PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Balai Kota Tangerang Selatan Gedung III Lantai 1 dan 2
Jl. Maruga Raya No.1 Serua-Ciputat, Kota Tangerang Selatan 15414
Email: umpeg-disdikbudtangsel@gmail.com/Website:dikbud.tangerangselatankota.go.id
================================================================================
INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
PENYELENGGARAAN PTMT SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
DINAS PENDIDIKAN KOTA TANGERANG SELATAN
SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2021/2022
=======================================================
Daftar Periksa Kesipan Satuan Pendidikan dalam menyelenggarakan Pembelajaran Tatap
Muka Terbatas sesuai Protokol Kesehatan COVID-19 :

Nama Sekolah : SMPN 11 Kota Tangerang Selatan

Nama Kepala Sekolah: Alan Suherlan, S.Pd., M.M
Alamat Sekolah : Jalan Buana Kencana Sekyor 12 BSD
A. KETERSEDIAAN SARANA PRASARANA SANITASI, KEBERSIHAN, DAN KESEHATAN
Sarana Uraian Ya Tidak
Masker 1. Memiliki masker cadangan paling sedikit 50% 
(lima puluh persen) dari jumlah warga satuan
pendidikan,
2. Memiliki masker tembus pandang bagi yang 
memiliki peserta didik disabilitas rungu
Toilet layak 3. Memiliki toilet layak yang dibersihkan setiap 
hari
CTPS 4. Memiliki sarana cuci tangan pakai sabun (CTPS) 
dengan air mengalir
5. Memiliki cairan pembersih tangan (hand 
sanitizer);
Ventilasi 6. Memiliki ventilasi yang memadai pada setiap 
ruang belajar
Pengukur Suhu 7. Memiliki Pengukur Suhu Tubuh Nirsentuh 
Tubuh
8. Memiliki Pengukur Suhu Tubuh Thermogun 
atau Thermosanner)
Perlengkapan 9. Memiliki ketersediaan kecukupan Cairan 
desinfeksi disinfektan
KIE 10. Memasang dan menyosialisasikan media 
komunikasi, informasi, dan edukasi terkait
penerapan protokol kesehatan
11. Memasang penanda jaga jarak 
B. KETERSEDIAAN AKSES FASILITAS KESEHATAN
Fasilitas Uraian Ya Tidak
Akses Kesehatan 12. Dekat dengan Klinik Kesehatan 
 13. Dekat dengan Puskesmas 
14. Dekat dengan Rumah Sakit 
C. SATGAS COVID 19
Fasilitas Uraian Ya Tidak
Satgas Covid 19 15. Memiliki tim satuan tugas penanganan Covid 
19 tingkat satuan pendidikan
D. VERIFIKASI NOMOR WHATSAPP PENANGGUNG JAWAB SATUAN PENDIDIKAN
Fasilitasi Uraian Ya Tidak
Verifikasi Nomor 16. Telah melakukan verifikasi nomor WhatsApp 
WhatsApp penanggung jawab satuan pendidikan pada
Penanggung Jawab laman https://sekolahaman.kemkes.go.id/
Satuan Pendidikan
17. Memasang QRCode aplikasi PeduliLindungi di 
area masuk dan keluar satuan pendidikan
E, APLIKASI BERSATU LAWAN COVID-19 (BLC) SATUAN PENDIDIKAN
Fasilitas Uraian Ya Tidak
Aplikasi Bersatu 18. Melaporkan tingkat kepatuhan pelaksanaan 
Lawan COVID-19 protokol Kesehatan disatuan pendidikan melaui
(BLC) satuan Bersatu Lawan COVID-19 (BLC) Satuan
Pendidikan Pendidikan
Jumlah skor / nilai
Jumlah skor seluruhnya(A+B+C+D+E)
Nilai Jumlah Skor/ Skor Maksimal ( 18 )x 100
PREDIKAT
KESIMPULAN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……….
SARAN PEMBINAAN:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tangerang Selatan, 2022

Kepala Sekolah, Pengawas sekolah,

Alan Suherlan, S.Pd., M.M ………………………………………

NIP. 19621205 198403 1 008

Nilai Predikat
87 – 100 Sangat Baik
74 - 87 Baik
65 - 73 Cukup
< 65 Kurang