LAMPIRAN

INFORMASI KEPADA RESPONDEN

Assalamualaikum, Wr. Wb

Saya, MUHAMMAD SHOQIFUL HUDA NPM: 1607110094 atas nama peneliti;

mahasiswa tingkat akhir pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Muhammadiyah Aceh bermaksud mengadakan penelitian mengenai hubungan
sanitasi lingkungan dan personal hygiene dengan kejadian skabies di wilayah kerja
Puskesmas Lampisang Kabupaten Aceh Besar tahun 2020.
Dengan penelitian ini diharapkan akan mengetahui hubungan sanitasi
lingkungan dan personal hygiene dengan kejadian skabies. Hasil dari penelitian ini
diharapkan dapat dijadikan dasar informasi tentang pencegahan penyakit skabies
yang dalam kaitannya dengan umur, pendidikan, pengetahuan, sanitasi lingkungan
dan personal hygiene.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdr (i) dalam penelitian ini adalah secara sukarela
dan menguntungkan semua pihak baik responden, peneliti, pelayanan kesehatan
dan masyarakat luas. Setelah anda setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini
dan menandatangani pernyataan persetujuan responden, maka anda akan di
wawancarai oleh kami sebagai peneliti.
Semua data yang dikumpulkan dalam penelitian ini akan dirahasiakan oleh
tim peneliti dan tidak terbuka bagi masyarakat atau pihak lain tanpa persetujuan
peneliti. Laporan yang akan dihasilkan dari penelitian ini tidak akan mencantumkan
identitas penderita yang bersangkutan.
Demikian informasi kami sampaikan, terimakasih atas kesediaan anda
menjadi responden.

Wassalamualaikum Wr, Wb.

 PERNYATAAN PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menja

responden pada penelitian ini dan apabila dikemudian hari terdapat kekura di
maka saya bersedia untuk dihubungi kembali. nga
n,

Banda Aceh,..... Juli 2020

Responden

Nama : ........................................................

Tanda Tangan :

Peneliti

Nama : ........................................................

Tanda Tangan :