ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE (PNC)

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :

Dwinka Puspa Wijaya P17320319016

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN PRODI KEPERAWATAN BOGOR
2020
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM (NIFAS)

A. IDENTITAS KLIEN/PENANGGUNG JAWAB

N IDENTITAS KLIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

O

1 Nama ibu : Ny. S Nama PJ : Tn. J

:

2 Alamat : Cilendek Timur, Bogor Alamat : Cilendek Timur,Bogor

3 Umur : 30 tahun Umur : 39 Tahun

4 Pendidikan : SMA Pendidikan : STM

5 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta

6 Status : Menikah Penghasilan : Rp.2.300.000

perkawinan

7 Agama : Islam Agama : Islam

8 Paritas : GIII PII A0 Hubungan : Suami

dengan Klien

9 Diagnosa : Nyeri luka episiotomi.

medik Partus spontan dengan
episiotomi hari ke II, PIII
A0

10 Tanggal masuk rumah sakit : 8 Agustus 2019, jam 13.30 WIB

11 Tanggal pengkajian : 9 Agustus 2019, jam 14.30 WIB

 B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1 Keluhan utama :
Klien mengeluh nyeri pada perineum akibat episiotomi. Seperti kesemutan, cekit-
cekit dan perih. Skala nyeri 8.
2 Keluhan tambahan :
Klien mengeluh belum mengetahui cara perawatan payudara.

3. Riwayat kesehatan yang lalu (termasuk riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan kesehatan
reproduksi yang lalu) :

Anak RIWAYAT OBSTETRI

ke

Usia Persalinan Nifas Kondisi Penolong Penyulit Ket

Kehamilan Bayi (Ada/Tidak)

1 38 Minggu Spontan - Bayi Bidan Tidak ada -

normal

2 38 Minggu Spontan - Bayi Bidan Tidak ada -

normal
4. Riwayat kesehatan sekarang (termasuk riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan kesehatan
reproduksi saat ini/yang terakhir) :

Ana RIWAYAT OBSTETRI

k ke

Usia Persalinan Nifas Kondisi Penolong Penyulit Ket

Kehamilan Bayi (Ada/Tidak)

3 38 Minggu Spontan - Bayi Dokter Tidak ada -

normal

Status Obtektri

Nifas hari ke :................PIII A0

5. Riwayat kontrasepsi atau KB

NO JENIS LAMA EFEK TINDAKAN
KONTRASEPSI PEMAKAIAN SAMPING PENANGANAN

1 - - - -

6. Riwayat penyakit keluarga

1 Klien mengatakan keluarganya ada yang menderita penyakit keturunan seperti

asma, hipertensi, dan penyakit jantung.

7. Pola Kebiasaan Sehari-Hari :

NO KEBIASAAN KEBIASAAN DI KEBIASAAN DI KET

RUMAH RS

1 NUTRISI Klien makan satu Saat dirumah Porsi makan klien

porsi sehari 3 kali. sakit, klien makan menurun
Klien minum ± setengah porsi
 700-800 cc/hari. sampai satu porsi
makan sehari 3
kali.
Klien minum ±
400 – 500 cc/hari
2 ELIMINASI Klien biasa Klien sulit buang Klien mengalami
buang air besar 1 air besar karena gangguan
kali/hari dan merasakan eliminasi
klien buang air sedikit nyeri
kecil ± 4-5 dengan skala 2-
kali/hari. 3, klien buang
air kecil ± 4-5
kali/hari.
3 ISTIRAHAT/ Pada waktu hamil, Klien susah tidur. Klien mengalami
TIDUR klien kurang tidur Klien tidur gangguan tidur
atau istirahat malam 5 jam.
karena tidak Klien sering
nyaman dengan terbangun pada
posisi tidurnya, malam hari karena
sehingga klien adanya luka post
hanya tidur episiotomi pada
malam 6 jam, perineum
sedangkan klien
jarang tidur siang

4 AKTIVITAS Klien Klien tidak leluasa Aktivitas klien

mengatakan bergerak karena terbatas karena
bahwa sebelum merasa nyeri, klienklien merasa nyeri
kehamilan ke terlihat lemas. dan lemas
tiga, klien tidak Klien mengatakan
ada keluhan semua aktivitasnya
begitu juga saat dibantu oleh
kehamilan ketiga keluarga dan
ini. Klien hanya
 mengeluh perawat
perutnya terasa
penuh sehingga
pada trimester
akhir, klien
aktivitasnya
sedikit tetapi
masih dapat
melakukan
sendiri
5 PERSONAL Klien mandi dan Klien mandi dan Personal hygiene
HYGIENE mengganti mengganti klien kurang baik
pakaian 2 kali pakaian 1 kali saat sakit
sehari, keramas 2 sehari dibantu
hari sekali, dan oleh keluarga atau
menggosok gigi 2 perawat, tidak
kali sehari pernah keramas,
dan menggosok
gigi 1 kali sehari

8. Keadaan Psikososial/Spiritual/Kultural

NO ASPEK DESKRIPSI

1 Keadaan Klien tidak mengalami perasaan cemas ataupun stress

psikologis/emosi

2 Fungsi peran Klien mengatakan berperan sebagai ibu rumah tangga dengan 3
anak. Tetapi semenjak sakit, klien tidak bisa berperan sebagai
ibu rumah tangga dan aktivitas sehari-harinya dibantu oleh
orang tua dan suaminya

3 Dukungan Klien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik, keluarga

keluarga klien selalu mendukung dan membantu klien. Klien
 mengatakan untuk memutuskan sesuatu klien
membicarakannya dengan suami dan orang tuanya

4 Kesiapan Klien mengatakan siap menjadi orang tua. Klien juga sudah
menjadi orang mempunyai dua anak sebelum klien melahirkan anak yang ke
tua tiga

5 Penerimaan Klien merasa senang dan bersyukur bayinya lahir dengan sehat
terhadap bayi dan selamat

6 Spiritual Klien beragama Islam, klien mengatakan selama di

rumah sakit klien merasa tidak leluasa dan tidak
mampu untuk sholat 5 waktu
7 Kulturan/Nilai
-
Budaya

C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda- tanda vital

 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Suhu : 36,5C
 Nadi : 82 x/menit
 Pernapasan : 24 x/menit

Fokus pemeriksaan fisik

 Kondisi mata : Sklera tidak ikretik, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor
 Mulut dan gigi : Stomatitis (-), karies gigi (-)
 Payudara : Payudara simetris, berisi, hangat, areola
berpigmentasi, puting susu menonjol
 Abdomen :
- keadaan (lembek atau distensi) :-

- Diastasis Rektus abdominus :-

 - fundus uteri (tinggi posisi, kontriksi): TFU  2 cm

 Genetalia : Tampak adanya luka jahitan

 Lochea : Rubra  40 cc
 Perineum : Luka episiotomi masih basah, kemerahan, tidak
ada oedema, ada bintik kebiruan, tidak ada nanah
dan tidak ada pendarahan, jenis jahitan jejulur,
jumlah jahitan dalam dan luar tidak dikaji
 Ektremitas bawah :
- Varises : Tidak ada varises

- Tanda Homan’s : Tidak di kaji

 Pergerakan :-
 Latihan yang telah dilakukan : -

D. Pemeriksaan penunjang

a. Hematology
Tanggal 8 Agustus 2019, jam 07.54 WIB
Analyzer Hema Nilai Nilai Normal
Hemoglobin 11,80gr% (12,00-15,00 gr%)
Hematokrit 34,70 % (35,0-47,0 %)

Eritrosit 3,50 % (3,90-5,60 %)

MCH 33,80 % (27,00-32,00 %)

MCV 99,20 % (76,00-96,00 %)

MCHC 34,10 % (29,00-36,00 %)
Leukosit 16,90 rb/mmk (4,00-11,00 rb/mmk)

b. Kimia Klinik
Elektrolit Nilai Nilai Normal
Na 138 mmol/ L (136-145 mmol/L)

K 4,9 mmol/ L (3,5-5,1mmol/L)

Cl 111 mmol/ L (98-107 mmol/L)

 Cal 2,42 mmol/ L (2,12-2,52 mmol/L)
E. Penatalaksanaan terapi

a. Terapi pengobatan
Dilakukan tanggal 8 Agustus 2019, jam 07.54 WIB. Di berikan:
Amoxicylin 3 x 500 mg
Methergin 3 x1 ampul
Vitamin BC / C / SF 2 x 1

F. ANALISIS DATA

No. Data Penyebab Masalah

1 DS : Terputusnya Gangguan rasa nyeri

- Klien tampak klien jaringan sekunder

mengatakan nyeri pada terhadap luka
perineum akibat episiotomi episiotomi

skala 8
- Ketika bergerak nyerinya
seperti cekit-cekit dan
perih.
DO :
- Klien tampak meringis kesakitan

2 DS : Trauma jaringan/ Risiko infeksi

kerusakan fisik
- Klien mengatakan masih
keluar darah dari jalan lahir
seperti menstruasi
DO :
- Adanya kemerahan dan
nyeri tekan pada perineum
- Terdapat luka episiotomi,
keadaan vulva kotor, keluar
lochea rubra ± 40 cc, cairan
berwarna merah, Hb:11,80
 gr%, suhu: 36,5ºC.
3 DS : Minimnya informasi Kurangnya pengetahuan
tentang perawatan tentang “Breast Care”
- Klien mengatakan tidak
payudara
tahu bagaimana melakukan
perawatan payudara

DO :
- Klien sering bertanya bagaimana
melakukan perawatan payudara

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan sekunder terhadap

luka episiotomi

2. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit

3. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan minimnya informasi tentang breast

care

H. RENCANA INTERVENSI

No. Diagnosis Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Gangguan rasa Setelah Setelah dilakukan 1. Tentukan lokasi dan 1.Mengidentifikasi
nyeri dilakukan sifat nyeri
asuhan kan kebutuhan-
berhubungan asuhan
keperawatan kebutuhan khusus
dengan keperawatan
terputusnya diharapkan
diharapkan dan intervensi yang
jaringan mencegah atau mencegah atau 2. Inspeksi perbaikan tepat
sekunder meminimal-kan meminimalkan perineum dan 2. Dapat
terhadap luka rasa nyeri
rasa nyeri dengan episiotomi menunjukkan
episiotomi
kriteria hasil : trauma berlebihan
a. Nyeri pada jaringan
berkurang atau perineal dan atau
hilang terjadinya
b. Ekspresi wajah komplikasi yang
 rileks 3. Ajarkan klien untuk memerlukan
duduk dengan
c. Pasien mampu evaluasi atau
mengkonstraksikan
melakukan intervensi lebih
otot gluteal
tindakan dan lanjut
mengungkapkan 3. Penggunaan
intervensi untuk 4. Berikan informasi pengencangan
tentang berbagai
mengatasi nyeri gluteal saat duduk
startegi untuk
dengan cepat menurunkan strees
menurunkan nyeri,
d. Tanda-tanda misalnya teknik
dan tekanan
vital normal relaksasi dan distraksi langsung pada
(tekanan darah 5. Kolaborasi dengan perineum
dokter untuk pemberian 4. Membantu
120/ 80 mm Hg,
analgetik
Nadi 80- 88 x/ memberikan rasa
menit) nyaman

5. Memberikan
kenyamanan
sehingga klien
dapat
memfokuskan pada
perawatan sendiri
dan bayinya

2 Risiko infeksi Setelah a. Luka 1. Kaji adanya 1. Peningkatan

berhubungan dilakukan
dengan trauma asuhan episiotomi perubahan suhu suhu sampai
jaringan atau keperawatan
sembuh dengan 38,3º C pada 2-10
kerusakan kulit diharapkan
sempurna dan hari setelah
infeksi tidak
terjadi
tidak ada tanda- melahirkan sangat
tanda infeksi menandakan
(color, tumor, infeksi
dolor, dan 2. Observasi 2. Dapat
fungsio laesa) kondisi episiotomi menunjukkan
b. Pasien mampu seperti adanya trauma berlebihan
mendemontrasi- kemerahan, nyeri pada jaringan
kan teknik-teknik tekan yang parenial dan atau
untuk berlebihan dan terjadinya
meningkatkan eksudat yang komplikasi yang
penyembuhan. berlebihan memerlukan
c. Tanda-tanda evaluasi intervensi
vital dalam batas lebih lanjut
normal, terutama 3. Anjurkan pada 3. Membantu
suhu (36-37ºC) pasien untuk mencegah/
d. Nutrisi terpenuhi mencuci tangan menghalangi
(adekuat)
sebelum dan penyebaran infeksi
sesudah
menyentuh genital
4. Catat jumlah 4. Lochea normal
dan bau lochea mempunyai bau
atau perubahan amis, lochea yang
yang abnormal purulen dan bau
busuk
menunjukkan
adanya infeksi
5. Anjurkan pada 5. Membantu
pasien untuk mencegah
mencuci perineum kontaminasi rektal
dengan memasuki vagina
 menggunakan atau uretra
sabun dari depan
kebelakang dan
untuk mengganti
pembalut
sedikitnya setiap 4
jam atau jika
pembalut basah
6. Ajarkan pada 6. Meningkatkan
klien tentang cara pengetahuan klien
perawatan luka tentang perawatan
perineum vulva
7. Kolaborasi 7. Mencegah
untuk pemberian infeksi dan
antibiotic penyebaran ke
jaringan sekitar
3 Kurangnya Setelah a. Klien dapat 1. Lakukan Breast 1. Menggali
pengetahuan dilakukan
mengerti care pada klien seberapa banyak
berhubungan asuhan
tentang cara pengetahuan dan
dengan keperawatan
minimnya diharapkan ASI
perawatan pemahaman yang
informasi lancar, sekitar payudara diterima pasien
tentang breast areola dan b. Klien mampu 2. Ajarkan Breast 2. Agar payudara
care puting tidak melakukan cara
care pada klien tidak bengkak dan
kotor, payudara perawatan payudara
ASI lancar
tidak bengkak
3. Kaji 3. Menggali
pengetahuan klien seberapa banyak
tentang perawatan pengetahuan yang
payudara diterima klien
4. Kaji produksi 4. Untuk
ASI pada klien mengetahui
seberapa banyak
produksi ASI
5. Anjurkan pada 5. Agar ASI keluar
klien untuk dengan lancar
melakukan
perawatan
payudara tiap pagi
hari
I. IMPLEMANTASI DAN RASIONALISASI

No. Dx Hari/Tanggal Tindakan Evaluasi

1 Jumat, 9 Agustus 2019

Jam 14.30 WIB 1.Mengkaji keluhan DS :

pasien Pasien mengatakan nyeri
pada daerah luka jahitan
terutama saat bergerak,
skala nyeri 8
DO :
Pasien tampak meringis
menahan nyeri saat klien
menggeserkan tubuhnya
untuk duduk, terdapat 1
jahitan jelujur pada
perineum

DS : −
DO : Klien lebih
tenang dan cemas
berkurang
Jam 14.40 WIB 2. Memberikan
penjelasan kepada klien
bahwa rasa nyeri hal
yang wajar
DS :
Pasien
3. Menganjurkan pasien mengatakan
Jam 15.20 untuk relaksasi nafas nyeri berkurang
dalam
dan merasa
nyaman. Skala
nyeri 4-5 setelah
melakukan nafas
panjang dalam.
DO :
Pasien tampak rileks
dan tenang, ekspresi
wajah tidak tegang.
 DS : -
DO :
TD : 120/80 mmHg
Jam 15.30
4. Mengukur TTV N : 80 x/menit,
S : 36C
RR : 24x/menit

DS :
Klien mengatakan
dapat mengontrol
Jam 15.45
nyerinya secara
minimal
5. Menganjurkan
DO :
pasien untuk
Klien tampak rileks
duduk dengan dan menjawab akan
mengontraksikan mengkontraksikan otot

otot gluteal gluteal saat buang air

besar

DS : −
DO:
Jam 21.00 Suasana ruangan
tampak terang,
pasien tampak
rileks dan tiduran
6. Menciptakan
diatas tempat
lingkungan yang
tidur.
tenang dan nyaman

Sabtu, 10 Agustus 2019

DS :
Jam 08.00
Klien mengatakan
dapat mengontrol
nyerinya
DO :
Pasien tampak tenang,
rileks, ekspresi wajah
1. Mengkaji
 keluhan pasien tidak tegang

DS : −
Jam 11.30
DO :
TD: 120/80
mmHg
N : 80 x/
menit,
S : 36C,

Jam 12.30 2. Mengukur TTV

RR: 24x/menit
DS : −
DO :
Obat diminum melalui
oral, tidak ada mual
muntah

Minggu, 11 Agustus 2019

Jam 07.30
3. Memberikan
DS :
obat peroral 1
Klien mengatakan
tablet amoxicylin
nyeri berkurang,
dan 1 tablet
dapat berjalan ke
vitamin BC
kamar mandi
DO :
Klien tampak rileks
dan tenang, terlihat
sedang duduk, ekspresi
wajah tidak menahan
1. Mengkaji
nyeri, tampak
keluhan pasien
tersenyum

Jam 11.30
DS :-
DO :
TD : 120/80 mmHg
N: 84 x/menit
 Suhu 36,5ºC
RR : 22 x/menit

2. Mengukur TTV

2 Jumat, 9 Agustus 2019

Jam 14.50 1. Melakukan vulva

DS :
hygiene dan
mengobservasi luka
Klien menyatakan
episiotomi dengan lebih nyaman
REEDA setelah
dibersihkan daerah
vulvanya.
DO :
Pasien tampak bersih,
lochea rubra ± 40 cc,
tak ada oedem, ada
kemerahan, ada bintik-
bintik kebiruan pada
perineum, ada nyeri
tekan pada perineum

DS : -
Jam 15.30 2. Mengukur TTV
DO :
 TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36C
RR : 24x/menit

Jam 17.00 3. Memberikan obat DS : −

peroral 1 tablet DO :
amoxicillin dan 1 tablet Obat diminum pasien
vitamin BC melalui oral, tidak ada
mual muntah

Sabtu, 10 Agustus 2019

1.Melakukan vulva DS : −
Jam 08.15 Hygiene dan DO :

mengobservasi luka Vulva sudah bersih,

episiotomi tidak ada oedem pada

perineum, tidak ada
kemerahan, tidak ada
bintik kebiruan pada
perineum, nyeri tekan
perineum masih, lochea
rubra ± 30 cc

DS :
Pasien
2. Menganjurkan
mengatakan
Jam 08.30 pasien untuk mencuci
tangan sebelum dan memegang genital
sesudah memegang jika mau BAK
genital saja
DO :
Pasien menjawab akan
selalu mencuci tangan
baik sebelum/sesudah
memegang genitalianya

3. Mengukur TTV DS : −
DO :
Jam 11.30
TD : 120/80
 mmHg
N: 80 x/ menit
S : 36C
RR: 24x/menit

4. Memberikan
obat peroral 1 DS : −
Jam 12.30 DO :
tablet
Obat diminum melalui
amoxicylin
oral, tidak ada mual
dan 1 tablet muntah
vitamin BC

DS :
Klien mengatakan
Minggu, 11 Agustus 2019
sudah mengetahui
Jam 09.00 1. Mengajarkan pada cara perawatan
klien tentang cara-cara perineum
perawatan perineum DO :
Klien mampu
menyebukan ulang
cara-cara
perawatan
2. Mengobservasi luka perineum
episiotomi
Jam 09.30
DS : -
DO :
Lochea rubra ± 20 cc,
tidak ada oedem, tidak
ada kemerahan, jahitan
tidak tampak, perineum
kembali seperti biasa,
nyeri tekan masih ada

3.Menganjurkan
DS :
pasien untuk
Jam 10.30 Klien menyatakan
mencuci
lebih nyaman dan
 perineum lebih keset
dengan sabun DO :
Klien menjawab akan
dari depan ke
melakukannya secara
belakang dan
rutin untuk menjaga
untuk kebersihan
mengganti genetalianya
pembalut jika
sudah basah
atau
sedikitnya tiap 4 jam DS : -
DO :
Jam 11.30 4. Mengukur TTV
TD:120/80 mmHg
N: 84 x/menit
Suhu 36,5ºC
RR : 22 x/menit
3 Sabtu, 10 Agustus 2019

Jam 08.45 1. Mengkaji

DS :
pengetahuan klien
Klien mengatakan
tentang perawatan
payudara
paham tentang
perawatan
payudara
DO :
Klien tampak mengerti

Jam 09.00 2. Melakukan Breast DS :

care pada klien
Klien mengatakan
lebih nyaman,
enak setelah
dilakukan breast
care
DO :
Klien tampak senang,
payudara tidak bengkak
Minngu, 11 Agustus 2019
 1. Mengajarkan
Jam 08.00 perawatan payudara
DS :
pada pasien.
Klien
mendemontrasikan
cara perawatan
payudara dengan
baik
DO :
Klien tampak
2. Mengkaji
kooperatif
pengetahuan klien
Jam 08.30 tentang perawatan
payudara
DS :
Klien mengatakan
paham dan
mengerti tentang
perawatan
3. Mengkaji produksi payudara
ASI pada klien DO :
Jam 11.00 Klien tampak gembira

DS : -
DO : setelah dilakukan
4. Menganjurkan klien breast care, ASI keluar
untuk melakukan lancar, payudara tidak
perawatan payudara bengkak
Jam 11.15 tiap pagi hari

DS :
Klien mengatakan
akan melakukan
perawatan
payudara tiap pagi
hari
DO : -
J. RENCANA EVALUASI

No.
Waktu EVALUASI Paraf
Dx
1 Minggu, S : Klien mengatakan skala nyeri
11 berkurang yaitu 2.
Agustus O : Klien terlihat rileks dan tidak lemas
2019 TD : 120/80 mmHg,
12.30 S : 36,5C,
N : 84 x/ menit,
RR : 22x/ menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji karakteristik / skala nyeri
2. Anjurkan pasien untuk mobilitas
dini / teknik relaksasi.
2 12.45 S:–
O : 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada
luka jahitan pada perineum
2. TD : 120/80 mmHg,
N : 84x/menit,
S : 36,5C
RR : 22 x/ menit
3. Tidak ada kemerahan, tidak ada
oedem, tidak ada perdarahan/ nanah
pada luka jahitan
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan perawatan vulva hygiene
dengan teknik steril dan aseptik
3 13.15 S : Klien mengatakan sudah paham
bagaimana cara melakukan perawatan
payudara
O : Klien belajar mendemontrasikan
 perawatan payudara.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan klien melakukan breast
care tiap pagi hari.