BAB 3

TINJAUAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN
Tgl MRS : Jam :
Tgl Pengkajian : Jam :
No. Register :
Oleh :

3.1.1 DATA SUBJEKTIF

1) Biodata
Nama istri : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
Status pernikahan : Status perkawinan :
Usia saat nikah : Usia saat nikah :
Lama nikah : Lama nikah :
2) Keluhan utama

3) Riwayat keluhan utama

4) Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
 Lama :
Jumlah :
Warna :
Bau :
Konsistensi :
Disminorea :
Flour albus :
HPHT :
5) Riwayat Kehamilan Sekarang.
Ibu mengatakan
TM I : Ibu mengatakan
TM II : Ibu mengatakan
TM III : Ibu mengatakan
6) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Anak yang lalu
Kehamilan Persalinan Anak Nifas ASI KB
No Jenis BB H/
Ke UK penyl Penlng penyl sex
pers /PB M

7) Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan

8) Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan

9) Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan
10) Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan

11) Pola kebiasaan

Ibu mengatakan

12) Keadaan psikososial

Ibu mengatakan

13) Latar belakang sosial budaya

Ibu mengatakan

14) Pola kesehatan fungsional selama hamil

(1) Pola nutrisi
Sebelum hamil :

Selama hamil :

(2) Pola eliminasi

Sebelum hamil :

Selama hamil :

(3) Pola aktifitas

Sebelum hamil :

Selama hamil :

(4) Pola istirahat dan tidur

Sebelum hamil :

Selama hamil :
 (5) Pola personal hygiene
Sebelum hamil :

Selama hamil :

(6) Pola seksual

Sebelum hamil :

Selama hamil :

3.1.2 DATA OBYEKTIF

1) Pemeriksaan umum
Keadaan umum : TTV : TD :
Kesadaran : Suhu :
BB sebelum hamil : Nadi :
BB sekarang : RR :
TB :
LILA :
HPL :

2) Pemeriksaan fisik
(1) Kepala :

(2) Muka :

(3) Mata :
 (4) Hidung :

(5) Mulut :

(6) Telinga :

(7) Leher :

(8) Dada :

(9) Payudara :

(10) Abdomen (GI track ) :

(11) Genetalia :

(12) Anus :

(13) Ekstremitas Atas :

Ekstremitas bawah :

3) Pemeriksaan Obstetrik
(1) Inspeksi
 (2) Palpasi
Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV:

TBJ :
His :
(3) Auskultasi
4) Pemeriksaan Dalam/VT
Dilakukan oleh : Pukul :
VT (hasil) :

3.2 INTERPRESTASI DATA DASAR

Diagnosa :

Ds : Ibu mengatakan:

Do : - TTV : TD : N :
Suhu : RR :
- LILA :
- HPL :
- Palpasi
Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :
 Leopold IV :

TBJ :
His :
- Auskultasi
- Pemeriksaan Dalam/VT
Dilakukan oleh : Pukul :
VT :

3.3 ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

3.4 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

3.5 PERENCANAAN
3.5.1 Tujuan :
3.5.2 Intervensi :
3.6 IMPLEMENTASI
Tanggal/
Tindakan Paraf
Jam
VII. EVALUASI
Tanggal : Jam :
S :

O :

A : Ibu Kala I fase aktif berjalan normal memasuki Kala II persalinan.

P :

Jam :
S :

O :

A : Ibu kala II persalinan berjalan normal memasuki kala III

P :

Jam :
S :

O :

A : Ibu kala III berjalan normal memasuki kala IV

P :

I : Melakukan observasi kala IV

Jam Tekanan Tinggi Fundus Kandung
Waktu Nadi Suhu Kontraksi Perdarahan
Ke Darah Uteri Kemih

II