Penyakit Parkinson

Jack J. Chen dan Khashayar Dashtipour

KONSEP UTAMA

Kesadaran dan pengawasan terus menerus terhadap gejala motorik dan nonmotor

dalam kombinasi dengan pertimbangan bijaksana dari awal dan tambahan

terapi dengan penyesuaian dosis obat selama

penyakit Parkinson idiopatik (PD) diperlukan untuk mengoptimalkan jangka panjang

hasil terapi, meminimalkan efek samping, dan meningkatkan kualitas

kehidupan.

Secara umum, pengobatan harus dimulai ketika penyakit mulai mengganggu

dengan aktivitas kehidupan sehari-hari, pekerjaan, atau kualitas hidup.

Pembedahan adalah pilihan bagi pasien yang membutuhkan bantuan gejala tambahan

atau kontrol komplikasi motorik.

Obat antikolinergik dapat berguna untuk gejala PD ringan tetapi, karena

untuk efek samping antikolinergik, harus digunakan dengan hati-hati pada orang tua

dan pada mereka dengan kesulitan kognitif yang sudah ada sebelumnya.

Monoterapi, amantadine dan monoamine oxidase tipe B yang ireversibel

(MAO-B) inhibitor memberikan manfaat simtomatik, tetapi kurang dari

agonis dopamin atau carbidopa/levodopa (L-dopa).

Carbidopa/L-dopa adalah obat yang paling efektif untuk gejala-gejala

perlakuan.

Sebagian besar pasien yang diobati dengan carbidopa/L-dopa akan mengalami komplikasi motorik

(misalnya, fluktuasi dan diskinesia).

Inhibitor MAO-B (ireversibel dan reversibel) dan katekol-O-

methyltransferase (COMT) inhibitor adalah terapi tambahan yang berguna untuk

melemahkan fluktuasi motorik pada pasien yang diobati dengan carbidopa / L-dopa.

Amantadine adalah agen tambahan yang berguna untuk melemahkan diskinesia.

Agonis dopamin efektif dan, dibandingkan dengan L-dopa, terkait dengan

lebih sedikit risiko mengembangkan komplikasi motorik tetapi lebih berisiko menyebabkan

gejala kejiwaan, seperti halusinasi dan gangguan kontrol impuls.

Aktivitas Pembelajaran Terlibat Prakelas

Lakukan pencarian literatur untuk mengidentifikasi pedoman pengobatan terbaru untuk motor

(misalnya, pengobatan gejala motorik, fluktuasi, atau diskinesia) atau nonmotor

gejala (misalnya, pengobatan depresi, psikosis, hipotensi ortostatik,

gangguan tidur) penyakit Parkinson. Pilih pedoman dan rangkum

temuan dan rekomendasi. Kegiatan ini dimaksudkan untuk membangun

keterampilan pencarian dan evaluasi literatur dan kemampuan untuk meringkas berbasis bukti

atau rekomendasi pedoman.

PENGANTAR

Kehadiran bradikinesia, bersama dengan tremor saat istirahat, kekakuan, dan postural

ketidakstabilan (ketidakstabilan keseimbangan) dianggap sebagai ciri ciri motorik dari

penyakit Parkinson idiopatik (PD), gangguan sistem ekstrapiramidal.

Gambaran klinis PD ini dijelaskan pada tahun 1817 oleh James

parkinson.

EPIDEMIOLOGI

Hingga 1 juta orang di Amerika Serikat memiliki PD. perkiraan

insiden tahunan PD (yaitu, jumlah orang yang didiagnosis dengan PD per tahun) adalah

bergantung pada usia dan berkisar antara 10 per 100.000 orang pada dekade keenam

hidup (yaitu, 50-59 tahun) menjadi 120 per 100.000 orang dalam dekade kesembilan kehidupan (yaitu,
80-89 tahun).

2 Demikian juga, prevalensi PD juga meningkat seiring bertambahnya usia, mempengaruhi

kurang dari 0,5% orang berusia 60-an dan 2,5% dari mereka yang lebih tua dari 80 tahun.

usia biasanya pada saat diagnosis berkisar antara 55 dan 65 tahun. Secara keseluruhan, lebih tinggi

dominan PD dilaporkan di antara laki-laki.

ETIOLOGI

PD terjadi secara sporadis dan etiologi sebenarnya tidak diketahui. Namun, semakin kecil risiko
mengembangkan komplikasi motorik tetapi lebih berisiko menyebabkan

gejala kejiwaan, seperti halusinasi dan gangguan kontrol impuls.

Aktivitas Pembelajaran Terlibat Prakelas

Lakukan pencarian literatur untuk mengidentifikasi pedoman pengobatan terbaru untuk motor

(misalnya, pengobatan gejala motorik, fluktuasi, atau diskinesia) atau nonmotor

gejala (misalnya, pengobatan depresi, psikosis, hipotensi ortostatik,

gangguan tidur) penyakit Parkinson. Pilih pedoman dan rangkum

temuan dan rekomendasi. Kegiatan ini dimaksudkan untuk membangun

keterampilan pencarian dan evaluasi literatur dan kemampuan untuk meringkas berbasis bukti

atau rekomendasi pedoman.

PENGANTAR

Kehadiran bradikinesia, bersama dengan tremor saat istirahat, kekakuan, dan postural

ketidakstabilan (ketidakstabilan keseimbangan) dianggap sebagai ciri ciri motorik dari

penyakit Parkinson idiopatik (PD), gangguan sistem ekstrapiramidal.

Gambaran klinis PD ini dijelaskan pada tahun 1817 oleh James

parkinson.

1
EPIDEMIOLOGI

Hingga 1 juta orang di Amerika Serikat memiliki PD. perkiraan

insiden tahunan PD (yaitu, jumlah orang yang didiagnosis dengan PD per tahun) adalah

bergantung pada usia dan berkisar antara 10 per 100.000 orang pada dekade keenam

hidup (yaitu, 50-59 tahun) menjadi 120 per 100.000 orang dalam dekade kesembilan kehidupan (yaitu,

80-89 tahun).

2 Demikian juga, prevalensi PD juga meningkat seiring bertambahnya usia, mempengaruhi

kurang dari 0,5% orang berusia 60-an dan 2,5% dari mereka yang lebih tua dari 80 tahun.

usia biasanya pada saat diagnosis berkisar antara 55 dan 65 tahun. Secara keseluruhan, lebih tinggi

dominan PD dilaporkan di antara laki-laki.

ETIOLOGI
PD terjadi secara sporadis dan etiologi sebenarnya tidak diketahui. Namun, etiopatogenesis PD
kemungkinan melibatkan faktor lingkungan dan genetik.

4 At

tingkat sel, degenerasi neuron dopaminergik (akson dan soma)

memproyeksikan dari substansia nigra pars compacta (SNc) ke striatum

(nukleus kaudatus dan putamen) adalah ciri khas PD.

5 Selain itu, neuron di

ganglia otonom, sistem saraf enterik, sistem limbik, bulbus olfaktorius, spinal

tali pusat, dan neokorteks terpengaruh. Mekanisme yang mendasarinya saling berhubungan

dan beragam dengan keterlibatan reaksi biokimia beracun

(eksitotoksisitas, toksisitas oksida nitrat, stres oksidatif), seluler dan sel abnormal

jalur pensinyalan kematian (apoptosis, peradangan), organel disfungsional

(lisosom, mitokondria), dan sistem degradasi protein yang tidak berfungsi

(autophagy, sistem proteasomal ubiquitin) menghasilkan protein sitoplasma (α-

synuclein) akumulasi.

6 Beberapa dari mekanisme ini menghasilkan

produksi radikal bebas yang memberikan tekanan pada sel dengan merusak membran

dan organel. SNc dan striatum adalah daerah yang ditandai dengan

tingkat stres oksidatif karena degradasi dopamin dan reaksi Fenton

(Gbr. 76-1). Biasanya, antioksidan intrinsik (misalnya, glutathione) buffer terhadap

stres oksidan, tetapi pada PD, buffer ini mungkin terganggu atau kewalahan.

Temuan patologis mengungkapkan korelasi antara tingkat nigrostriatal

kehilangan dopamin dan keparahan fitur motorik PD tertentu (misalnya, bradikinesia)

dan kekakuan). Pada saat onset PD, perkiraan hilangnya neuron SNc dan

konten dopamin striatal adalah 30% dan 50%, masing-masing.

6 Hilangnya striatal
dopamin melebihi hilangnya badan sel SNC karena degenerasi seluler

dimulai di terminal akson presinaptik distal dan berlanjut dari waktu ke waktu menuju

badan sel/soma (yaitu, aksonopati "sekarat").

GAMBAR 76-1 Metabolisme dopamin menghasilkan hidrogen peroksida (H2O2

pembentukan. Dalam reaksi Fenton, H2O2 menerima elektron dari besi besi

(Fe

2+

) untuk menghasilkan besi ferri (Fe

3+

) dan radikal hidroksil (H2O*

). Fe
3+

adalah

direduksi kembali menjadi Fe

2+ oleh molekul lain H2O2

, membentuk hidroperoksil

radikal (HOO*

). Radikal merusak membran sel dan organel (misalnya,

mitokondria) dan juga menginduksi sinyal apoptosis. (COMT, katekol-O-

metiltransferase; DOPAC, asam 3,4-dihidroksifenilasetat; GSH, glutathione;

GSSG, glutathione disulfide; H+

, proton; H2O, air; HVA, asam homovanilat;

L-AAD, L-aromatik asam amino dekarboksilase; OH

, ion hidroksida; MAO-B,

monoamine oksidase B).

Penuaan, konstitusi genetik, dan faktor lingkungan kemungkinan meningkatkan

risiko individu untuk PD.

8,9 Penelitian epidemiologi menghubungkan faktor lingkungan

(misalnya, paparan kronis pestisida), dengan risiko tinggi. Menariknya, rokok

merokok dan konsumsi kafein secara konsisten dikaitkan dengan

mempertaruhkan.

9–11 Polimorfisme genetik dan epigenetik juga mengubah risiko individu

untuk PD.

Diketahui bahwa paparan pestisida dan bentuk genetik parkinsonisme

(misalnya, repeat kinase 2 [LRRK2] yang kaya leusin, parkin, putatif yang diinduksi PTEN
kinase 1 [PINK1]) dikaitkan dengan disfungsi mitokondria dan oksidatif

stres. GAMBAR 76-1 Metabolisme dopamin menghasilkan hidrogen peroksida (H2O2

pembentukan. Dalam reaksi Fenton, H2O2 menerima elektron dari besi besi

(Fe

2+

) untuk menghasilkan besi ferri (Fe

3+

) dan radikal hidroksil (H2O*

). Fe

3+

adalah

direduksi kembali menjadi Fe

2+ oleh molekul lain H2O2

, membentuk hidroperoksil

radikal (HOO*

). Radikal merusak membran sel dan organel (misalnya,

mitokondria) dan juga menginduksi sinyal apoptosis. (COMT, katekol-O-

metiltransferase; DOPAC, asam 3,4-dihidroksifenilasetat; GSH, glutathione;

GSSG, glutathione disulfide; H+

, proton; H2O, air; HVA, asam homovanilat;

L-AAD, L-aromatik asam amino dekarboksilase; OH

, ion hidroksida; MAO-B,

monoamine oksidase B).

Penuaan, konstitusi genetik, dan faktor lingkungan kemungkinan meningkatkan

risiko individu untuk PD.

8,9 Penelitian epidemiologi menghubungkan faktor lingkungan

(misalnya, paparan kronis pestisida), dengan risiko tinggi. Menariknya, rokok

merokok dan konsumsi kafein secara konsisten dikaitkan dengan

mempertaruhkan.

9–11 Polimorfisme genetik dan epigenetik juga mengubah risiko individu

untuk PD.

Diketahui bahwa paparan pestisida dan bentuk genetik parkinsonisme

(misalnya, repeat kinase 2 [LRRK2] yang kaya leusin, parkin, putatif yang diinduksi PTEN

kinase 1 [PINK1]) dikaitkan dengan disfungsi mitokondria dan oksidatif

menekankan.

PATOFISIOLOGI
Fungsi ganglia basalis (terdiri dari struktur subkortikal termasuk

substansia nigra, striatum, globus pallidus, dan nukleus subthalamic) adalah untuk

mengatur gerakan sukarela. Struktur subkortikal ini ada dalam rangkap dua,

dengan satu struktur di setiap sisi garis tengah. Substansia nigra terdiri dari

dua bagian: SNc dan pars reticulata (SNr). Proyeksi neuron dari SNc

ke striatum disebut sebagai jalur nigrostriatal. striatum menyampaikan

sinyal ke SNr, melalui dopamin1

(D1

) langsung dan dopamin2

(D2

) tidak langsung

jalur (Gbr. 76-2A). SNr (yang terkait erat dengan globus pallidus
interna [GPi]) menerima sinyal dari striatum dan menyampaikan proses akhir

sinyal ke thalamus, yang berfungsi sebagai "gerbang" ke korteks motorik.

Saat memeriksa sirkuit ganglia basal, penting untuk dicatat bahwa striatal

D1

reseptor digabungkan ke adenilat siklase dan memediasi postsynaptic

depolarisasi; jadi, D1

Aktivasi reseptor menghasilkan stimulasi striatal

neuron GABAergik.

12

Sebaliknya, striatal D2

reseptor digabungkan dengan

protein pengikat guanosin trifosfat dan memediasi postsinaptik

hiperpolarisasi; jadi, D2
aktivasi reseptor menghasilkan penghambatan striatal

neuron GABAergik.

12

Pada PD, berkurangnya aktivasi dopaminergik D1 dan D2

reseptor dan efek hilir berurutan pada jalur pensinyalan menghasilkan

nada penghambatan bersih pada talamus (Gbr. 76-2B). Terapi dopaminergik membantu

mengembalikan aktivitas fungsional dalam jalur D1 dan D2 dengan yang terakhir

terutama bertanggung jawab untuk memediasi perbaikan klinis. PATOFISIOLOGI

Fungsi ganglia basalis (terdiri dari struktur subkortikal termasuk

substansia nigra, striatum, globus pallidus, dan nukleus subthalamic) adalah untuk

mengatur gerakan sukarela. Struktur subkortikal ini ada dalam rangkap dua,

dengan satu struktur di setiap sisi garis tengah. Substansia nigra terdiri dari
dua bagian: SNc dan pars reticulata (SNr). Proyeksi neuron dari SNc

ke striatum disebut sebagai jalur nigrostriatal. striatum menyampaikan

sinyal ke SNr, melalui dopamin1

(D1

) langsung dan dopamin2

(D2

) tidak langsung

jalur (Gbr. 76-2A). SNr (yang terkait erat dengan globus pallidus

interna [GPi]) menerima sinyal dari striatum dan menyampaikan proses akhir

sinyal ke thalamus, yang berfungsi sebagai "gerbang" ke korteks motorik.

Saat memeriksa sirkuit ganglia basal, penting untuk dicatat bahwa striatal

D1

reseptor digabungkan ke adenilat siklase dan memediasi postsynaptic

depolarisasi; jadi, D1

Aktivasi reseptor menghasilkan stimulasi striatal

neuron GABAergik.

12

Sebaliknya, striatal D2

reseptor digabungkan dengan

protein pengikat guanosin trifosfat dan memediasi postsinaptik

hiperpolarisasi; jadi, D2

aktivasi reseptor menghasilkan penghambatan striatal

neuron GABAergik.

12

Pada PD, berkurangnya aktivasi dopaminergik D1 dan D2

reseptor dan efek hilir berurutan pada jalur pensinyalan menghasilkan

nada penghambatan bersih pada talamus (Gbr. 76-2B). Terapi dopaminergik membantu

mengembalikan aktivitas fungsional dalam jalur D1 dan D2 dengan yang terakhir

terutama bertanggung jawab untuk memediasi perbaikan klinis.

GAMBAR 76-2 (A) Jalur dopaminergik dari basal ganglia-thalamocortical

sirkuit. Aktivasi D1 dan D2

reseptor menghasilkan depolarisasi dan

hiperpolarisasi, masing-masing, dari neuron postsinaptik. (Titik dan garis merah

mewakili masukan rangsang; titik dan garis hitam mewakili input penghambatan.) (B) In

Penyakit Parkinson, degenerasi neuron nigrostriatal presinaptik menyebabkan

penghambatan sirkuit thalamocortical dan pengurangan sinyal ke motor

korteks. (Garis putus-putus menunjukkan pengurangan aktivitas neurotransmitter; GPe, GAMBAR 76-2
(A) Jalur dopaminergik dari ganglia basal-thalamocortical
sirkuit. Aktivasi D1 dan D2

reseptor menghasilkan depolarisasi dan

hiperpolarisasi, masing-masing, dari neuron postsinaptik. (Titik dan garis merah

mewakili masukan rangsang; titik dan garis hitam mewakili input penghambatan.) (B) In

Penyakit Parkinson, degenerasi neuron nigrostriatal presinaptik menyebabkan

penghambatan sirkuit thalamocortical dan pengurangan sinyal ke motor

korteks. (Garis putus-putus menunjukkan pengurangan aktivitas neurotransmitter; GPe, globus pallidus
externa; GPi, globus pallidus interna; SNc, substantia nigra pars

kompak; SNr, substansia nigra pars reticulata; STN, inti subthalamic.)

Dalam SNc, fitur histopatologis PD adalah (1) depigmentasi

neuron penghasil dopamin (yaitu, hilangnya neuron SNc) dan (2) adanya Lewy

tubuh (agregat filamen sitoplasma terdiri dari protein -

synuclein) di neuron yang tersisa.

5 Badan Lewy muncul bersamaan dengan

gliosis yang berdekatan (yaitu, respons sel glial terhadap cedera) dan pembentukan dan

penyebaran patologi Lewy diusulkan terjadi secara bertahap. Pada tahap pramotorik

PD, badan Lewy ditemukan di medula oblongata, lokus coeruleus, raphe

nukleus, sistem saraf enterik, dan bulbus olfaktorius. Ini memberikan anatomi

berkorelasi dengan pengamatan bahwa suasana hati (misalnya, kecemasan, depresi) dan periferal

gejala (misalnya, konstipasi, gangguan penciuman) hadir dalam tahap premotor

dari PD. Bukti menunjukkan bahwa patologi Lewy berkembang secara perifer di

sistem saraf enterik dan sistem penciuman dan dapat menyebar secara anterograde atau

secara retrograde ke otak.

13 Dengan perkembangan patologi Lewy di

otak tengah (khususnya SNc), fitur motorik mulai muncul. Dalam lanjutan

tahap, patologi Lewy menyebar ke korteks, dan ini mungkin berkorelasi dengan
kognitif dan perubahan perilaku tambahan. Investigasi terbaru menunjukkan

bahwa patologi -synuclein dapat menyebar ke neuron sehat yang berdekatan di a

cara menular nontoksik yang menghasilkan toksisitas neuron berikutnya.

14

PRESENTASI KLINIS

Penyakit Parkinson idiopatik

Fitur Umum

• Pasien menunjukkan bradikinesia dan setidaknya salah satu dari berikut ini: istirahat

tremor, kekakuan, atau ketidakstabilan postural. Asimetri fitur motorik adalah

mendukung.

Gejala motorik

• Pasien mengalami gerakan hipokinetik, penurunan manual

ketangkasan, kesulitan yang timbul dari posisi duduk, ayunan lengan berkurang

selama ambulasi, disartria (bicara tidak jelas), disfagia (kesulitan

menelan), festinating gait (kecenderungan untuk berpindah dari berjalan ke a

kecepatan lari), postur tertekuk, "membeku" saat memulai gerakan,

hypomimia (animasi wajah berkurang), hypophonia (volume suara berkurang), dan mikrografia (Gbr. 76-
3).

Gejala Otonom dan Sensorik

• Pasien mengalami disfungsi kandung kemih, konstipasi, diaforesis,

kelelahan, gangguan penciuman, intoleransi ortostatik, nyeri, parestesia,

pembilasan vaskular paroksismal, seborrhea, disfungsi seksual, dan

sialorrhea (mengiler).

Perubahan Status Mental

• Pasien mengalami kecemasan, apatis, bradifrenia (lambatnya

proses berpikir), gangguan kognitif, depresi, dan

halusinasi/psikosis.

Gangguan Tidur

• Pasien mengalami kantuk berlebihan di siang hari, insomnia,

apnea tidur obstruktif, dan perilaku tidur gerakan mata cepat (REM)

kekacauan.

Tes laboratorium

• Tidak ada tes laboratorium yang tersedia untuk mendiagnosis PD.

Tes Diagnostik Lainnya

• Tes genetik tidak membantu secara rutin.

• Pencitraan saraf mungkin berguna untuk menyingkirkan diagnosis lain.

• Riwayat pengobatan harus diperoleh untuk mengesampingkan obat yang diinduksi

parkinsonisme.
Organisasi sinaptik ganglia basalis juga melibatkan berbagai

neurotransmiter dan neuromodulator, termasuk asetilkolin, adenosin,

enkephalins, -aminobutyric acid (GABA), glutamat, serotonin, dan substansi

P. Peran potensial untuk modulasi obat dari neurotransmiter lain ini dan

jenis reseptor adalah area aktif penelitian dan penemuan obat baru.

15

Gangguan parkinson atipikal seperti multiple system atrophy dan

kelumpuhan supranuklear progresif ditandai dengan kerusakan postsinaptik

neuron striatal dan reseptor dopamin. Oleh karena itu, terapi dopaminergik

kurang efektif pada parkinsonisme atipikal.

Diagnosis klinis PD didasarkan pada adanya bradikinesia dan setidaknya satu dari tiga fitur lain:
kekakuan otot, tremor saat istirahat, dan postural.

ketidakstabilan (Tabel 76-1).

16 Asimetri fitur motorik adalah temuan yang mendukung.

Penting untuk dicatat bahwa tremor tidak selalu hadir pada saat diagnosis,

dan ketidakstabilan postural biasanya terjadi pada tahap lanjut PD. Secara keseluruhan,

diagnosis PD dapat dibuat dengan tingkat kepercayaan yang tinggi pada pasien yang

memiliki bradikinesia (bersama dengan tremor istirahat dan / atau kekakuan), asimetri yang menonjol,

dan respon yang baik terhadap terapi dopaminergik. Untuk diagnosis PD, lainnya

kondisi harus dikecualikan secara wajar (lihat Tabel 76-1). Diinduksi obat

parkinsonisme dapat meniru PD dan merupakan bentuk paling umum kedua dari

parkinsonisme.

17

Penting untuk menilai penggunaan obat baru-baru ini, terutama

obat yang memblokir D2

reseptor, seperti antipsikotik (misalnya, haloperidol),

metoklopramid, atau antiemetik fenotiazin (misalnya, proklorperazin).

17

Kondisi neurologis yang dapat disalahartikan sebagai PD termasuk atipikal

parkinsonisme dan gangguan tremor (misalnya, tremor distonik, tremor esensial).

Karena manajemen dan prognosis PD berbeda dari yang lain

kondisi, mendapatkan diagnosis yang akurat adalah penting. Ketika diagnosisnya adalah

ragu, dianjurkan untuk merujuk ke spesialis gangguan gerakan. Saat ini,

upaya sedang dilakukan untuk mengembangkan dan memvalidasi alat diagnostik berdasarkan

data klinis, laboratorium, pencitraan, dan genomik yang dipersonalisasi.

TABEL 76-1 Kriteria Diagnostik dan Diagnosis Banding untuk Parkinson

Penyakit PD berkembang secara diam-diam dan semakin memburuk selama bertahun-tahun. Tremor
ekstremitas atas yang terjadi saat istirahat (dan kadang-kadang tindakan atau postural)

tremor) seringkali merupakan satu-satunya keluhan yang muncul. Namun, hanya dua pertiga dari
pasien dengan PD memiliki tremor pada diagnosis, dan beberapa tidak pernah mengembangkan tanda
ini.

Tremor pada PD hadir paling sering di tangan, kadang-kadang dengan

gerakan menggulung pil yang khas. Lebih jarang, tremor mungkin melibatkan rahang atau

kaki. Seperti fitur motorik PD lainnya, tremor istirahat sering dimulai secara unilateral

dan menjadi bilateral dengan perkembangan penyakit. Stres atau emosional (baik

negatif atau positif) situasi sering meningkatkan amplitudo dan keparahan tremor.

Biasanya, tremor tidak ada saat tidur. Meskipun tremor istirahat terlihat

terlihat pada PD dan dapat menyebabkan rasa malu sosial bagi pasien, seringkali

paling tidak melumpuhkan fitur-fitur motor secara fisik.

Kekakuan adalah peningkatan resistensi otot terhadap rentang gerak pasif dan

paling sering mempengaruhi ekstremitas atas dan bawah, dan kadang-kadang

leher. Jika tremor hadir di ekstremitas yang terkena, kekakuan dikaitkan dengan:

kualitas cogwheel atau ratchet seperti pada pemeriksaan. Otot-otot wajah juga
terpengaruh, mengakibatkan hipomimia yang dapat disalahartikan sebagai apatis,

depresi, atau tidak ramah.

Hipokinesia adalah penurunan gerakan dan sering digambarkan sebagai

bradikinesia (lambatnya gerakan) atau akinesia (tidak adanya gerakan).

Gerakan di PD sering lambat selama tindakan yang dimaksudkan, dan kesulitan dengan

inisiasi gerakan juga terjadi. Perlambatan dan penurunan progresif dalam

ketangkasan dapat mengganggu tugas-tugas seperti bertepuk tangan, mengetuk jari, dan

tulisan tangan (Gbr. 76-3). Imobilitas intermiten atau akinesia (pembekuan) adalah hal lain

karakteristik umum. Pembekuan sangat mungkin terjadi dalam situasi seperti

seperti ketika berjalan melalui pintu sempit atau memulai belokan. GAMBAR 76-3 Contoh mikrografia
pada pasien dengan penyakit Parkinson. Sebagai

kalimat "Hari ini adalah hari yang cerah di California" berulang kali ditulis tangan,

terjadi pengecilan ukuran huruf secara progresif (mikrografia). Tinggi masing-masing

baris berjajar kira-kira 5/16 inci (8 mm). (Digunakan dengan izin dari Jack J.

Chen, Farmasi D.)

Saat ini, diagnosis klinis PD bergantung pada temuan motorik; Namun,

neuroimaging bersama dengan penanda nonmotor (misalnya, gangguan perilaku tidur REM,

gangguan penciuman) suatu hari nanti dapat membantu dalam deteksi PD di premotor atau

tahap prodromal (yaitu, sebelum timbulnya gangguan motorik).

18

Ketidakstabilan postural, paling umum pada stadium lanjut PD, adalah salah satu contoh mikrografia
pada pasien dengan penyakit Parkinson. Sebagai

kalimat "Hari ini adalah hari yang cerah di California" berulang kali ditulis tangan,

terjadi pengecilan ukuran huruf secara progresif (mikrografia). Tinggi masing-masing

baris berjajar kira-kira 5/16 inci (8 mm). (Digunakan dengan izin dari Jack J.

Chen, Farmasi D.)

Saat ini, diagnosis klinis PD bergantung pada temuan motorik; Namun,

neuroimaging bersama dengan penanda nonmotor (misalnya, gangguan perilaku tidur REM,

gangguan penciuman) suatu hari nanti dapat membantu dalam deteksi PD di premotor atau

tahap prodromal (yaitu, sebelum timbulnya gangguan motorik).

18

Ketidakstabilan postural, paling umum pada stadium lanjut PD, adalah salah satu masalah PD yang
paling melumpuhkan karena meningkatkan risiko jatuh dan paling tidak

setuju dengan farmakoterapi. Menguji respons postural yang terganggu dengan cara

dari tes tarik (di mana pasien tidak dapat memulihkan keseimbangan setelah tiba-tiba

perpindahan ke belakang di bahu) dapat membantu mengidentifikasi risiko jatuh.

Banyak pasien dengan gangguan respon postural juga memiliki kecenderungan untuk

gaya berjalan propulsif dengan kesulitan menghentikan langkah mereka saat bergerak (festinasi)

dan pembekuan, yang juga meningkatkan risiko jatuh.

Gejala nonmotorik umum terjadi pada PD dan harus diidentifikasi, dinilai,

dikelola, dan dipantau (Tabel 76-2). Ini termasuk kecemasan, kognitif

gangguan, sembelit, kantuk di siang hari, depresi, air liur, disfagia,

jatuh, kelelahan, impulsif, insomnia, hipotensi ortostatik, terlalu aktif

kandung kemih, nyeri, halusinasi/psikosis, gangguan perilaku tidur REM, dan

sindrom kaki gelisah.

19 Sebagai komponen pengelolaan nonmotor ini

gejala, penting untuk mempertahankan pengawasan resep secara terus menerus

dan obat tanpa resep untuk potensi efek samping yang dapat memperburuk,

meniru, atau mencetuskan gejala nonmotorik. Jika memungkinkan, setiap pelanggaran yang
teridentifikasi

obat harus dideskripsikan.

TABEL 76-2 Gejala Nonmotor dan Perawatan yang Mungkin

PERLAKUAN

Hasil yang diinginkan

Sampai saat ini, tidak ada perawatan yang terbukti secara efektif mengubah jalannya PD

dengan memperlambat atau menghentikan perkembangannya (modifikasi penyakit).

20 Oleh karena itu,

Tujuan dalam pengelolaan PD adalah untuk memperbaiki gejala motorik dan nonmotor sehingga

bahwa pasien mampu mempertahankan kualitas hidup sebaik mungkin.

21 Spesifik

tujuan yang perlu dipertimbangkan ketika memilih intervensi termasuk pelestarian

kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari, pekerjaan, peningkatan

mobilitas, minimalisasi efek samping, komplikasi pengobatan, diduga

modifikasi penyakit, dan peningkatan fitur nonmotor. Untuk mencapai

beberapa tujuan ini, konsultasi dengan tim spesialis sangat membantu (misalnya,

gangguan gerak, farmakoterapi, terapi fisik, psikiatri, dan tidur

obat-obatan).

Pendekatan Umum untuk Pengobatan

Kesadaran dan pengawasan gejala motorik dan nonmotorik pada

kombinasi dengan pemilihan terapi awal dan tambahan yang bijaksana dengan

penyesuaian dosis obat selama PD diperlukan untuk mengoptimalkan

hasil terapi jangka panjang, meminimalkan efek samping, dan meningkatkan kualitas

kehidupan. Secara umum, pengobatan harus dimulai ketika penyakit mulai

mengganggu aktivitas hidup sehari-hari, pekerjaan, atau kualitas hidup. Angka

76-4 menggambarkan pendekatan pengobatan umum untuk PD dini dan lanjut. Meja

76-3 merangkum obat dan dosis antiparkinson, dan Tabel 76-4

merangkum parameter pemantauan untuk potensi reaksi merugikan. Perlakuan

pedoman dan monografi sering diperbarui untuk mengikuti yang baru

informasi dan perubahan paradigma pengobatan.

19,22–24 Selain itu, umum

pedoman dan rekomendasi untuk pemeliharaan kesehatan dan penyakit geriatri

pencegahan (misalnya, kesehatan tulang, vaksinasi rutin, vitamin dan mineral)

suplementasi) juga harus diperhatikan. PENGOBATAN

Hasil yang diinginkan

Sampai saat ini, tidak ada perawatan yang terbukti secara efektif mengubah jalannya PD

dengan memperlambat atau menghentikan perkembangannya (modifikasi penyakit).

20 Oleh karena itu,

Tujuan dalam pengelolaan PD adalah untuk memperbaiki gejala motorik dan nonmotor sehingga

bahwa pasien mampu mempertahankan kualitas hidup sebaik mungkin.

21 Spesifik

tujuan yang perlu dipertimbangkan ketika memilih intervensi termasuk pelestarian

kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari, pekerjaan, peningkatan

mobilitas, minimalisasi efek samping, komplikasi pengobatan, diduga

modifikasi penyakit, dan peningkatan fitur nonmotor. Untuk mencapai

beberapa tujuan ini, konsultasi dengan tim spesialis sangat membantu (misalnya,

gangguan gerak, farmakoterapi, terapi fisik, psikiatri, dan tidur

obat-obatan).

Pendekatan Umum untuk Pengobatan

Kesadaran dan pengawasan gejala motorik dan nonmotorik pada

kombinasi dengan pemilihan terapi awal dan tambahan yang bijaksana dengan

penyesuaian dosis obat selama PD diperlukan untuk mengoptimalkan

hasil terapi jangka panjang, meminimalkan efek samping, dan meningkatkan kualitas

kehidupan. Secara umum, pengobatan harus dimulai ketika penyakit mulai

mengganggu aktivitas hidup sehari-hari, pekerjaan, atau kualitas hidup. Angka

76-4 menggambarkan pendekatan pengobatan umum untuk PD dini dan lanjut. Meja

76-3 merangkum obat dan dosis antiparkinson, dan Tabel 76-4

merangkum parameter pemantauan untuk potensi reaksi merugikan. Perlakuan

pedoman dan monografi sering diperbarui untuk mengikuti yang baru

informasi dan perubahan paradigma pengobatan.

19,22–24 Selain itu, umum

pedoman dan rekomendasi untuk pemeliharaan kesehatan dan penyakit geriatri

pencegahan (misalnya, kesehatan tulang, vaksinasi rutin, vitamin dan mineral)

suplementasi) juga harus diperhatikan.

GAMBAR 76-4 Pendekatan Umum Penatalaksanaan Awal Sampai Lanjut

Penyakit Parkinson. (*Usia bukan satu-satunya penentu pemilihan obat. Lainnya

faktor-faktor seperti fungsi kognitif dan tolerabilitas obat secara keseluruhan (terutama dalam
orang tua) harus dipertimbangkan.).

TABEL 76-3 Dosis Obat yang Digunakan pada Penyakit Parkinson GAMBAR 76-4 Pendekatan Umum
Penatalaksanaan Awal Sampai Lanjut

Penyakit Parkinson. (*Usia bukan satu-satunya penentu pemilihan obat. Lainnya

faktor-faktor seperti fungsi kognitif dan tolerabilitas obat secara keseluruhan (terutama dalam

orang tua) harus dipertimbangkan.).

TABEL 76-3 Dosis Obat yang Digunakan pada Penyakit Parkinson

Saat memutuskan terapi untuk pasien, faktor spesifik pasien berikut:

harus diperhitungkan, termasuk usia; komorbiditas; tingkat keparahan fungsional

penurunan nilai; gejala nonmotorik; preferensi pasien, tujuan terapeutik, dan

hasil; Status Pekerjaan; tolerabilitas obat; kehadiran kognitif

gangguan atau komplikasi motorik; kebutuhan akan bantuan terampil; Dan kesehatan-

ekonomi terkait. Dosis terendah obat antiparkinson yang memberikan

hasil gejala yang memuaskan harus digunakan, dan untuk pasien yang sudah
carbidopa/L-dopa, optimasi rejimen harus dicoba sebelumnya

menambahkan agen tambahan. Dengan meningkatnya kecacatan motorik, munculnya

efek samping obat, dan perubahan keparahan gejala nonmotor, terapi

penyesuaian (misalnya, pengurangan dosis, penambahan obat, atau penghentian)

diharapkan, dan titik akhir terapeutik yang diinginkan harus dinilai ulang secara rutin.

Saat ini, tidak ada parameter farmakogenomik yang digunakan untuk memandu PD

farmakoterapi.

Untuk gangguan fungsional ringan, monoterapi awal dapat dimulai dengan

Inhibitor MAO-B, seperti rasagiline, dengan penambahan terapi lainnya

agen sebagai gejala motorik PD semakin memburuk. Agonis dopamin

monoterapi memberikan manfaat simtomatik yang lebih besar untuk pasien dengan

gangguan sedang. Namun, agonis dopamin kurang ditoleransi dengan baik,

terutama pada pasien yang lebih tua dan bagi mereka yang mengalami gangguan kognitif, tidak toleran

agonis dopamin, atau mengalami gangguan fungsional sedang atau berat

gangguan, carbidopa/L-dopa lebih disukai. Pada akhirnya, semua pasien akan membutuhkan

penggunaan carbidopa/L-dopa baik sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan lainnya

agen. Dengan perkembangan fluktuasi motorik, pasien harus memberikan

carbiopa/L-dopa lebih sering atau penambahan inhibitor COMT, MAO-B

inhibitor, atau agonis dopamin pada rejimen carbidopa/L-dopa harus

dipertimbangkan. Untuk pengelolaan dosis puncak yang diinduksi carbodopa / L-dopa

diskinesia, pengurangan dosis L-dopa dan/atau penambahan amantadine harus dilakukan

dipertimbangkan. Pembedahan dianggap hanya pada pasien yang membutuhkan lebih banyak gejala

kontrol atau yang mengalami komplikasi motorik yang parah meskipun

terapi yang dioptimalkan secara farmakologis.

Pada akhirnya rencana perawatan harus berkembang seiring dengan perkembangan penyakit dan harus
termasuk pertimbangan bantuan gejala jangka pendek serta jangka panjang

efek. Pendidikan pasien harus dikomunikasikan dengan optimisme yang realistis. Untuk

contoh, harus dijelaskan bahwa meskipun tidak ada obat untuk PD, modern

obat memiliki banyak obat yang dapat meredakan gejala.

Intervensi nonfarmakologis seperti olahraga harus didorong, dan

fitur nonmotor bermasalah PD harus selalu ditangani. Saat memutuskan terapi untuk pasien, faktor
spesifik pasien berikut:

harus diperhitungkan, termasuk usia; komorbiditas; tingkat keparahan fungsional

penurunan nilai; gejala nonmotorik; preferensi pasien, tujuan terapeutik, dan

hasil; Status Pekerjaan; tolerabilitas obat; kehadiran kognitif

gangguan atau komplikasi motorik; kebutuhan akan bantuan terampil; Dan kesehatan-

ekonomi terkait. Dosis terendah obat antiparkinson yang memberikan

hasil gejala yang memuaskan harus digunakan, dan untuk pasien yang sudah
carbidopa/L-dopa, optimasi rejimen harus dicoba sebelumnya

menambahkan agen tambahan. Dengan meningkatnya kecacatan motorik, munculnya

efek samping obat, dan perubahan keparahan gejala nonmotor, terapi

penyesuaian (misalnya, pengurangan dosis, penambahan obat, atau penghentian)

diharapkan, dan titik akhir terapeutik yang diinginkan harus dinilai ulang secara rutin.

Saat ini, tidak ada parameter farmakogenomik yang digunakan untuk memandu PD

farmakoterapi.

Untuk gangguan fungsional ringan, monoterapi awal dapat dimulai dengan

Inhibitor MAO-B, seperti rasagiline, dengan penambahan terapi lainnya

agen sebagai gejala motorik PD semakin memburuk. Agonis dopamin

monoterapi memberikan manfaat simtomatik yang lebih besar untuk pasien dengan

gangguan sedang. Namun, agonis dopamin kurang ditoleransi dengan baik,

terutama pada pasien yang lebih tua dan bagi mereka yang mengalami gangguan kognitif, tidak toleran
agonis dopamin, atau mengalami gangguan fungsional sedang atau berat

gangguan, carbidopa/L-dopa lebih disukai. Pada akhirnya, semua pasien akan membutuhkan

penggunaan carbidopa/L-dopa baik sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan lainnya

agen. Dengan perkembangan fluktuasi motorik, pasien harus memberikan

carbiopa/L-dopa lebih sering atau penambahan inhibitor COMT, MAO-B

inhibitor, atau agonis dopamin pada rejimen carbidopa/L-dopa harus

dipertimbangkan. Untuk pengelolaan dosis puncak yang diinduksi carbodopa / L-dopa

diskinesia, pengurangan dosis L-dopa dan/atau penambahan amantadine harus dilakukan

dipertimbangkan. Pembedahan dianggap hanya pada pasien yang membutuhkan lebih banyak gejala

kontrol atau yang mengalami komplikasi motorik yang parah meskipun

terapi yang dioptimalkan secara farmakologis.

Pada akhirnya rencana perawatan harus berkembang seiring dengan perkembangan penyakit dan harus
termasuk pertimbangan bantuan gejala jangka pendek serta jangka panjang

efek. Pendidikan pasien harus dikomunikasikan dengan optimisme yang realistis. Untuk

contoh, harus dijelaskan bahwa meskipun tidak ada obat untuk PD, modern

obat memiliki banyak obat yang dapat meredakan gejala.

Intervensi nonfarmakologis seperti olahraga harus didorong, dan

fitur nonmotor bermasalah PD harus selalu ditangani.

Terapi Nonfarmakologis

Terapi Bedah

Saat ini, pembedahan harus dianggap sebagai tambahan untuk farmakoterapi ketika:

pasien sering mengalami fluktuasi motorik atau diskinesia yang melumpuhkan atau

tremor meskipun rejimen medis dioptimalkan. Ada beberapa pilihan pasien

kriteria untuk operasi, termasuk diagnosis PD L-dopa-responsif dan tidak adanya

dari gangguan kognitif. Target anatomi termasuk thalamus, GPi, dan

nukleus subtalamus (STN). Listrik bilateral, kronis, frekuensi tinggi

stimulasi, juga dikenal sebagai stimulasi otak dalam (DBS), lebih disukai

modalitas bedah.

25

Dalam operasi DBS, neurostimulator bertenaga baterai ditanamkan

subkutan di bawah klavikula dan memberikan stimulasi listrik konstan,

melalui kabel elektroda, ke struktur otak yang ditargetkan. DBS thalamic sangat

efektif untuk menekan tremor (khususnya tremor lengan), tetapi tidak

secara signifikan meningkatkan fitur parkinsonian lainnya (bradikinesia, kekakuan,

fluktuasi motorik, atau diskinesia). Baik STN dan GPi DBS terkait dengan

peningkatan tremor, kekakuan, bradikinesia, fluktuasi motorik, diskinesia,

dan aktivitas kehidupan sehari-hari; namun, STN DBS memungkinkan pengurangan yang lebih besar
dalam
obat-obatan.

26 Seperti farmakoterapi, DBS jarang meningkatkan gaya berjalan atau

ketidakstabilan postur.

Prosedur DBS memerlukan penyesuaian rutin dari stimulasi listrik

parameter (misalnya, tegangan, frekuensi, dan lebar pulsa) untuk mencapai kontrol yang optimal

sambil meminimalkan efek samping. Parameter stimulasi listrik (atau

"dosis listrik") disesuaikan melalui perangkat genggam yang dapat diprogram untuk memenuhi

kebutuhan setiap pasien dan dilakukan oleh dokter serta tenaga terlatih lainnya

individu, termasuk praktisi perawat dan apoteker klinis.

Prosedur restoratif berbasis sel seperti implantasi dopamin-

memproduksi sel (yaitu, jaringan mesensefalon janin manusia atau pigmen retinal)

sel epitel) ke dalam striatum telah menghasilkan hasil klinis yang mengecewakan.

27
Namun, bioterapi lain, seperti sel punca dan pendekatan berbasis gen,

saat ini sedang diselidiki dan tetap sangat eksperimental. Sebagai catatan, gen

pengiriman faktor neurotropik langsung ke putamen dan substansia nigra in

pasien dengan PD lanjut belum menunjukkan manfaat.

28

Terapi FarmakologiTerapi Nonfarmakologi

Terapi Bedah

Saat ini, pembedahan harus dianggap sebagai tambahan untuk farmakoterapi ketika:

pasien sering mengalami fluktuasi motorik atau diskinesia yang melumpuhkan atau

tremor meskipun rejimen medis dioptimalkan. Ada beberapa pilihan pasien

kriteria untuk operasi, termasuk diagnosis PD L-dopa-responsif dan tidak adanya

dari gangguan kognitif. Target anatomi termasuk thalamus, GPi, dan

nukleus subtalamus (STN). Listrik bilateral, kronis, frekuensi tinggi

stimulasi, juga dikenal sebagai stimulasi otak dalam (DBS), lebih disukai

modalitas bedah.

25

Dalam operasi DBS, neurostimulator bertenaga baterai ditanamkan

subkutan di bawah klavikula dan memberikan stimulasi listrik konstan,

melalui kabel elektroda, ke struktur otak yang ditargetkan. DBS thalamic sangat

efektif untuk menekan tremor (khususnya tremor lengan), tetapi tidak

secara signifikan meningkatkan fitur parkinsonian lainnya (bradikinesia, kekakuan,

fluktuasi motorik, atau diskinesia). Baik STN dan GPi DBS terkait dengan

peningkatan tremor, kekakuan, bradikinesia, fluktuasi motorik, diskinesia,

dan aktivitas kehidupan sehari-hari; namun, STN DBS memungkinkan pengurangan yang lebih besar
dalam

obat-obatan.
26 Seperti farmakoterapi, DBS jarang meningkatkan gaya berjalan atau

ketidakstabilan postur.

Prosedur DBS memerlukan penyesuaian rutin dari stimulasi listrik

parameter (misalnya, tegangan, frekuensi, dan lebar pulsa) untuk mencapai kontrol yang optimal

sambil meminimalkan efek samping. Parameter stimulasi listrik (atau

"dosis listrik") disesuaikan melalui perangkat genggam yang dapat diprogram untuk memenuhi

kebutuhan setiap pasien dan dilakukan oleh dokter serta tenaga terlatih lainnya

individu, termasuk praktisi perawat dan apoteker klinis.

Prosedur restoratif berbasis sel seperti implantasi dopamin-

memproduksi sel (yaitu, jaringan mesensefalon janin manusia atau pigmen retinal)

sel epitel) ke dalam striatum telah menghasilkan hasil klinis yang mengecewakan.

27
Namun, bioterapi lain, seperti sel punca dan pendekatan berbasis gen,

saat ini sedang diselidiki dan tetap sangat eksperimental. Sebagai catatan, gen

pengiriman faktor neurotropik langsung ke putamen dan substansia nigra in

pasien dengan PD lanjut belum menunjukkan manfaat.

28

Terapi Farmakologi

Obat antikolinergik

Karena dopamin memberikan umpan balik negatif ke neuron asetilkolin di

striatum, degenerasi neuron dopamin nigrostriatal juga menghasilkan a

peningkatan relatif aktivitas interneuron kolinergik striatal. Ini meningkat

aktivitas kolinergik diyakini berkontribusi pada tremor PD. NS

obat antikolinergik (misalnya, benztropin dan triheksifenidil) dipertimbangkan

efektif melawan tremor, tetapi tidak lebih dari agen dopaminergik.

21 Kadang-kadang

gejala distonik yang terkait dengan PD juga ditingkatkan dengan antikolinergik

agen. Penggunaan agen antikolinergik terbatas karena perkembangan

efek samping yang tidak dapat ditoleransi (misalnya, efek antikolinergik), memerlukan obat

penghentian. Efek samping yang umum termasuk penglihatan kabur, kebingungan,

sembelit, mulut kering, kesulitan memori, kantuk, dan retensi urin

(lihat Tabel 76-4). Pasien yang lebih muda lebih mampu mentolerir sisi antikolinergik

efek, sedangkan kelas obat ini dihindari pada pasien dengan usia lanjut, pra-

defisit kognitif yang ada, dan disfagia.

Amantadin

Meskipun amantadine dapat digunakan untuk mengatasi gejala tremor,

kekakuan, dan bradikinesia, paling sering digunakan untuk pengelolaan L-dopa-

diskinesia yang diinduksi.

24 Pelepasan segera Amantadine biasanya diberikan

300 mg/hari dalam dosis terbagi dan formulasi extended-release juga

tersedia (lihat Tabel 76-3). Mekanisme kerja amantadine yang tepat untuk

manajemen PD tidak diketahui, tetapi peningkatan pelepasan dopamin dari

terminal prasinaptik dan penghambatan glutamatergik N-metil-d-aspartat

(NMDA) reseptor terlibat. Sifat antidiskinetik amantadine

dianggap dimediasi oleh sifat antiglutamat yang, dalam pengaturan

diskinesia, tampaknya mendominasi sifat dopaminergik. Amantadine adalah

dieliminasi secara ginjal, dan dosis yang dikurangi harus diberikan ketika ginjal

disfungsi hadir (misalnya, amantadine segera-release 100 mg / hari dengan

klirens kreatinin 30-50 mL/menit [0.50-0.84 mL/s], 100 mg setiap lainnya

hari untuk klirens kreatinin 15-29 mL/menit [0,25-0,49 mL/s], dan 200 mg
setiap 7 hari untuk klirens kreatinin kurang dari 15 mL/menit [0,25 mL/s], dan

pasien hemodialisis).

Efek samping amantadine termasuk kebingungan, pusing, mulut kering, dan

halusinasi dengan pasien usia lanjut yang sangat rentan untuk berkembang

kebingungan. Tidak jarang, amantadine dapat menyebabkan livedo reticularis,

kondisi reversibel yang ditandai dengan bintik-bintik difus pada kulit yang mempengaruhi Obat
Antikolinergik

Karena dopamin memberikan umpan balik negatif ke neuron asetilkolin di

striatum, degenerasi neuron dopamin nigrostriatal juga menghasilkan a

peningkatan relatif aktivitas interneuron kolinergik striatal. Ini meningkat

aktivitas kolinergik diyakini berkontribusi pada tremor PD. NS

obat antikolinergik (misalnya, benztropin dan triheksifenidil) dipertimbangkan

efektif melawan tremor, tetapi tidak lebih dari agen dopaminergik.

21 Kadang-kadang

gejala distonik yang terkait dengan PD juga ditingkatkan dengan antikolinergik

agen. Penggunaan agen antikolinergik terbatas karena perkembangan

efek samping yang tidak dapat ditoleransi (misalnya, efek antikolinergik), memerlukan obat

penghentian. Efek samping yang umum termasuk penglihatan kabur, kebingungan,

sembelit, mulut kering, kesulitan memori, kantuk, dan retensi urin

(lihat Tabel 76-4). Pasien yang lebih muda lebih mampu mentolerir sisi antikolinergik

efek, sedangkan kelas obat ini dihindari pada pasien dengan usia lanjut, pra-

defisit kognitif yang ada, dan disfagia.

Amantadin

Meskipun amantadine dapat digunakan untuk mengatasi gejala tremor,

kekakuan, dan bradikinesia, paling sering digunakan untuk pengelolaan L-dopa-

diskinesia yang diinduksi.

24 Pelepasan segera Amantadine biasanya diberikan

300 mg/hari dalam dosis terbagi dan formulasi extended-release juga

tersedia (lihat Tabel 76-3). Mekanisme kerja amantadine yang tepat untuk

manajemen PD tidak diketahui, tetapi peningkatan pelepasan dopamin dari

terminal prasinaptik dan penghambatan glutamatergik N-metil-d-aspartat

(NMDA) reseptor terlibat. Sifat antidiskinetik amantadine

dianggap dimediasi oleh sifat antiglutamat yang, dalam pengaturan

diskinesia, tampaknya mendominasi sifat dopaminergik. Amantadine adalah

dieliminasi secara ginjal, dan dosis yang dikurangi harus diberikan ketika ginjal

disfungsi hadir (misalnya, amantadine segera-release 100 mg / hari dengan

klirens kreatinin 30-50 mL/menit [0.50-0.84 mL/s], 100 mg setiap lainnya

hari untuk klirens kreatinin 15-29 mL/menit [0,25-0,49 mL/s], dan 200 mg
setiap 7 hari untuk klirens kreatinin kurang dari 15 mL/menit [0,25 mL/s], dan

pasien hemodialisis).

Efek samping amantadine termasuk kebingungan, pusing, mulut kering, dan

halusinasi dengan pasien usia lanjut yang sangat rentan untuk berkembang

kebingungan. Tidak jarang, amantadine dapat menyebabkan livedo reticularis,

kondisi reversibel yang ditandai dengan bintik-bintik difus pada kulit yang mempengaruhi ekstremitas
atas atau bawah dan sering disertai dengan edema ekstremitas bawah.

(lihat Tabel 76-4).

Karbidopa/L-Dopa

L-Dopa adalah prekursor langsung dopamin dan, dalam kombinasi dengan a

inhibitor dekarboksilase asam L-amino yang bekerja secara perifer (carbidopa atau

benserazide), tetap menjadi obat yang paling efektif untuk pengobatan simtomatik

PD.

24
Di Amerika Serikat, L-Dopa dikombinasikan dengan carbidopa sebagai L-Dopa

melintasi penghalang darah-otak, sedangkan carbidopa tidak, dan carbidopa

kemudian mengurangi konversi perifer yang tidak diinginkan dari L-dopa menjadi dopamin. Sebagai

Akibatnya, peningkatan jumlah L-dopa diangkut ke otak, dan

efek samping dopamin perifer, seperti mual, berkurang. Di SNC,

L-dopa diubah menjadi dopamin oleh enzim L-asam amino dekarboksilase dan

diinaktivasi oleh enzim MAO dan COMT (Gbr. 76-1 dan 76-5).

GAMBAR 76-5 Sintesis dan metabolisme dopamin di dalam neuron striatal.

Lihat juga Gambar 76-1 untuk detail tambahan. (COMT, katekol-O-metiltransferase;

D1

-D2

, reseptor dopamin; L-AAD, L-aromatik asam amino dekarboksilase; L-

Dopa, levodopa; MAO-B, monoamine oksidase B.). Terlepas dari apa agen terapeutik awal, pada
akhirnya semua pasien

dengan PD akan membutuhkan L-dopa. Berkenaan dengan karbidopa, sekitar 75 mg/hari adalah

diperlukan untuk cukup menghambat aktivitas perifer asam L-amino

dekarboksilase, tetapi beberapa pasien membutuhkan lebih banyak. Oleh karena itu, inisial biasa

rejimen carbidopa/L-dopa pemeliharaan adalah 25/100 mg tiga kali sehari. sebagai

fitur motorik PD menjadi semakin parah, penggunaan dosis yang lebih tinggi

diperlukan. Tidak ada dosis L-dopa harian maksimum yang diperbolehkan; namun, dalam

pasien dengan PD berat, dosis maksimal yang biasa ditoleransi adalah sekitar

1.000 hingga 1.500 mg/hari. Penumpukan dosis yang lambat (misalnya, peningkatan 100 mg L-dopa

per minggu) dapat membantu meminimalkan efek samping yang muncul akibat pengobatan, seperti:

mengantuk dan mual (lihat Tabel 76-4).

Berbagai formulasi karbidopa/L-dopa tersedia (lihat Tabel 76-3). Untuk

pasien dengan kesulitan menelan tablet utuh, tablet yang hancur secara oral
(ODT) persiapan carbidopa/L-dopa tersedia, dan sementara formulasi ini

cepat larut saat kontak dengan air liur, carbidopa / L-dopa tidak mengalami

penyerapan transmukosa dan obat terlarut dalam air liur harus ditelan untuk

penyerapan di duodenum proksimal. Selain itu, karbidopa/L-dopa adalah

tersedia dalam formulasi kapsul oral yang mengandung pelepasan segera (IR) dan

manik-manik extended-release (ER) (yaitu, Rytary) yang dapat ditaburkan pada makanan (misalnya,

saus apel).

Farmakokinetik Ada variabilitas intra dan intersubjek yang nyata dalam waktu

konsentrasi plasma puncak setelah carbidopa / L-dopa oral, dan ini mungkin sebagian

dikaitkan dengan perbedaan pengosongan lambung karena L-Dopa diserap di

duodenum proksimal oleh sistem transportasi asam amino netral besar yang jenuh.

Oleh karena itu, persaingan untuk transporter ini oleh makanan besar (atau farmasi)
asam amino netral (misalnya, leusin, fenilalanin) dapat menyebabkan penurunan L-dopa

ketersediaan hayati. Namun, untuk pasien dengan PD dini, interaksi ini umumnya

tidak signifikan.

L-Dopa tidak terikat pada protein plasma dan secara aktif diangkut melintasi

sawar darah-otak oleh sistem transporter asam amino netral yang besar. Di dalam

PD lanjut, diet khusus yang melibatkan pembatasan protein dapat meningkatkan L-dopa

responsif dan kadang-kadang diimplementasikan. Metabolit L-dopa, 3-O-

metildopa, juga bersaing untuk transportasi, tetapi tidak jelas bagaimana hal ini mempengaruhi L-

respon klinis dopa.

Ketika dekarboksilasi perifer L-dopa dihambat oleh karbidopa, 3-O-

metilasi (melalui COMT) menjadi jalur katabolik yang dominan. NS

waktu paruh eliminasi L-dopa adalah sekitar 1 jam, dan ini diperpanjang hingga sekitar 1,5

jam dengan penambahan karbidopa. Dengan penambahan inhibitor COMT Terlepas dari apa agen terapi
awal, pada akhirnya semua pasien
dengan PD akan membutuhkan L-dopa. Berkenaan dengan karbidopa, sekitar 75 mg/hari adalah

diperlukan untuk cukup menghambat aktivitas perifer asam L-amino

dekarboksilase, tetapi beberapa pasien membutuhkan lebih banyak. Oleh karena itu, inisial biasa

rejimen carbidopa/L-dopa pemeliharaan adalah 25/100 mg tiga kali sehari. sebagai

fitur motorik PD menjadi semakin parah, penggunaan dosis yang lebih tinggi

diperlukan. Tidak ada dosis L-dopa harian maksimum yang diperbolehkan; namun, dalam

pasien dengan PD berat, dosis maksimal yang biasa ditoleransi adalah sekitar

1.000 hingga 1.500 mg/hari. Penumpukan dosis yang lambat (misalnya, peningkatan 100 mg L-dopa

per minggu) dapat membantu meminimalkan efek samping yang muncul akibat pengobatan, seperti:

mengantuk dan mual (lihat Tabel 76-4).

Berbagai formulasi karbidopa/L-dopa tersedia (lihat Tabel 76-3). Untuk

pasien dengan kesulitan menelan tablet utuh, tablet yang hancur secara oral
(ODT) persiapan carbidopa/L-dopa tersedia, dan sementara formulasi ini

cepat larut saat kontak dengan air liur, carbidopa / L-dopa tidak mengalami

penyerapan transmukosa dan obat terlarut dalam air liur harus ditelan untuk

penyerapan di duodenum proksimal. Selain itu, karbidopa/L-dopa adalah

tersedia dalam formulasi kapsul oral yang mengandung pelepasan segera (IR) dan

manik-manik extended-release (ER) (yaitu, Rytary) yang dapat ditaburkan pada makanan (misalnya,

saus apel).

Farmakokinetik Ada variabilitas intra dan intersubjek yang nyata dalam waktu

konsentrasi plasma puncak setelah carbidopa / L-dopa oral, dan ini mungkin sebagian

dikaitkan dengan perbedaan pengosongan lambung karena L-Dopa diserap di

duodenum proksimal oleh sistem transportasi asam amino netral besar yang jenuh.

Oleh karena itu, persaingan untuk transporter ini oleh makanan besar (atau farmasi)

asam amino netral (misalnya, leusin, fenilalanin) dapat menyebabkan penurunan L-dopa
ketersediaan hayati. Namun, untuk pasien dengan PD dini, interaksi ini umumnya

tidak signifikan.

L-Dopa tidak terikat pada protein plasma dan secara aktif diangkut melintasi

sawar darah-otak oleh sistem transporter asam amino netral yang besar. Di dalam

PD lanjut, diet khusus yang melibatkan pembatasan protein dapat meningkatkan L-dopa

responsif dan kadang-kadang diimplementasikan. Metabolit L-dopa, 3-O-

metildopa, juga bersaing untuk transportasi, tetapi tidak jelas bagaimana hal ini mempengaruhi L-

respon klinis dopa.

Ketika dekarboksilasi perifer L-dopa dihambat oleh karbidopa, 3-O-

metilasi (melalui COMT) menjadi jalur katabolik yang dominan. NS

waktu paruh eliminasi L-dopa adalah sekitar 1 jam, dan ini diperpanjang hingga sekitar 1,5

jam dengan penambahan karbidopa. Dengan penambahan inhibitor COMT seperti entacapone ke
carbidopa/L-dopa, waktu paruh eliminasi diperpanjang menjadi
sekitar 2 sampai 2,5 jam.

Penting untuk dicatat bahwa pelepasan terkontrol (yaitu, Sinemet CR) dan IR/ER

formulasi carbidopa/L-dopa (yaitu, Rytary) adalah 70% dan 75% bioavailable,

masing-masing, dibandingkan dengan karbidopa IR standar/L-dopa. Disediakan oleh produsen

rekomendasi konversi dosis tersedia untuk memandu konversi dosis

antara formulasi karbidopa/L-dopa.

Komplikasi Motorik L-Dopa Terapi L-dopa jangka panjang dikaitkan

dengan berbagai komplikasi motorik, di mana dosis akhir "menghilang"

(fluktuasi motorik) dan diskinesia dosis puncak L-dopa adalah dua yang paling

umum ditemui.

29 Komplikasi motorik ini dapat menjadi melumpuhkan dan

tantangan untuk dikelola. Perkiraan risiko mengembangkan salah satu motorik

fluktuasi atau diskinesia adalah 10% per tahun terapi L-dopa.

30,31 Namun,

komplikasi motorik dapat terjadi sedini 6 bulan setelah memulai terapi L-dopa,

terutama jika dosis berlebihan digunakan pada awalnya.

32 Tabel 76-5 berisi daftar umum

komplikasi motorik yang terkait dengan pengobatan jangka panjang dengan L-dopa dan

menyarankan strategi manajemen awal. Memulai terapi dengan bentuk CR dari

carbidopa/L-dopa (yaitu, Sinemet CR) tidak mengurangi perkembangan motorik

komplikasi dibandingkan dengan IR carbidopa/L-dopa.

22

TABEL 76-5 Komplikasi Motor Umum dan Kemungkinan Awal

Perawatan.

Akhir Dosis “Menghilang” Istilah “mati” dan “aktif” mengacu pada periode:
gerakan yang buruk (yaitu, kembalinya tremor, kekakuan, atau kelambatan) dan gerakan yang baik,

masing-masing. "Menghilangnya" dosis akhir sebelum dosis obat berikutnya adalah a

jenis umum dari fluktuasi respon. Fenomena ini berkaitan dengan

meningkatkan hilangnya kemampuan penyimpanan saraf untuk dopamin serta short

waktu paruh L-dopa. Awalnya, L-dopa eksogen diambil oleh SNc . yang tersisa

neuron, diubah menjadi dopamin, dan disimpan dalam vesikel sinaptik. Dengan

hilangnya neuron SNc dan kapasitas penyimpanan secara progresif, pasien menjadi lebih

bergantung pada karbidopa/L-dopa eksogen. Oleh karena itu, periferal

Sifat farmakokinetik L-dopa semakin menjadi penentu

sintesis dopamin sentral. Dengan memajukan PD, durasi aksi a

dosis karbidopa/L-dopa tunggal semakin memendek, dan dalam beberapa kasus mungkin

menghasilkan manfaat hanya selama 1 jam. Akibatnya, carbidopa/L-dopa perlu

diberikan lebih sering, meskipun pilihan lain juga tersedia (lihat Tabel 76-5).
Secara khusus, penambahan entacapone inhibitor COMT atau MAO-B

inhibitor (yaitu, rasagiline, safinamide) memperluas aksi L-dopa, dan baik

Seharusnya dipertimbangkan.

22 Agonis dopamin (misalnya, pramipexole, ropinirole, atau

rotigotine) juga dapat ditambahkan ke rejimen carbidopa/L-dopa untuk manajemen

“menghilang.” Produk CR L-dopa yang lebih lama (yaitu, Sinemet CR) telah "Menghabisi Dosis" Istilah
"mati" dan "hidup" mengacu pada periode

gerakan yang buruk (yaitu, kembalinya tremor, kekakuan, atau kelambatan) dan gerakan yang baik,

masing-masing. "Menghilangnya" dosis akhir sebelum dosis obat berikutnya adalah a

jenis umum dari fluktuasi respon. Fenomena ini berkaitan dengan

meningkatkan hilangnya kemampuan penyimpanan saraf untuk dopamin serta short

waktu paruh L-dopa. Awalnya, L-dopa eksogen diambil oleh SNc . yang tersisa

neuron, diubah menjadi dopamin, dan disimpan dalam vesikel sinaptik. Dengan
hilangnya neuron SNc dan kapasitas penyimpanan secara progresif, pasien menjadi lebih

bergantung pada karbidopa/L-dopa eksogen. Oleh karena itu, periferal

Sifat farmakokinetik L-dopa semakin menjadi penentu

sintesis dopamin sentral. Dengan memajukan PD, durasi aksi a

dosis karbidopa/L-dopa tunggal semakin memendek, dan dalam beberapa kasus mungkin

menghasilkan manfaat hanya selama 1 jam. Akibatnya, carbidopa/L-dopa perlu

diberikan lebih sering, meskipun pilihan lain juga tersedia (lihat Tabel 76-5).

Secara khusus, penambahan entacapone inhibitor COMT atau MAO-B

inhibitor (yaitu, rasagiline, safinamide) memperluas aksi L-dopa, dan baik

Seharusnya dipertimbangkan.

22 Agonis dopamin (misalnya, pramipexole, ropinirole, atau

rotigotine) juga dapat ditambahkan ke rejimen carbidopa/L-dopa untuk manajemen

“menghilang.” Produk CR L-dopa yang lebih tua (yaitu, Sinemet CR) telah diselidiki untuk manajemen
fluktuasi motor, tetapi buktinya tidak
menarik.

22 Formulasi IR/ER carbidopa/L-dopa yang lebih baru (yaitu, Rytary) mengandung

manik-manik yang larut pada tingkat yang berbeda. Setelah pemberian, terapi L-

tingkat dopa dengan cepat dicapai dan dipertahankan selama 4 sampai 5 jam asalkan

kemanjuran untuk pengelolaan fluktuasi motorik.

33 Juga dalam pengembangan adalah sebuah novel

bentuk sediaan pelepasan terkontrol, biodegradable, gastroretentif yang terdiri dari a

strip matriks carbidopa/L-dopa-polimer dilipat seperti akordeon di dalam kapsul.

Setelah pemberian, strip "akordeon" dibuka dan disimpan di perut

karena dimensinya yang tidak dilipat lebih besar yang mencegah perjalanan melalui pilorus

sfingter.

Suspensi enteral carbidopa/L-dopa efektif dan aman untuk pasien dengan

PD lanjut mengalami fluktuasi hidup/mati yang persisten.

34 Karbidopa/L- ini

suspensi enteral dopa terkandung dalam reservoir kaset obat dan

infus ke dalam usus kecil dicapai dengan perangkat pompa portabel. Ini

pengobatan semi-invasif karena memerlukan penempatan endoskopi perkutan

tabung gastrostomi bersama dengan ekstensi jejunum, melalui dinding perut.

Infus obat biasanya berjalan selama 16 jam terus menerus per hari dan diputar

off di malam hari.

Untuk menghilangkan episode akut dengan cepat, apomorphine (obat subkutan)

diberikan agonis dopamin kerja pendek) atau bubuk kering L-dopa untuk

inhalasi dapat diberikan sesuai kebutuhan.

35,36 Meskipun tidak umum

dilakukan, menghirup sejumlah kecil larutan carbidopa / L-dopa sangat sering

sepanjang hari juga merupakan metode untuk mengelola fluktuasi hidup/mati. Sebuah solusi

yang stabil selama 72 jam pada suhu kamar dapat disiapkan dengan menambahkan 10

tablet hancur carbidopa/L-dopa 10/100 (atau 25/100) mg dan 2 g kristal

asam askorbat ke 1 L air.

37

Namun seringkali, episode off terjadi pada malam hari, dan pasien akan terbangun di

keadaan off sebagai konsekuensi dari penurunan semalam tingkat obat. Karena itu,

pemberian agonis dopamin sebelum tidur atau formulasi obat yang

memberikan tingkat obat berkelanjutan dalam semalam (misalnya, carbidopa/L-dopa CR atau IR/ER,

ropinirole XL, pramipexole ER, rotigotine transdermal patch) dapat membantu mengurangi

episode off nokturnal dan meningkatkan fungsi saat bangun.

Ketidakpatuhan terhadap obat juga berkontribusi pada frekuensi off

Semua episode. Oleh karena itu, libatkan dan dukung pasien dan perawat dalam

mengatasi hambatan kepatuhan minum obat adalah penting.

Respons “Tertunda” atau “tidak aktif” Respons “Tertunda” atau “tidak aktif”

menggambarkan onset tertunda atau tidak ada efek obat untuk dosis individu. carbidopa/L-dopa yang
dapat disebabkan oleh pengosongan lambung yang tertunda atau penurunan

penyerapan di duodenum. Untuk mengatasi efek ini, mengunyah tablet atau

menghancurkannya dan kemudian minum segelas penuh air atau menggunakan formulasi ODT

saat perut kosong dapat membantu mengurangi efek pengosongan lambung yang tertunda.

Selain itu, apomorphine yang diberikan secara subkutan dapat digunakan sebagai penyelamat

terapi untuk periode tertunda atau tidak aktif. Atau, periode bebas narkoba (“drug

liburan") dapat dimulai dalam upaya untuk memodifikasi dopamin pascasinaptik

reseptor dan dengan demikian mengurangi keadaan tidak terduga. Meskipun tidak umum

dilakukan karena ketidaknyamanan (kepada pasien) dan risiko medis, ketika obat

liburan dilakukan, itu harus di bawah pengawasan medis yang ketat.

Pembekuan “Pembekuan”, atau akinesia episodik yang tiba-tiba pada ekstremitas bawah, adalah

peristiwa yang digambarkan oleh pasien sebagai perasaan di mana "kaki mereka tiba-tiba merasa
terjepit"

lantai" selama ambulasi atau mereka mengalami kesulitan memulai langkah (mulai

ragu-ragu) atau berbalik (berbalik ragu-ragu). Karena pembekuan sering diperburuk oleh kecemasan

atau ketika hambatan yang dirasakan (misalnya, pintu, pintu putar) ditemui, ini

dapat mengganggu ambulasi dan meningkatkan risiko jatuh. Pengelolaan

terdiri dari terapi fisik bersama dengan penggunaan alat bantu berjalan dan

isyarat sensorik.

Dykinesias Komplikasi lain dari terapi L-dopa adalah periode “on”

diskinesia yang merupakan gerakan koreiform involunter yang biasanya melibatkan

leher, badan, dan ekstremitas bawah/atas. Di antara semua antiparkinson

obat, diskinesia khusus untuk terapi L-dopa dan jika pasien melaporkan
"kegoyahan," penting untuk diklarifikasi jika mereka mengacu pada tremor atau

diskinesia. Untuk membantu membedakan keduanya, penting untuk dicatat bahwa dyskinesias

biasanya dikaitkan dengan kadar dopamin striatal puncak (diskinesia dosis puncak)

dan, secara sederhana, dapat dianggap sebagai terlalu banyak gerakan sekunder untuk

perpanjangan efek farmakologis L-dopa. Menurunkan dosis karbidopa/L-

dopa untuk melawan diskinesia harus dicoba. Namun, penggunaan yang lebih rendah

dosis dapat mengakibatkan kontrol suboptimal fitur parkinson; dengan demikian,

memerlukan penambahan agen antiparkinson lain (misalnya, agonis dopamin).

Overaktivitas glutamat juga mungkin terlibat, seperti yang disarankan oleh diskinesia

perbaikan diamati dengan amantadine (antagonis reseptor NMDA) dan lainnya

ligan antiglutamat.

38 Lebih jarang, diskinesia juga dapat berkembang selama

naik turunnya efek L-dopa (diskinesia-perbaikan-diskinesia atau)

pola respons difasik). Untuk diskinesia berat (meskipun secara farmakologis)

terapi optimal), pembedahan harus dipertimbangkan.

Distonia “Off-Period” Pada PD, distonia adalah kontraksi otot berkelanjutan yang disebabkan oleh
karbidopa/L-dopa yang dapat disebabkan oleh pengosongan lambung yang tertunda atau penurunan.

penyerapan di duodenum. Untuk mengatasi efek ini, mengunyah tablet atau

menghancurkannya dan kemudian minum segelas penuh air atau menggunakan formulasi ODT

saat perut kosong dapat membantu mengurangi efek pengosongan lambung yang tertunda.

Selain itu, apomorphine yang diberikan secara subkutan dapat digunakan sebagai penyelamat

terapi untuk periode tertunda atau tidak aktif. Atau, periode bebas narkoba (“drug

liburan") dapat dimulai dalam upaya untuk memodifikasi dopamin pascasinaptik

reseptor dan dengan demikian mengurangi keadaan tidak terduga. Meskipun tidak umum

dilakukan karena ketidaknyamanan (kepada pasien) dan risiko medis, ketika obat

liburan dilakukan, itu harus di bawah pengawasan medis yang ketat.

Pembekuan “Pembekuan”, atau akinesia episodik yang tiba-tiba pada ekstremitas bawah, adalah

peristiwa yang digambarkan oleh pasien sebagai perasaan di mana "kaki mereka tiba-tiba merasa
terjepit"

lantai" selama ambulasi atau mereka mengalami kesulitan memulai langkah (mulai

ragu-ragu) atau berbalik (berbalik ragu-ragu). Karena pembekuan sering diperburuk oleh kecemasan

atau ketika hambatan yang dirasakan (misalnya, pintu, pintu putar) ditemui, ini

dapat mengganggu ambulasi dan meningkatkan risiko jatuh. Pengelolaan

terdiri dari terapi fisik bersama dengan penggunaan alat bantu berjalan dan

isyarat sensorik.

Dykinesias Komplikasi lain dari terapi L-dopa adalah periode “on”

diskinesia yang merupakan gerakan koreiform involunter yang biasanya melibatkan

leher, badan, dan ekstremitas bawah/atas. Di antara semua antiparkinson

obat, diskinesia khusus untuk terapi L-dopa dan jika pasien melaporkan

"kegoyahan," penting untuk diklarifikasi jika mereka mengacu pada tremor atau
diskinesia. Untuk membantu membedakan keduanya, penting untuk dicatat bahwa dyskinesias

biasanya dikaitkan dengan kadar dopamin striatal puncak (diskinesia dosis puncak)

dan, secara sederhana, dapat dianggap sebagai terlalu banyak gerakan sekunder untuk

perpanjangan efek farmakologis L-dopa. Menurunkan dosis karbidopa/L-

dopa untuk melawan diskinesia harus dicoba. Namun, penggunaan yang lebih rendah

dosis dapat mengakibatkan kontrol suboptimal fitur parkinson; dengan demikian,

memerlukan penambahan agen antiparkinson lain (misalnya, agonis dopamin).

Overaktivitas glutamat juga mungkin terlibat, seperti yang disarankan oleh diskinesia

perbaikan diamati dengan amantadine (antagonis reseptor NMDA) dan lainnya

ligan antiglutamat.

38 Lebih jarang, diskinesia juga dapat berkembang selama

naik turunnya efek L-dopa (diskinesia-perbaikan-diskinesia atau)

pola respons difasik). Untuk diskinesia berat (meskipun secara farmakologis)

terapi optimal), pembedahan harus dipertimbangkan.

Distonia “Off-Period” Pada PD, distonia adalah kontraksi otot berkelanjutan yang dapat terjadi dan lebih
sering mempengaruhi ekstremitas bawah distal (misalnya, mengepalkan tangan).

jari kaki atau gerakan kaki yang tidak disengaja). Distonia sering terjadi di pagi hari

jam, karena tingkat obat berkurang, dan membaik dengan carbidopa/L-dopa . pertama

dosis hari ini. Obat untuk distonia pagi hari termasuk waktu tidur

pemberian agonis dopamin kerja panjang, karbidopa kerja panjang/L-dopa,

atau baclofen. Selain itu, suntikan fokus toksin botulinum tipe A atau B

efektif untuk distonia fokal persisten, yang juga dapat terjadi sebagai dosis puncak L-dopa

memengaruhi; oleh karena itu, manajemen tambahan dari efek samping spesifik ini serupa

dengan diskinesia.

Inhibitor Monoamine Oksidase B

Tiga inhibitor MAO-B selektif (rasagiline, safinamide, selegiline) adalah

tersedia untuk manajemen PD (lihat Tabel 76-3). Penghambatan selektif dari

MAO-B di otak mengganggu degradasi dopamin dan menghasilkan

aktivitas dopaminergik yang berkepanjangan. Rasagiline dan selegiline mengandung

bagian propargylamine, yang penting untuk memberikan ireversibel ("bunuh diri")

penghambatan MAO-B, berbeda dengan safinamide, yang merupakan MAO-B . reversibel

penghambat. Pada dosis terapeutik, ketiga agen secara istimewa menghambat MAO-B

atas MAO-A.

Kekhawatiran umum dengan penggunaan agen ini adalah potensi interaksi

dengan obat yang memiliki aktivitas serotonergik. Penggunaan bersama MAO-B

inhibitor dengan meperidine dan analgesik opioid pilihan lainnya

dikontraindikasikan karena risiko sindrom serotonin yang kecil. Namun,

penggunaan bersama antidepresan serotonergik tidak dikontraindikasikan, dan ini

obat dapat digunakan secara bersamaan bila diperlukan secara klinis.

39

Inhibitor MAO-B juga telah diselidiki untuk sifat neuroprotektif

(secara klinis disebut sebagai modifikasi penyakit). Inhibitor MAO-B memiliki

sifat antiapoptosis, dan penghambatan MAO-B mengalihkan degradasi dopamin ke

rute alternatif (yaitu, COMT) yang tidak menghasilkan radikal bebas (lihat Gambar 76-1).

dan 76-5). Sampai saat ini, studi klinis untuk menunjukkan modifikasi penyakit dengan

Inhibitor MAO-B telah memberikan hasil yang tidak meyakinkan.

Selegiline, juga dikenal sebagai L-deprenyl, dipasarkan untuk memperpanjang L-

efek dopa dan biasanya diberikan 5 mg dua kali sehari. Selegiline juga

tersedia sebagai formulasi ODT yang diberikan 1,25 hingga 2,5 mg sekali sehari, juga

sebagai formulasi transdermal yang tidak diindikasikan untuk PD. Sebagai monoterapi dalam

PD awal, selegiline memberikan perbaikan sederhana dalam fungsi motorik.

2

Di dalam

PD tingkat lanjut, penggunaan selegiline tambahan dapat memberikan hingga 1 jam tambahan "aktif"

waktu untuk pasien dengan "wear off," meskipun datanya tidak konsisten,

22 yang

dapat dijelaskan, sebagian, oleh ketersediaan hayati selegiline yang buruk dan tidak menentu.

Sebagai farmakofor amfetamin, selegiline mengalami first-pass hepatic

metabolisme, terutama melalui sitokrom P450 (CYP450) 2B6 dan 2C19, untuk

produk akhir L-methamphetamine dan L-amphetamine. Efek samping dari

selegiline minimal tetapi dapat mencakup agitasi, insomnia (terutama jika

diberikan pada waktu tidur), halusinasi, dan hipotensi ortostatik (lihat Tabel).

76-4). Selegiline juga meningkatkan efek puncak L-dopa dan dapat memperburuk pra-
diskinesia yang ada atau gejala psikiatri seperti delusi. Dengan

formulasi selegiline ODT, metabolisme hati lintas pertama dilewati sebagai

konsekuensi dari penyerapan obat secara transmukosa; karenanya, bioavailabilitas adalah

ditingkatkan dan pembentukan metabolit amfetamin berkurang.

Rasagiline adalah generasi kedua, ireversibel, selektif MAO-B

inhibitor diberikan pada 0,5 atau 1 mg sekali sehari,

39 yang efektif sebagai

monoterapi pada PD awal. Selain itu, rasagiline juga efektif sebagai tambahan

terapi untuk mengelola fluktuasi motorik pada PD lanjut dengan kemanjuran yang mirip dengan

dari entacapone, menawarkan sekitar 1 jam tambahan waktu "on" selama

hari.

22

Dalam hal efek samping, rasagiline ditoleransi dengan baik dengan minimal
gastrointestinal (GI) atau efek samping neuropsikiatri. Rasagiline dimetabolisme

oleh CYP1A2 hati menjadi aminoindan, yang tidak aktif dan tanpa

sifat seperti amfetamin.

40

Safinamide adalah inhibitor MAO-B selektif reversibel yang diberikan pada

50 atau 100 mg sekali sehari diindikasikan sebagai terapi tambahan untuk carbidopa/L-dopa untuk

mengelola fluktuasi motor dan menyediakan hingga 1 jam waktu "aktif" ekstra selama

hari.

22 Efek nondopaminergik termasuk penghambatan yang bergantung pada keadaan

saluran natrium berpintu tegangan dan modulasi pelepasan glutamat.

41

Namun, sejauh mana sifat-sifat safinamida ini berkontribusi pada

aksi obat secara keseluruhan tidak jelas. Safinamide ditoleransi dengan baik dengan minimal

GI atau efek samping neuropsikiatri dan sebagian besar dimetabolisme oleh

enzim nonmikrosom (amidase sitosolik) menjadi metabolit tidak aktif yang

diekskresikan melalui ginjal.

41

Inhibitor Catekol-O-Methyltransferase

Dua inhibitor COMT, entacapone dan tolcapone, telah dikembangkan untuk

memperpanjang efek L-dopa dan diindikasikan untuk mengelola "menghilang".

Secara mekanis keduanya mengurangi konversi perifer L-dopa menjadi dopamin,

sehingga meningkatkan bioavailabilitas L-dopa sentral, akibatnya, dengan tidak adanya Ltime untuk
pasien dengan "wear off", meskipun datanya tidak konsisten,

22 yang

dapat dijelaskan, sebagian, oleh ketersediaan hayati selegiline yang buruk dan tidak menentu.

Sebagai farmakofor amfetamin, selegiline mengalami first-pass hepatic

metabolisme, terutama melalui sitokrom P450 (CYP450) 2B6 dan 2C19, untuk

produk akhir L-methamphetamine dan L-amphetamine. Efek samping dari

selegiline minimal tetapi dapat mencakup agitasi, insomnia (terutama jika

diberikan pada waktu tidur), halusinasi, dan hipotensi ortostatik (lihat Tabel).

76-4). Selegiline juga meningkatkan efek puncak L-dopa dan dapat memperburuk pra-

diskinesia yang ada atau gejala psikiatri seperti delusi. Dengan

formulasi selegiline ODT, metabolisme hati lintas pertama dilewati sebagai

konsekuensi dari penyerapan obat secara transmukosa; karenanya, bioavailabilitas adalah

ditingkatkan dan pembentukan metabolit amfetamin berkurang.

Rasagiline adalah generasi kedua, ireversibel, selektif MAO-B

inhibitor diberikan pada 0,5 atau 1 mg sekali sehari,

39 yang efektif sebagai

monoterapi pada PD awal. Selain itu, rasagiline juga efektif sebagai tambahan

terapi untuk mengelola fluktuasi motorik pada PD lanjut dengan kemanjuran yang mirip dengan

dari entacapone, menawarkan sekitar 1 jam tambahan waktu "on" selama

hari.

22

Dalam hal efek samping, rasagiline ditoleransi dengan baik dengan minimal

gastrointestinal (GI) atau efek samping neuropsikiatri. Rasagiline dimetabolisme

oleh CYP1A2 hati menjadi aminoindan, yang tidak aktif dan tanpa

sifat seperti amfetamin.

40

Safinamide adalah inhibitor MAO-B selektif reversibel yang diberikan pada

50 atau 100 mg sekali sehari diindikasikan sebagai terapi tambahan untuk carbidopa/L-dopa untuk

mengelola fluktuasi motor dan menyediakan hingga 1 jam waktu "aktif" ekstra selama
hari.

22 Efek nondopaminergik termasuk penghambatan yang bergantung pada keadaan

saluran natrium berpintu tegangan dan modulasi pelepasan glutamat.

41

Namun, sejauh mana sifat-sifat safinamida ini berkontribusi pada

aksi obat secara keseluruhan tidak jelas. Safinamide ditoleransi dengan baik dengan minimal

GI atau efek samping neuropsikiatri dan sebagian besar dimetabolisme oleh

enzim nonmikrosom (amidase sitosolik) menjadi metabolit tidak aktif yang

diekskresikan melalui ginjal.

41

Inhibitor Catekol-O-Methyltransferase

Dua inhibitor COMT, entacapone dan tolcapone, telah dikembangkan untuk

memperpanjang efek L-dopa dan diindikasikan untuk mengelola "menghilang".

Secara mekanis keduanya mengurangi konversi perifer L-dopa menjadi dopamin,

sehingga meningkatkan bioavailabilitas L-dopa pusat, akibatnya, dengan tidak adanya Ldopa, mereka
tidak berpengaruh pada gejala PD. Inhibitor COMT meningkatkan L-dopa

area di bawah kurva sekitar 35% dan, untuk pasien dengan "wearing off,"

dapat meningkatkan waktu "on" sekitar 1 hingga 2 jam.

22

Tolcapone menghambat COMT perifer dan sentral, tetapi penggunaannya dibatasi oleh:

laporan hepatotoksisitas fatal, seperti pemantauan ketat fungsi hati,

terutama selama 6 bulan pertama terapi, diperlukan (lihat Tabel 76-4).

Karena risiko hepatotoksisitas, tolcapone dicadangkan untuk pasien dengan

fluktuasi yang tidak menanggapi terapi lain.

Entacapone memiliki waktu paruh yang lebih pendek daripada tolcapone, dan 200 mg harus

diberikan dengan setiap dosis carbidopa/L-dopa hingga maksimum delapan kali per
hari. Produk kombinasi rangkap tiga dari carbidopa/L-dopa/entacapone menawarkan

kenyamanan untuk beberapa pasien (yaitu, lebih sedikit tablet untuk diberikan). Tidak seperti

tolcapone, entacapone tidak berhubungan dengan hepatotoksisitas; karena itu,

entacapone dianggap berkhasiat dan berguna secara klinis sebagai terapi tambahan

untuk mengelola fluktuasi motorik.

22

Dengan kedua agen, augmentasi efek samping dopaminergik dapat terjadi

dan umumnya dapat ditangani dengan pengurangan dosis karbidopa/L-dopa.

Pasien harus diberitahu bahwa efek samping lainnya termasuk oranye kecoklatan

perubahan warna urin dan onset diare yang tertunda (berminggu-minggu hingga berbulan-bulan
kemudian).

Agonis Dopamin

Agonis dopamin terbagi menjadi dua subtipe farmakologis: agonis turunan ergot
(bromokriptin) dan agonis nonergot (apomorphine, pramipexole,

ropinirol, dan rotigotine).

42 Agonis nonergot memiliki profil keamanan yang lebih baik dan

lebih umum digunakan daripada agonis yang diturunkan dari ergot. Secara farmakologis

agonis dopamin merangsang reseptor dopamin (misalnya, D1

, D2

, D3

) dan bermanfaat

sebagai monoterapi pada PD ringan sampai sedang, dan juga sebagai tambahan untuk carbidopa/L-

terapi dopa untuk mengurangi waktu "off" pada pasien dengan fluktuasi motorik.

22

Dibandingkan dengan terapi carbidopa/L-dopa jangka panjang, agonis dopamin

secara signifikan mengurangi risiko komplikasi motorik.

43,44 Untuk

pasien yang lebih muda, yang lebih mungkin untuk mengembangkan komplikasi motorik,

agonis dopamin lebih disukai daripada carbidopa/L-dopa. Untuk pasien yang lebih tua,

agonis dopamin harus digunakan secara konservatif karena kemungkinan yang lebih besar untuk

pengembangan efek samping yang tidak dapat ditoleransi dan untuk pasien dengan masalah kognitif

atau demensia, agonis dopamin harus dihindari.

Efek samping yang umum dari agonis dopamin termasuk mual, kebingungan,

mengantuk, halusinasi, edema ekstremitas bawah, dan hipotensi ortostatik (lihat Tabel 76-4). Saat
memulai terapi, titrasi dosis lambat diperlukan untuk

meminimalkan perkembangan efek samping, terutama mual. penambahan

agonis dopamin terhadap terapi carbidopa/L-dopa juga dapat menginduksi diskinesia,

terutama pada pasien dengan diskinesia yang sudah ada sebelumnya. Kurang umum tapi serius

efek samping termasuk perilaku impulsif dan kompulsif (misalnya, patologis,

perjudian atau belanja; paraphilia), delusi/psikosis, dan serangan tidur

(episode tidur yang tiba-tiba dan tidak terduga). Halusinasi dan delusi seharusnya

dikelola menggunakan pendekatan sistematis yang dimulai dengan pengurangan dosis atau

penghentian agonis dopamin, dan jika perlu, penambahan atipikal

obat antipsikotik seperti clozapine, pimavanserin, atau quetiapine.

19,23 Dari

antipsikotik atipikal, hanya pimavanserin yang disetujui FDA untuk psikosis dalam

PD. Keterlibatan pengasuh dalam pengawasan untuk potensi efek samping dari

agonis dopamin, khususnya pengembangan delusi, halusinasi, dan

perilaku impulsif, memfasilitasi deteksi dini dan manajemen.

Apomorphine adalah alkaloid aporphine yang awalnya berasal dari morfin, tetapi

tidak memiliki sifat narkotika.

35 Karena bioavailabilitas oral yang buruk karena ekstensif

metabolisme lintas pertama hati, apomorfin diberikan secara subkutan.

Apomorphine diindikasikan untuk pasien dengan PD lanjut yang mengalami

episode "mati" intermiten meskipun terapi dioptimalkan. Setelah subkutan

administrasi, apomorphine menghasilkan "on" respon dalam waktu 20 menit. NS

dosis efektif berkisar antara 2 sampai 6 mg per injeksi. Tempat penyuntikan (perut,

lengan atas, dan paha atas) harus diputar untuk menghindari perkembangan

nodul subkutan. Waktu paruh eliminasi apomorfin adalah sekitar 40

menit, dan durasi manfaat bisa sampai 100 menit. mual dan

muntah adalah efek samping yang umum, dan sebelum inisiasi apomorphine,

pasien harus dipremedikasi dengan trimetobenzamid antiemetik.

Pramipexole dimulai dengan dosis 0,125 mg tiga kali sehari dan meningkat

setiap 5 hingga 7 hari, sesuai toleransi, hingga maksimum 1,5 mg tiga kali sehari. NS
formulasi pramipexole rilis diperpanjang juga tersedia. Rilis segera

ropinirole dimulai pada 0,25 mg tiga kali sehari dan meningkat sebesar 0,25 mg

tiga kali sehari setiap minggu hingga maksimum 24 mg / hari. diperpanjang-

rilis formulasi ropinirole juga tersedia. Pramipexole diekskresikan melalui ginjal

dengan waktu paruh 8-12 jam. Dosis awal harus disesuaikan pada ginjal

insufisiensi (0,125 mg dua kali sehari untuk klirens kreatinin 35-59 mL/menit

[0,58-0,99 mL/s], 0,125 mg sekali sehari untuk klirens kreatinin 15-34

mL/menit [0,25-0,57 mL/s]).

Ropinirole memiliki waktu paruh 6 jam dan dimetabolisme oleh CYP1A2; karena itu,

inhibitor kuat (misalnya, antibiotik fluoroquinolone) dan penginduksi (misalnya, merokok) dari enzim ini
kemungkinan akan menyebabkan perubahan dalam pembersihan ropinirole.

Patch transdermal rotigotine dimulai pada 2 mg sekali sehari dan meningkat

mingguan dengan peningkatan 2 mg untuk mencapai efek terapeutik yang diinginkan. Rotigotin

patch transdermal memberikan pelepasan obat secara terus menerus selama periode 24 jam.
45

Situs aplikasi patch harus diputar untuk meminimalkan iritasi kulit dan ruam.

Disposisi rotigotine tidak terpengaruh oleh gangguan hati atau ginjal, dan CYP-

interaksi obat yang dimediasi tidak signifikan.

EVALUASI HASIL TERAPI

Manajemen obat yang komprehensif dengan optimalisasi obat

terkait dengan PD meningkatkan hasil pasien.

46 Evaluasi dan pemantauan rutin

gejala motorik dan nonmotor harus terjadi setiap 3 sampai 6 bulan untuk pasien

pada rejimen pengobatan yang stabil. Dengan perubahan farmakoterapi (misalnya, obat

penambahan, penghentian, perubahan dosis), pemantauan tindak lanjut untuk kemanjuran dan

efek samping harus terjadi dalam 1 atau 2 minggu dan dapat terjadi melalui telepon.
Tabel 76-6 mencantumkan parameter pemantauan untuk terapi PD. Pasien dan pengasuh

kepuasan adalah komponen penting untuk mengevaluasi hasil terapi.

Menjelang akhir ini, membangun harapan pengobatan yang tepat adalah penting.

Pasien dan pengasuh harus dididik bahwa gejala PD sering

berkembang seiring waktu, dan penyesuaian terhadap rejimen pengobatan akan

diperlukan untuk mengelola fitur motorik dan nonmotor. Selain itu, beberapa gejala

tidak menanggapi farmakoterapi (misalnya, pembekuan, gaya berjalan, dan ketidakstabilan postural).

Pengkajian tingkat fungsi umum pasien, termasuk aktivitas

kehidupan sehari-hari dan mobilitas, penting untuk menentukan kapan pengobatan

penyesuaian atau intervensi terapi fisik diperlukan. Penting juga untuk

menyadari dan mematuhi pedoman umum dan rekomendasi untuk

pemeliharaan kesehatan geriatri dan pencegahan penyakit (misalnya, kesehatan tulang, rutinitas

vaksinasi, dan suplementasi vitamin dan mineral).

TABEL 76-6 Pemantauan Terapi Penyakit Parkinson Pasien dan pengasuh dapat berpartisipasi dalam
pengobatan dengan mencatat pengobatan

waktu administrasi serta durasi waktu on dan off yang dapat

ditinjau pada setiap kunjungan. Tinjauan berkala semua resep dan nonresep

obat yang dikonsumsi pasien harus dilakukan untuk mengidentifikasi penggunaan

obat dengan efek samping yang dapat memperburuk PD motor dan nonmotor

fitur. Misalnya, penghambat D2 (seperti metoklopramid dan tipikal)

antipsikotik) dapat memperburuk fitur motorik dan harus dihindari. Jika pasien

melaporkan masalah memori, obat dengan sifat antikolinergik harus

dihindari.

Gejala nonmotor harus diidentifikasi, dinilai, dikelola, dan dipantau.

Ini termasuk kecemasan, gangguan kognitif, sembelit, kantuk di siang hari,

depresi, ngiler, disfagia, kelelahan, jatuh, halusinasi/psikosis,

impulsif, insomnia, hipotensi ortostatik, kandung kemih terlalu aktif, nyeri, REM

gangguan perilaku tidur, dan sindrom kaki gelisah. Skrining untuk kecemasan atau

gangguan depresi akan membantu menentukan apakah terapi antidepresan atau antikecemasan

dibutuhkan. Jika jatuh adalah masalah, penting untuk menyelidiki apakah jatuh adalah

sekunder untuk kontrol motorik yang tidak memadai, hipotensi ortostatik, atau efek samping obat

efek samping seperti pusing. Yang pertama mungkin memerlukan peningkatan dosis

agen antiparkinson, dan dua kondisi terakhir, pengurangan dosis obat.

Terapi fisik juga membantu untuk memperkuat keterampilan ambulasi dan keseimbangan

untuk meminimalkan jatuh. Pasien harus ditanyai tentang kesulitan dengan:

obat antiparkinson mereka, termasuk adanya efek samping.

Rekomendasi harus selalu dibuat dengan mempertimbangkan persepsi pasien tentang:

keparahan gejala dan efek pada kualitas hidup.

KESIMPULAN
Meskipun banyak kemajuan dalam ilmu saraf, penyebab pasti PD tetap ada

tidak dikenal. Masing-masing terapi yang tersedia memberikan berbagai tingkat

manfaat simtomatik, dan pilihan agen adalah spesifik pasien. Yang sepantasnya

farmakoterapi dapat secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien dan

status fungsional. Tujuan manajemen tetap mempertahankan dapat diterima

kontrol fungsional dengan perawatan minimal motor dan nonmotor yang muncul

komplikasi. Pertimbangan bijaksana untuk pilihan awal dan tambahan

terapi sangat penting untuk mengoptimalkan hasil jangka pendek dan jangka panjang.

Aktivitas Pembelajaran Terlibat Pasca Kelas

Melakukan pencarian literatur dan mengidentifikasi manuskrip penelitian utama yang

telah diterbitkan dalam 12 bulan terakhir mengenai pengobatan Parkinson

penyakit. Jika manuskrip tersebut mengenai proses perawatan pasien baru, tulislah ringkasan
ringkasan tentang proses, seberapa layak Anda percaya proses itu akan

implementasikan dalam praktik, dan pengaturan apa yang paling cocok untuk proses tersebut

(misalnya, apotek komunitas, klinik rawat jalan, fasilitas perawatan jangka panjang,

RSUD). Jika manuskrip tentang obat yang dibahas dalam bab ini,

menulis ringkasan singkat tentang metode studi, temuan utama, dan bagaimana

informasi baru ini mungkin mengubah praktik saat ini. Jika manuskrip itu

mengenai obat baru yang tidak dijelaskan dalam bab ini, tulis

ringkasan tentang mekanisme tindakan obat, bagaimana itu

dikelola, dan satu keuntungan atau kerugian potensial dari sistem baru ini

pengobatan dibandingkan dengan standar perawatan saat ini. Kegiatan ini dimaksudkan

untuk membangun keterampilan evaluasi literatur Anda dan kemampuan untuk menilai secara kritis

manuskrip penelitian. sekunder untuk kontrol motorik yang tidak memadai, hipotensi ortostatik, atau
sisi obat

efek samping seperti pusing. Yang pertama mungkin memerlukan peningkatan dosis
agen antiparkinson, dan dua kondisi terakhir, pengurangan dosis obat.

Terapi fisik juga membantu untuk memperkuat keterampilan ambulasi dan keseimbangan

untuk meminimalkan jatuh. Pasien harus ditanyai tentang kesulitan dengan:

obat antiparkinson mereka, termasuk adanya efek samping.

Rekomendasi harus selalu dibuat dengan mempertimbangkan persepsi pasien tentang:

keparahan gejala dan efek pada kualitas hidup.

KESIMPULAN

Meskipun banyak kemajuan dalam ilmu saraf, penyebab pasti PD tetap ada

tidak dikenal. Masing-masing terapi yang tersedia memberikan berbagai tingkat

manfaat simtomatik, dan pilihan agen adalah spesifik pasien. Yang sepantasnya

farmakoterapi dapat secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien dan

status fungsional. Tujuan manajemen tetap mempertahankan dapat diterima

kontrol fungsional dengan perawatan minimal motor dan nonmotor yang muncul

komplikasi. Pertimbangan bijaksana untuk pilihan awal dan tambahan

terapi sangat penting untuk mengoptimalkan hasil jangka pendek dan jangka panjang.

Aktivitas Pembelajaran Terlibat Pasca Kelas

Melakukan pencarian literatur dan mengidentifikasi manuskrip penelitian utama yang

telah diterbitkan dalam 12 bulan terakhir mengenai pengobatan Parkinson

penyakit. Jika manuskrip tersebut mengenai proses perawatan pasien baru, tulislah ringkasan

ringkasan tentang proses, seberapa layak Anda percaya proses itu akan

implementasikan dalam praktik, dan pengaturan apa yang paling cocok untuk proses tersebut

(misalnya, apotek komunitas, klinik rawat jalan, fasilitas perawatan jangka panjang,

RSUD). Jika manuskrip tentang obat yang dibahas dalam bab ini,

menulis ringkasan singkat tentang metode studi, temuan utama, dan bagaimana

informasi baru ini mungkin mengubah praktik saat ini. Jika manuskrip itu
mengenai obat baru yang tidak dijelaskan dalam bab ini, tulis

ringkasan tentang mekanisme tindakan obat, bagaimana itu

dikelola, dan satu keuntungan atau kerugian potensial dari sistem baru ini

pengobatan dibandingkan dengan standar perawatan saat ini. Kegiatan ini dimaksudkan

untuk membangun keterampilan evaluasi literatur Anda dan kemampuan untuk menilai secara kritis

naskah penelitian.