah jumlah nilai
Matematika semester 1 s.d 5 ; kemudian jika siswa memiliki jumlah nilai yang masih sama
maka untuk pertimbangan berikutnya adalah jumlah nilai Bahasa Indonesia semester 1 s.d 5.
Demikian seterusnya;
4. Jika siswa yang telah ditetapkan sesuai Surat Keputusan ini mengundurkan diri atau tidak
berminat mengikuti SNMPTN maka siswa wajib membuat Surat Pernyataan
Mengundurkan Diri dan diserahkan kepada Guru BK Kelas paling lambat Hari Kamis,
tanggal 20 Januari 2022 pukul 10.00 WIB untuk segera diganti dengan siswa lain yang
berhak sesuai peringkat selanjutnya, (Form Surat Pengunduran Diri terlampir)
5. SK Siswa Eligible Tambahan akibat ada yang mengundurkan diri akan diumumkan pada
hari Kamis, tanggal 20 Januari 2022 pukul 15.00 WIB melalui Guru BK masing-masing.

Kepala SMA Negeri 1 Madiun

MAHMUDI, S.Pd., M.Si.

NIP. 19640421 198803 1 016
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA SMAN 1 MADIUN
NOMOR : 423.5/035/101.6.16.1/2022
TANGGAL : 17 JANUARI 2022

PENETAPAN SISWA ELIGIBLE SEBAGAI PESERTA

SELEKSI NASIONAL MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI (SNMPTN)
SMA NEGERI 1 MADIUN TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

I. PEMINATAN MIPA
PERINGKAT NIS NAMA SISWA KELAS JUMLAH RATA-RATA
1 19134 Andin Yanuar Eka Rahmawati XII MIPA 1 2749 91,63
2 19649 Natasha Agustina XII MIPA 2 2738 91,27
3 19204 Elinda Abeliana XII MIPA 2 2714 90,47
4 19537 Fadhilla Qoidah XII MIPA 1 2711 90,37
5 19513 Devnia Pradia Putri XII MIPA 1 2707 90,23
6 19510 Della Desyta Brahmasari XII MIPA 3 2707 90,23
7 19206 Emilie Jamaal XII MIPA 2 2706 90,20
8 19471 Angelline Maharani XII MIPA 3 2705 90,17
9 19235 Fitriana Nur Afifa XII MIPA 1 2705 90,17
10 19578 Intan Pramithasari XII MIPA 3 2702 90,07
11 19568 Heaven Angel XII MIPA 3 2701 90,03
12 19364 Rico Kristianto XII MIPA 2 2700 90,00
13 19352 Raihan Abiyyu Briantama XII MIPA 2 2694 89,80
14 19260 Irmaliya Nova Fitriani XII MIPA 1 2691 89,70
15 19429 Tiffany Raditya Rianto XII MIPA 4 2688 89,60
16 19701 Rossa Amelia Cahyani XII MIPA 2 2687 89,57
17 19230 Feby Hajar Rachmawati XII MIPA 3 2682 89,40
18 19321 Nadya Ikke Putri Ramadhani XII MIPA 2 2680 89,33
19 19349 Rafi Reswara Pradipa XII MIPA 2 2679 89,30
20 19189 Dhany Nursita Widiastuti XII MIPA 2 2677 89,23
21 19658 Nur Wahyu Setyatama XII MIPA 4 2673 89,10
22 19144 Apriliana Tri Susilowati XII MIPA 2 2664 88,80
23 19274 Kirana Natarani XII MIPA 1 2662 88,73
24 19331 Niken Puruhita XII MIPA 3 2654 88,47
25 19109 Adinda Dwi Novita Anggraini XII MIPA 1 2652 88,40
26 19710 Salsabilla Putri Ardijatmono XII MIPA 4 2652 88,40
27 19345 Putri Handayani XII MIPA 1 2650 88,33
28 19151 Asha Aruni Mawardani XII MIPA 1 2649 88,30
29 19655 Nugroho Rafif Dwidanik XII MIPA 4 2648 88,27
30 19197 Dion Giovanni Oktavius XII MIPA 3 2646 88,20
31 19418 Zakya Julia Sari XII MIPA 1 2644 88,13
32 19183 Cintaina Azzahra Eka Areshwatie XII MIPA 1 2643 88,10
33 19430 Arsabella Alisa Salsabella XII MIPA 4 2642 88,07
34 19116 Ajeng Rafiul Azizah XII MIPA 6 2638 87,93
35 19136 Aninda Pramesty XII MIPA 6 2637 87,90
36 19158 Ayu Amatul Azis XII MIPA 3 2637 87,90
37 19232 Firdha Nuralifia Putri XII MIPA 3 2635 87,83
38 19246 Haliza Yolanda Yustanti XII MIPA 3 2635 87,83
39 19226 Farlida Safira XII MIPA 2 2634 87,80
40 19168 Berlian Amanda Laksana XII MIPA 1 2634 87,80
41 19726 Sulviana Anggie Ariani XII MIPA 4 2633 87,77
42 19329 Niken Ayu Yuliani XII MIPA 3 2630 87,67
43 19377 Salsabila Shafi Aurellia XII MIPA 4 2629 87,63
44 19405 Wildan Arga Wijaya XII MIPA 1 2628 87,60
45 19414 Zahiya Kareentya Puspasari XII MIPA 1 2627 87,57
46 19262 Irviana Amanatul Mufaida XII MIPA 1 2613 87,10
 PERINGKAT NIS NAMA SISWA KELAS JUMLAH RATA-RATA
47 19145 Ardelia Agita Prabowo XII MIPA 4 2612 87,07
48 19238 Florencia Yustiara XII MIPA 3 2611 87,03
49 19202 Eleonora Febriola Permatasari XII MIPA 5 2611 87,03
50 19328 Nela Febrian Fahari XII MIPA 2 2609 86,97
51 19160 Azzahra Puspita Permadani XII MIPA 2 2609 86,97
52 19249 Hasnaya Anas Taqiya XII MIPA 6 2605 86,83
53 19250 Heny Maghfiana Rohmawati XII MIPA 2 2603 86,77
54 19300 Monica Cyndy Ariyanto XII MIPA 3 2600 86,67
55 19397 Tirsa Ruthdita Puspita Sari XII MIPA 3 2597 86,57
56 19361 Rexzian Ananda Rahmadhan XII MIPA 5 2591 86,37
57 19316 Nabila Widyananda Cahya Putri XII MIPA 2 2591 86,37
58 19279 Levita Putri Maulida XII MIPA 2 2591 86,37
59 19342 Pradnya Paramitha Putri XII MIPA 4 2591 86,37
60 19368 Risky Putri Kurniawan XII MIPA 3 2590 86,33
61 19291 Marietha Eksa Dheya Mahanani XII MIPA 3 2589 86,30
62 19283 Lucia Laras Lagsa Jati XII MIPA 5 2588 86,27
63 19229 Fayyaza Shafwah Dwiandra XII MIPA 3 2587 86,23
64 19337 Oky Arfianda XII MIPA 3 2584 86,13
65 19395 Theresia Gita Ardayanti XII MIPA 3 2584 86,13
66 19381 Sesilia Putri Safira XII MIPA 4 2583 86,10
67 19162 Bagas Risnanto Nugroho XII MIPA 3 2582 86,07
68 19287 Mahardika Chindy Permata Sari XII MIPA 3 2580 86,00
69 19296 Melsa Nabila Putri Ananta XII MIPA 1 2579 85,97
70 19417 Zakiya El Firdausi XII MIPA 3 2577 85,90
71 19110 Adinda Dwiyan Juniansyah XII MIPA 3 2577 85,90
72 19236 Flacintya Previar Hardiana Putri XII MIPA 5 2576 85,87
73 19315 Nabila Vernanda Putri Handoyo XII MIPA 2 2575 85,83
74 19311 Muhammad Rafi Jauhar Pralistio XII MIPA 1 2575 85,83
75 19340 Patma Al Munawaroh XII MIPA 1 2574 85,80
76 19389 Sulthon Faizi XII MIPA 2 2574 85,80
77 19244 Ghofur Akbar Munirrullah XII MIPA 2 2573 85,77
78 19157 Auryn Prajna Paramitha Dewani XII MIPA 6 2572 85,73
79 19211 Erlangga Budi Darmawan XII MIPA 6 2572 85,73
80 19143 Annisa Widiasari XII MIPA 6 2568 85,60
81 19269 Kayla Prian Narindra Sotya XII MIPA 6 2567 85,57
82 19201 Dwi Rini Hastuti XII MIPA 3 2565 85,50
83 19182 Cindy Vidya Dwi Satya Kharisma XII MIPA 6 2564 85,47
84 19234 Firman Aditya Tama XII MIPA 1 2562 85,40
85 19186 Danendra Seno Prabowo XII MIPA 2 2561 85,37
86 19278 Leonard Alexander Hogiarto Wijaya XII MIPA 3 2559 85,30
87 19373 Safiya Sekarnabeela Berlian XII MIPA 6 2559 85,30
88 19225 Fara Brilian Armeyliasari XII MIPA 6 2556 85,20

II. PEMINATAN IPS

PERINGKAT NIS NAMA SISWA KELAS JUMLAH RATA-RATA

1 19447 Ahlul Prameswara Ihtaroma Sadu XII IPS 1 2740 91,33
2 19642 Nafa Kurnia Fambayun XII IPS 2 2702 90,07
3 19280 Lintang Kusumawardhani XII IPS 1 2675 89,17
4 19744 Virgiata Adzani Susanto XII IPS 2 2675 89,17
5 19188 Devita Nisa Maharani XII IPS 1 2667 88,90
6 19606 Meisha Farah Widyaningrum XII IPS 2 2666 88,87
7 19384 Shafa Nadia Dilla Ananda XII IPS 1 2663 88,77
8 19325 Nathania Maharani XII IPS 1 2663 88,77
9 19543 Farah Jauhari XII IPS 1 2653 88,43
10 19333 Nona Palma Putri Loebay XII IPS 3 2649 88,30
11 19347 Putri Isnaini Cahyaningati XII IPS 1 2644 88,13
12 19286 M.Suryo Panoto Negoro XII IPS 1 2638 87,93
13 19130 Amanda Febi Andijuanti XII IPS 2 2634 87,80
14 19396 Tiara Pramudya Argayanie XII IPS 2 2629 87,63
15 19180 Christasya Rasmaning Ayu XII IPS 2 2624 87,47
16 19178 Caroline Desta Arsenda XII IPS 2 2606 86,87
17 19221 Faiza Hannadia Al Haifa XII IPS 1 2604 86,80
18 19207 Enila Karlita Ayu XII IPS 2 2603 86,77
19 19334 Nona Rahma Tsabita XII IPS 2 2598 86,60
20 19129 Amalia Rizky Kusardiafani XII IPS 1 2596 86,53
21 19141 Anisa Sekar Langit XII IPS 1 2594 86,47
22 19209 Eriska Purnamasari XII IPS 1 2589 86,30
23 19319 Nadilla Tria Ristika XII IPS 1 2587 86,23
24 19386 Siti Nurroniyah XII IPS 1 2581 86,03
25 19195 Dinda Putri Nabila XII IPS 1 2581 86,03
26 19400 Uswatun Hassanah XII IPS 2 2578 85,93
27 19357 Renata Pradnja Paramitha XII IPS 1 2577 85,90
28 19118 Akbar Nur Rohman XII IPS 1 2577 85,90
29 19103 Abu Hamid Muhammad Yusuf XII IPS 1 2576 85,87
30 19251 Hidayatul Fitriyah XII IPS 1 2574 85,80
31 19131 Amanda Lelyana Nuralika XII IPS 1 2574 85,80
32 19393 Tegar Febriyanto Putra XII IPS 3 2573 85,77
33 19298 Miladia Hikaya Rosyida XII IPS 2 2572 85,73
34 19289 Malva Ryvia Salsabil XII IPS 3 2571 85,70
35 19303 Muhammad Abrar Nurmansyah XII IPS 1 2570 85,67
36 19203 Elga Dwi Astrid Hadiningrum XII IPS 3 2567 85,57
37 19166 Belinda Adityara Putri XII IPS 2 2567 85,57
38 19187 Devinta Novi Satya Ananda Putri XII IPS 2 2564 85,47
39 19301 Muhamad Luthfi Irbah Rabbani XII IPS 3 2564 85,47
40 19111 Aditya Rizky Firmansyah XII IPS 1 2563 85,43
41 19150 Arrumaisha Putri Meutia Rachmi XII IPS 3 2563 85,43
42 19408 Yan Ichsan Satrio Wicaksono XII IPS 1 2562 85,40

Kepala SMAN 1 Madiun

MAHMUDI, S.Pd., M.Si.

NIP. 19640421 198803 1 016
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ___________________________________________________
Kelas : ___________________________________________________
Tempat/tgl lahir : ___________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________

Setelah berdiskusi dengan orang tua, maka dengan pertimbangan atau alasan sbb :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan Mengundurkan Diri sebagai Siswa Eligible Peserta Seleksi Nasional
Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN) SMA Negeri 1 Madiun Tahun Pelajaran 2021/2022.

Demikian Surat Pernyataan Pengunduran Diri ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa
paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun.

Menyetujui, Madiun, ________________

Orang Tua Yang Membuat Pernyataan

_______________________ _______________________