ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SOEGIRI/107/ 001 1/2
PELAYANAN/2019
RSUD Dr. SOEGIRI
LAMONGAN
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan,
Direktur RSUD Dr. Soegiri
PROSEDUR
Lamongan
OPRASIONAL
( 15 April 2019 )
Dr. M.Chaidir Annas MMkes.
Pembina tingkat 1
NIP.19661113 199703 1 002
PENGERTIAN Pelaksanaan pencarian data dan informasi pada pasien rawat
jalan secara komprehensif untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien yang dilakukan pada saat kujungan pertama rawat
jalan dan diperbarui setiap 1 bulan atau 3 bulan.
TUJUAN 1. Sebagai dasar bagi Dokter Poliklinik dalam menentukan
diagnosa awal.
2. Sebagai acuan bagi Dokter dan Perawat Poliklinik dalam
menentukan langkah awal untuk rencana pelayanan dan
pengobatan pasien.
KEBIJAKAN Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen
pada semua jenis pelayanan terhadap semua pasien
berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai kerangka
waktu yang berlaku
PROSEDUR 1. Asesmen rawat jalan dilakukan secara paperless
kecuali pada pasien di instalasi hemodialisa dimana
asesmen pasien tetap secara manual atau menulis di
formulir.
2. Identifikasi pasien dengan menanyakan nama dan
tanggal lahir
3. Dokter dan perawat log in ke dalam SIMRS dengan
menggunakan username dan password masing-masing.
Buka menu antrian, pilih poli yang dimaksud. Klik nama
pasien dan buka menu resume medis. Semua hasil
asesmen dan pemeriksaan di input ke dalam SIMRS
4. dokter melakukan asesmen yang terdiri dari :
 anamnesa
 riwayat kesehatan/riwayat penyakit dahulu.
 pemeriksaan fisik head to toe
 kesan status gizi
5. Analisa data dan informasi yang diperoleh sehingga
 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SOEGIRI/107/ 001 2/2
PELAYANAN/2019
RSUD Dr. SOEGIRI
LAMONGAN
menghasilkan diagnosa
6. buat rencana penatalaksaan pasien (planning penunjang)
7. berikan terapi sesuai dengan diagnosa.
8. perawat melakukan asesmen awal rawat jalan yang
terdiri dari :
 pemeriksaan fisik tanda-tanda vital
 skrining nutrisi ( dengan mengukur antopometri)
 asesmen nyeri
 asesmen fungsional
 resiko jatuh
 asesmen psiko sosio spiritual
 kebutuhan edukasi
 riwayat alergi
 pekerjaan
 riwayat penggunaan obat
 tentukan masalah kesehatan yang ditemukan,
kolaborasi dengan dokter
9. berikan informasi dan edukasi kepada pasien dan
keluarganya.
10. Asesmen awal diperbarui setiap 1 bulan untuk
penyakit akut/non kronis, dan diperbarui setiap 3
bulan pada penyakit kronis..
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rekam Medik
3. Komite Medis
4. Komite Keperawatan