A.

Intervensi

FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : By. N

Ruangan : Perinatologi
Diagnosa Keperawat : 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan produksi mucus berlebih
Batasan Karakteristik : makan/minum
Ds :
Do :
- Bayi banyak mengeluarkan secret - Bayi tampak gelisah
pada mulut - Bayi menangis dan tidak
- Suara nafas roni mengeluarkan suara
- Suara nafas ronki - Bayi terpasang
- Frekuensi nafas 75 x/mnt thorakostomi,
- SPO2 70%
-
Noc Nic
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Aktivitas :
keperawatn selama 5x24 jam a. Observasi
1. Monitor TTV bayi
diharapkan bersihan jalan nafas 2. Monitor SPO2
nafas efektif. 3. Monitor pola nafas bayi
4. Monitor adanya suara nafas
Criteria hasil: tambahan
 Frekuensi nafas : normal
b. Mandiri
 Irama nafas : teratur 1. Atur posisi bayi untuk
 Auskultasi nafas : normal memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan pengisapan mulut
 Saturasi oksigen normal dan nasofaring dengan alat
penghisap sesuai kebutuhan
3. Auskultasi dada untuk
mengetahui penurunan atau
ketiadaan ventilasi dan
adanya suara nafas tambahan
 4. Kaji keefektifan pemberian
oksigen, frekuensi,
kedalaman dan upaya
pernafasan
5. Kaji adanya mukus
6. Ukur tanda vital setiap 3 jam
7. Perhatikan respon bayi
setiap melakukan tindakan
c. Edukasi
1. Jelaskan kepada orang tua
prosedur pengisapan yang
dilakukan
2. Jelaskan kepada orang tua
tentang peralatan pendukung
yang digunakan
d. Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian therapy
pada bayi
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : By. R
Ruangan : Perinatologi
Diagnosa Keperawatan 3 : Resiko Infeksi b.d
Batasan Karakteristik : - IT Ratio 0,29
- Leukosit 17,69 10̂3/uL - CRP Reaktif 24
- Trombosit 168.000 /uL - Lahir spontan
- Hematrokit 32,4 % - P2 A0 H2
- Hemoglobin 9,8 g/dL
Noc Nic
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Aktivitas :
keperawatn selama 5x24 jam a. Observasi
diharapkan resiko infeksi tidak terjadi 1. Monitor tanda dan gejala
1. Immune status infeksi
2. Knowledge infection control 2. Monitor peningkatan
Kriteria Hasil : leokosit
1. Bebas dari tanda dan gejala
infeksi: 3 (cukup terganggu) b. Mandiri
menjadi 4 (Sedikit terganggu) 1. Gunakan sabun antimikrobia
2. Mendeskripsikan proses untuk cuci tangan
penularan : penyakit,factor 2. Cuci tangan setiap sebelum
yang mempengaruhi dan sesudah tindakan
penularan serta keperawatan
penatalaksanaan 2 3. Gunakan baju, sarung
(pengetahuan tebatas) menjadi tangan sebagai alat
3 (pengetahuan sedang) pelindung
3. Jumlah leokosit dalam batas 4. Pertahankan teknik aseptik
normal : 4 (cukup terganggu) pada pasien yang beresiko
menjadi 5 (tidak terganggu) 5. Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain

c. Edukasi
1. Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien
 2. Ajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda dan
gejala inpeksi
d. Kolaborasi
1. Kolaborasi dalam
pemberian antibiotic
2. Kolaborasi dalam
pemeriksaan kultur darah
3. Kolaborasi dalam
pemeriksaan darah
laboratorium

D. Implementasi

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Prf

1.1 2/jan/2019 Aktivitas: S:
-
15.00 a. Observasi: O:
1. Memonitor TTV bayi : N : 135 - Bayi
X/mnt, RR: 75 X/mnt, T: 36,50 terpasang
C, SPO2: 70% BCPAP
2. Memonitos SPO2 : 70% dengan
3. Memonitor pola nafas bayi : ( flo2: 45,
tidak teratur ( takipnea) flow:8, pip:
4. Memonitor adanya suara nafas 6)
tambahan : suara nafas ronki - Frekuensi
b. Mandiri: nafas : 70
1. Mengatur posisi bayi untuk x/mnt.
memaksimalkan ventilasi : - Tidak terjadi
head up 30 0 sianosis
2. Melakukan penghisapan mulut - Secret pada
dab nasifaring dengan alat mulut
penghisap sesuai kebutuhan berkurang
3. Mengauskultasi dada untuk - Suara nafas
mengetahui penurunan atau ronki
ketiadaan ventilasi dan adanya - Warna secret
suara nafas tambahan putih
4. Mengkaji keefektifan - SPO2 : 75 %
pemberian oksigen dan A:
frekuensi, kedalaman dan Ketidakefektifan
upaya pernafasan: alat bantu bersihan jalan nafas
nafas terpasang : b/d produksi mucus
BCPAP,frekuensi nafas: 70 berlebih belum
x/mnt, kedalaman: 2:1 teratasi
5. Mengkaji adanya secret :
adanya secret pada mulut P:
bewarna putih Intervensi
c. Edukasi: dilanjutkan
1. Menjelaskan kepada orang tua
prosuder pengisapan yang
 dilakukan
2. Menjelaskan kepada orang tua
tentaang peralatan pendukung
yang dilakukan
d. Kolaborasi:
1. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian theraapi pada
bayi :
 nebulizer (ventolin dan
pulmikord)

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Prf

1.2 3/jan/2019 Aktivitas: S:
-
21.00 e. Observasi: O:
5. Memonitor TTV bayi : N : 149 - Bayi
X/mnt, RR: 60 X/mnt, T: 36,50 terpasang
C, SPO2: 80% BCPAP
6. Memonitos SPO2 : 80% dengan
7. Memonitor pola nafas bayi : ( flo2: 45,
teratur flow:8, pip:
8. Memonitor adanya suara nafas 6)
tambahan : suara nafas ronki - Frekuensi
f. Mandiri: nafas : 60
6. Mengatur posisi bayi untuk x/mnt.
memaksimalkan ventilasi : - Tidak terjadi
head up 30 0 sianosis
7. Melakukan penghisapan mulut - Secret pada
dab nasifaring dengan alat mulut
penghisap sesuai kebutuhan berkurang
8. Mengauskultasi dada untuk - Suara nafas
mengetahui penurunan atau ronki
ketiadaan ventilasi dan adanya - Warna secret
suara nafas tambahan putih
9. Mengkaji keefektifan - SPO2 : 80 %
pemberian oksigen dan A:
frekuensi, kedalaman dan Ketidakefektifan
upaya pernafasan: alat bantu bersihan jalan nafas
nafas terpasang : b/d produksi mucus
BCPAP,frekuensi nafas: 70 berlebih belum
x/mnt, kedalaman: 2:1 teratasi
10. Mengkaji adanya secret :
adanya secret pada mulut P:
bewarna putih Intervensi
g. Edukasi: dilanjutkan
3. Menjelaskan kepada orang tua
prosuder pengisapan yang
 dilakukan
4. Menjelaskan kepada orang tua
tentaang peralatan pendukung
yang dilakukan
h. Kolaborasi:
2. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian theraapi pada
bayi :
 nebulizer (ventolin dan
pulmikord)

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Prf

1.2 4/jan/2019 Aktivitas: S:
-
15.00 i. Observasi: O:
9. Memonitor TTV bayi : N : 140 - Bayi
X/mnt, RR: 60 X/mnt, T: 36,30 terpasang
C, SPO2: 90% BCPAP
10. Memonitos SPO2 : 90% dengan
11. Memonitor pola nafas bayi : ( flo2: 45,
teratur flow:8, pip:
12. Memonitor adanya suara nafas 6)
tambahan : suara nafas ronki - Frekuensi
j. Mandiri: nafas : 60
11. Mengatur posisi bayi untuk x/mnt.
memaksimalkan ventilasi : - Tidak terjadi
head up 30 0 sianosis
12. Melakukan penghisapan mulut - Secret pada
dan nasifaring dengan alat mulut
penghisap sesuai kebutuhan berkurang
13. Mengauskultasi dada untuk - Suara nafas
mengetahui penurunan atau ronki
ketiadaan ventilasi dan adanya - Warna secret
suara nafas tambahan putih
14. Mengkaji keefektifan - SPO2 : 80 %
pemberian oksigen dan A:
frekuensi, kedalaman dan Ketidakefektifan
upaya pernafasan: alat bantu bersihan jalan nafas
nafas terpasang : b/d produksi mucus
BCPAP,frekuensi nafas: 70 berlebih belum
x/mnt, kedalaman: 2:1 teratasi
15. Mengkaji adanya secret :
adanya secret pada mulut P:
bewarna putih Intervensi
k. Edukasi: dilanjutkan
5. Menjelaskan kepada orang tua
prosuder pengisapan yang
 dilakukan
6. Menjelaskan kepada orang tua
tentaang peralatan pendukung
yang dilakukan
l. Kolaborasi:
3. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian theraapi pada
bayi :
 nebulizer (ventolin dan
pulmikord)

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Prf

1.2 5/jan/2019 Aktivitas: S:
-
10.00 m. Observasi: O:
13. Memonitor TTV bayi : N : 140 - Bayi
X/mnt, RR: 60 X/mnt, T: 36,30 terpasang
C, SPO2: 90% BCPAP
14. Memonitos SPO2 : 90% dengan
15. Memonitor pola nafas bayi : ( flo2: 45,
teratur flow:8, pip:
16. Memonitor adanya suara nafas 6)
tambahan : suara nafas ronki - Frekuensi
n. Mandiri: nafas : 60
16. Mengatur posisi bayi untuk x/mnt.
memaksimalkan ventilasi : - Tidak terjadi
head up 30 0 sianosis
17. Melakukan penghisapan mulut - Secret pada
dan nasifaring dengan alat mulut
penghisap sesuai kebutuhan berkurang
18. Mengauskultasi dada untuk - Suara nafas
mengetahui penurunan atau ronki
ketiadaan ventilasi dan adanya - Warna secret
suara nafas tambahan putih
19. Mengkaji keefektifan - SPO2 : 80 %
pemberian oksigen dan A:
frekuensi, kedalaman dan Ketidakefektifan
upaya pernafasan: alat bantu bersihan jalan nafas
nafas terpasang : b/d produksi mucus
BCPAP,frekuensi nafas: 70 berlebih belum
x/mnt, kedalaman: 2:1 teratasi
20. Mengkaji adanya secret :
adanya secret pada mulut P:
bewarna putih Intervensi
o. Edukasi: dilanjutkan
7. Menjelaskan kepada orang tua
prosuder pengisapan yang
 dilakukan
8. Menjelaskan kepada orang tua
tentaang peralatan pendukung
yang dilakukan
p. Kolaborasi:
4. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian theraapi pada
bayi :
 nebulizer (ventolin dan
pulmikord)

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Prf

2.1 2/jan/2019 Aktivitas: S:
-
15.00 a. Observasi: O:
1. Memonitor TTV bayi - Akral dingin
2. Memonitor status pernafasan, - bayi
Airway,Breathing, Circulation mendapatkan
 level. transfusi PRC
3. Monitor status oksimetri, - HB : 9,8 g/dl
denyut nadi, kedalaman nafas, - TC: 168.000
pola nafas dan laju pernafasan /ul
(laju pernafasan : cepat - CRT> 3 dtk
(takipnea, RR: 75 x/mnt), pola - Bayi terpasang
nafas : tidak teratur. puls oksimetri
4. Monitor status - SPO2 : 80 %
hidrasi( kelembaban kulit: kulit
lembab, membrane mukosa A:
lembab, denyut nadi : 140 Ketidakefetifan
x/mnt perfusi jaringan
5. Monitor hasil laboratorium perifer b.d penurunan
(Hb, TC,) suplai dan kebutuhan
HB: 9,8 g/dl O2 belum teratasi
TC: 168.000/ul P:
b. Mandiri: Intervensi dilanjutkan
1. Melakukan penilaian secara
komprehensif terhadap
sirkulasi perifer
 CRT > 3 dtk
 Adanya sianosis
 Akral dingin
2. Mengatur posisi bayi 200 atau
lebih
c. Edukasi:
d. Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian therapy
2. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian transfuse
PRC pada bayi
No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Prf
2.2 3/jan/2019 Aktivitas: S:
-
21.00 a. Observasi: O:
1. Memonitor TTV bayi - Akral dingin
2. Memonitor status pernafasan, - HB : 11,8 g/dl
Airway,Breathing, Circulation - TC: 168.000
level. /ul
3. Monitor status oksimetri, - CRT< 3 dtk
denyut nadi, kedalaman nafas, - Bayi terpasang
pola nafas dan laju pernafasan puls oksimetri
(laju pernafasan : cepat - SPO2 : 80 %
(takipnea, RR: 75 x/mnt), pola
nafas : teratur. A:
4. Monitor status Ketidakefetifan
hidrasi( kelembaban kulit: kulit perfusi jaringan
lembab, membrane mukosa perifer b.d penurunan
lembab, denyut nadi : 140 suplai dan kebutuhan
x/mnt O2 belum teratasi
5. Monitor hasil laboratorium P:
(Hb, TC,) Intervensi dilanjutkan
HB: 11,7 g/dl
TC: 168.000/ul
b. Mandiri:
1. Melakukan penilaian secara
komprehensif terhadap
sirkulasi perifer
 CRT < 3 dtk
 Akral dingin
2. Mengatur posisi bayi 200 atau
lebih
c. Edukasi:
d. Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan dokter
 dalam pemberian therapy
2. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
transfuse PRC pada bayi

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Prf

2.3 4/jan/2019 Aktivitas: S:
-
10.00 a. Observasi: O:
1. Memonitor TTV bayi - Akral teraba
2. Memonitor status pernafasan, hangat
Airway,Breathing, Circulation - HB : 11,8 g/dl
level. - TC: 168.000
3. Monitor status oksimetri, /ul
denyut nadi, kedalaman nafas, - CRT< 3 dtk
pola nafas dan laju pernafasan - Bayi terpasang
(laju pernafasan : cepat puls oksimetri
(takipnea, RR: 75 x/mnt), pola - SPO2 : 90 %
nafas : teratur.
6. Monitor status A:
hidrasi( kelembaban kulit: kulit Ketidakefetifan
lembab, membrane mukosa perfusi jaringan
lembab, denyut nadi : 140 perifer b.d penurunan
x/mnt suplai dan kebutuhan
7. Monitor hasil laboratorium teratasi
(Hb, TC,) P:
HB: 11,7 g/dl Intervensi dihentikan
TC: 168.000/ul
b. Mandiri:
1. Melakukan penilaian secara
komprehensif terhadap sirkulasi
 perifer
 CRT < 3 dtk
 Akral dingin
2. Mengatur posisi bayi 200 atau
lebih
3. Edukasi:
4. Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy
2. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian transfuse PRC
pada bayi

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Prf

3.1 2/jan/2019 Aktivitas: S:
-
15.00 a. Observasi: O:
1. Memonitor tanda dan gejala -
infeksi
2. Memonitor hasil laboratorium A:
(leokosit : 17,69.000/ ul) P:
Intervensi dilanjutkan
b. Mandiri:
1. Gunakan sabun antimikroba
untuk mencuci tangan
 2. Mencuci tangan setiap sebelum
dan sesudah melakukan
tindakan keperawatan
3. Menggunakan baju, sarung
tangan sebagai alat pelindung
4. Mempertahankan teknik
aseptic pada pasien
5. Membersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
c. Edukasi:
1. Mengintruksikan kepada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien
2. Mengajarkan kepada pasien
dan keluarga tentang tanda dan
gejala inspeksi
d. Kolaborasi:
1. Berkolasorasi dengan dokter
dalam be,berian antibiotic
2. Berkolaborasi dalam
pemeriksaan darah
laboratorium