PEMERINTAH KABUPATEN NIAS

KECAMATAN HILISERANGKAI
DESA FULOLO LALAI
Alamat :________________ Km. ______; Kode Pos : _______

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KHUSUS
PENETAPAN PERATURAN DESA TENTANG PERUBAHAN NAMA
DAN PENGESAHAN PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
BADAN USAHA MILIK DESA SETIA

Berkaitan dengan pelaksanaan amanah Peraturan Menteri Desa, Pembangunan

Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2021 Tentang
Pendaftaran, Pendataan dan Pemeringkatan, Pembinaan, dan Pengembangan, dan
Pengadaan Barang dan/atau Jasa Badan Usaha Milik Desa/Badan Usaha Milik Desa
Bersama, yaitu kewajiban Pendaftaran Nama dan Badan Hukum BUM Desa/BUM Desa
Bersama, maka di Desa Fulolo Lalai, Kecamatan Hiliserangkai Kabupaten Nias
Provinsi Sumatera Utara, pada:

Hari dan Tanggal :

Jam :
Tempat :

Telah diadakan kegiatan Musyawarah Desa Khusus Penetapan Peraturan Desa

Tentang Perubahan Nama, dan Pengesahan Perubahan Anggaran Dasar Badan Usaha
Milik Desa Fulolo Lalai, yaitu Badan Usaha Milik Desa Setia Fulolo Lalai, yang
diselenggarakan oleh Badan Permusyawaratan Desa Fulolo Lalai, telah dihadiri oleh
Pemerintah Desa Fulolo Lalai, Personil Pengelola BUM Desa Setia, wakil-wakil
kelompok, wakil dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait di desa
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Pimpinan Musyawarah : (Unsur Badan Permusyawaratan Desa)
Notulis : (Sekdes)
No Nama Peserta Musyawarah Asal
1 Pemerintah Desa …
2 Personel Pengelola BUM Desa (Direktur, Sekretaris, Bendahara)
3 Unsur Dusun ...
4 Unsur Tokoh Masyarakat ...
5 TPP Kabupaten Nias (TAPM, PD, PLD) ...
6 Unsur Lain Yang Terkait Dengan Desa ...
 Setelah dilakukan pembahasan dengan mempertimbangkan usulan dan masukan
dari setiap unsur peserta, selanjutnya seluruh peserta Musyawarah Desa Khusus
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah yaitu:

1. ..................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................
4. dst.
Keputusan diambil secara musyawarah mufakat.
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Fulolo Lalai,

Tanggal ____ _____ _______

KETUA KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

( NAMA LENGKAP ) (OGAMOTA MENDROFA)

WAKIL MASYARAKAT

( NAMA LENGKAP )

2
 LAMPIRAN I
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA KHUSUS
TENTANG
PERUBAHAN NAMA DAN PENGESAHAN
PERUBAHAN ANGGARAN DASAR BADAN
USAHA MILIK DESA SETIA

DAFTAR HADIR
BALAI PERTEMUAN DESA FULOLO LALAI, ___ ________ 2021

NO NAMA LENGKAP JABATAN TANDA TANGAN

10

11

12

3
13

14

15

16

17

18

19

20

4
 LAMPIRAN II
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA KHUSUS
TENTANG
PERUBAHAN NAMA DAN PENGESAHAN
PERUBAHAN ANGGARAN DASAR BADAN
USAHA MILIK DESA SETIA

NOTULEN

1) Waktu : Hari : ____________

Tanggal : _____ __________ ______
Waktu : ___.___ s/d ___.___ WIB
2) Tempat : Balai Pertemuan __________
3) Hadir : 1. Kepala Desa
2. Perwakilan Perangkat Desa
3. Anggota BPD
4. Tokoh Agama
5. Tokoh Masyarakat
6. Perwakilan Personel Pengelola BUM Desa Setia.
7. Perwakilan Lembaga Desa
8. dst.
4) Turut Hadir : 1. Perwakilan dari Pemerintah Kecamatan
2. Perwakilan TPP Kabupaten Nias
5) Total Hadir : ______ orang.
6) Pimpinan Musyawarah: Ketua BPD (Perwakilan BPD)
7) Pembawa Acara :
8) Notulis :
9) Nara Sumber :
10) Perihal : Musyawarah Desa Khusus Perubahan Nama dan
Pengesahan Perubahan Anggaran Dasar Badan Usaha
Milik Desa Setia, Untuk Keperluan Pendaftaran Nama
dan Badan Hukum Badan Usaha Milik Desa Setia.
11) Jalannya Musyawarah: 1.
2.
3.
4.
5. dst.
12) Sesi Tanya Jawab :
Pertanyaan, usulan, kritik, saran, dan pendapat dari peserta musyawarah:
1. Bapak A (Masyarakat) :
2. Bapak B (Tokoh Agama) :
3. Ibu C (Masyarakat) :
Tanggapan dari Pimpinan Rapat, Pemerintah Desa, Personil Pengelola BUM
Desa, Nara Sumber, TPP Kabupaten, Pemerintah Kecamatan, dan seterusnya:

5
 1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
13) Mufakat/Kesepakatan sebagai Ketetapan Musyawarah Desa Khusus Perubahan
Nama dan Pengesahan Anggaran Dasar Badan Usaha Milik Desa Setia, sebagai
berikut:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
14) Penutup :

Fulolo Lalai, ___ __________ 2021

Mengetahui, Notulis
KEPALA DESA __________________

(OGAMOTA MENDROFA) ( Nama Lengkap )