I SPD Nomor :

Berangkat : Lahat
(tempat kedudukan)
pada tanggal : 14 Oktober 2015
Ke : Muara Enim

Kepala UPT
Puskesmas Bandar Jaya Lahat

YULIANI, SKM,M.Kes
NIP: 197407131999032002

Tiba di  : Muara Enim Berangkat dari  : Muara Enim

II Pada tanggal : 14 Oktober 2015 Ke : Lahat
Pada tanggal : 17 Oktober 2015

Tiba di : Berangkat dari :

III Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
,

IV. Tiba Kembali di : Lahat

Pada tanggal : 17 Oktober 2015

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT
Puskesmas Bandar Jaya Lahat

YULIANI, SKM,M.Kes
NIP: 197407131999032002

V CATATAN LAIN-LAIN :

VI PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

LAMPIRAN XI : PERATURAN BUPATI LAHAT

NOMOR : 40 TAHUN 2012
 TANGGAL : 28-12-2012

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAHAT

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Bandar Jaya Kabupaten
Lahat

2. Nama pegawai yang diperintahkan Iwan Susanto

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGSP 1968 a. Pengatur Muda Tingkat I/II.b
b. Jabatan b. Perawat Puskesmas Bandar Jaya Lahat
c. Tingkat menurut perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Pelatihan E-sismal tingkat Puskesmas

Kabupaten/Kota Provinsi Sumsel

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat Tujuan a. Muara Enim

b. Tempat Berangkat b. Lahat

7. a. Lama perjalanan a. 4 (Empat) hari

b. Tanggal berangkat b. 14 Oktober 2015
c. Tanggal harus kembali c. 17 Oktober 2015

8. Pengikut Umur : Hubungan :

Keluarga/keterangan
1.
2.

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD
b. Rekening Belanja

Dikeluarkan : Lahat
Pada tanggal : 13 Oktber 2015

Kepala UPT
Puskesmas Bandar Jaya Lahat

YULIANI,SKM.M.Kes
NIP 197407131999032002