PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

UPT PUSKESMAS RAWABUNTU

Jl. Raya Rawabuntu RT 05 RW 02, Kelurahan Rawabuntu,
Kecamatan Serpong, Kota Tangerang SelatanTelepon : (021) 75674739

BERITA ACARA PENGAWASAN DAN PEMBINAAN

PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SATUAN PENDIDIKAN
Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal Enam Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua
Puluh, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………..
Pangkat/Gol : …………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas …………………….
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa :

No Nama NIP Jabatan
1
2
3

Telah dilakukan pengawasan dan pembinaan penerapan protokol kesehatan

pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan :
No Nama Sekolah Alamat

Seluruh satuan pendidikan di Kota Tangerang Selatan yang

menyelenggarakan metode pembelajaran tatap muka harus sesuai Keputusan
Bersama Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri
Kesehatan, Dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 04/Kb/2020
Nomor 737 Tahun 2020 Nomor Hk.01.08/Menkes/7093/2020 Nomor 420-
3987 Tahun 2020 Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada
Tahun Ajaran 2020/2021 Dan Tahun Akademik 2020/2021 Di Masa Pandemi
Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)

Prinsip penyelenggaraan pembelajaran tatap muka di satuan Pendidikan

dilaksanakan sesuai SKB Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri
Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun
Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19), satuan Pendidikan yang membuka pembelajaran secara tatap muka harus
mematuhi dan menerapkan protokol kesehatan pencegahan penularan
COVID-19. Hal yang perlu diperhatikan oleh sektor kesehatan terkait
kebijakan di satuan Pendidikan sebagai berikut:

1) Dalam hal pembelajaran tatap muka belum dapat dilaksanakan di satuan

pendidikan, maka pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya
dapat memberikan izin kepada satuan pendidikan untuk melakukan
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWABUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 05 RW 02, Kelurahan Rawabuntu,
Kecamatan Serpong, Kota Tangerang SelatanTelepon : (021) 75674739

pembelajaran tatap muka di luar lingkungan satuan pendidikan dengan

tetap menerapkan protokol kesehatan
2) Pemberian izin pembelajaran tatap muka pada satuan pendidikan oleh
pemerintah daerah atau kantor wilayah Kementerian Agama provinsi
dan/atau kantor Kementerian Agama kabupaten/kota dilakukan dengan
mempertimbangkan faktor-faktor, antara lain:
a. tingkat risiko penyebaran COVID-19 di wilayahnya;
b. kesiapan fasilitas pelayanan kesehatan;
c. kesiapan satuan pendidikan dalam melaksanakan pembelajaran tatap
muka sesuai dengan daftar periksa
d. akses terhadap sumber belajar/kemudahan Belajar Dari Rumah (BDR)
e. kondisi psikososial peserta didik;
f. kebutuhan layanan pendidikan bagi peserta didik yang orang
tua/walinya bekerja di luar rumah;
g. ketersediaan akses transportasi yang aman dari dan ke satuan
pendidikan;
h. tempat tinggal warga satuan pendidikan;
i. mobilitas warga antarprovinsi, antarkabupaten/kota, antarkecamatan,
dan antarkelurahan/desa; dan
j. kondisi geografis daerah.
3) Pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan harus dilakukan dengan
protokol kesehatan yang ketat dan terpantau oleh Pemerintah daerah,
kantor wilayah Kementerian Agama provinsi, dan/atau kantor
Kementerian Agama kabupaten/kota sesuai kewenangannya dengan
membudayakan pola hidup bersih dan sehat dalam rangka pencegahan
dan pengendalian COVID-19 dengan menggunakan prosedur sebagaimana
berikut:
a. Prosedur Pembelajaran Tatap Muka di Satuan Pendidikan yang
berkaitan dengan Kondisi Kelas, Jumlah hari dan jam pembelajaran
tatap muka dengan pembagian rombongan belajar (shift), Perilaku wajib
di seluruh lingkungan satuan pendidikan, Kondisi medis warga satuan
Pendidikan, kantin, Kegiatan Olahraga dan Ekstrakurikuler, Kegiatan
Selain Pembelajaran di Lingkungan Satuan Pendidikan, Kegiatan
Pembelajaran di Luar lingkungan Satuan Pendidikan
b. Tugas dan Tanggung Jawab masing masing sector terkait.

Langkah Pengawasan Dan Pembinaan Penerapan Protokol Kesehatan

Pembelajaran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan terdapat pada lampiran SKB
4 Menteri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun
Ajaran dan Tahun Akademik Baru di Masa Pandemi Corona Virus Disease
2019 (COVID-19), tercantum tugas dan tanggung jawab Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota yang meliputi:

(a) memastikan Puskesmas setempat melakukan pengawasan dan pembinaan

mengenai pencegahan dan pengendalian COVID-19 kepada satuan
pendidikan di wilayah kerjanya;
(b) menginformasikan kepada satuan tugas penanganan COVID-19
Kabupaten/Kota dan Puskesmas setempat jika ada warga satuan
pendidikan di wilayah kerjanya terkonfirmasi positif COVID-19;
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWABUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 05 RW 02, Kelurahan Rawabuntu,
Kecamatan Serpong, Kota Tangerang SelatanTelepon : (021) 75674739

(c) memastikan Puskesmas bersama dengan satuan pendidikan pro aktif

melakukan pengecekan kondisi kesehatan warga satuan pendidikan;
(d) melakukan penelusuran riwayat kontak erat dari warga satuan pendidikan
terkonfirmasi positif;
(e) memberi rekomendasi kepada satuan tugas penanganan Penanganan
COVID-19 setempat terkait satuan Pendidikan yang layak melaksanakan
pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan atau yang harus dilakukan
penutupan apabila ditemukan kasus terkonfirmasi positif COVID-19.

Berdasarkan hasil pemeriksaan Pengawasan Dan Pembinaan Penerapan

Protokol Kesehatan Pembelajaran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan tersebut
hasil yang kami dapat bahwa :

1. Hasil kelengkan pemeriksaan Pengawasan Dan Pembinaan Penerapan

Protokol Kesehatan Pembelajaran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan.
a. Ketersediaan Sarana Protokol Kesehatan : Memenuhi/ Tidak
memenuhi syarat
b. Pengaturan Sarana dan Prasarana Sekolah : Memenuhi/ Tidak
memenuhi syarat
c. Ketersediaan Data Warga Satuan Pendidikan : Memenuhi/ Tidak
memenuhi syarat
d. Sebelum Mulai Pembelajaran : Mmenuhi/ tidak memenuhi syarat
e. Setelah Selesai Pembelajaran : Memenuhi/ tidak memenuhi syarat
2. Hasil pemeriksaan Pengawasan Dan Pembinaan Penerapan Protokol
Kesehatan Pembelajaran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan ini kami
sampaikan kepada Dinas Kesehatan Kota Tngerang Selatan

Demikian Berita Acara ini kami buat dan berlaku terhitung …………………..,
Terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas…………………..

Kota Tangerang Selatan

……………………………………………
………………………………………….
NIP.
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWABUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 05 RW 02, Kelurahan Rawabuntu,
Kecamatan Serpong, Kota Tangerang SelatanTelepon : (021) 75674739

Lampiran :
Hasil Pengawasan Dan Pembinaan Penerapan Protokol Kesehatan
Pembelajaran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan

Nama Sekolah :
Alamat :

Daftar Tilik Kesiapan Satuan Pendidikan dalam menerapkan Metode

Pembelajaran Tatap Muka sesuai Protokol Kesehatan COVID-19 :
1. Ketersediaan Sarana Protokol Kesehatan
Sarana Uraian Ya Tidak
Sarana CTPS Tersedia kecukupan:
o Sarana CTPS
o Sabun cuci tangan
o Air bersih di setiap fasilitas
CTP
o Cairan pembersih tangan
(hand sanitizer)
Masker Tersedia kecukupan masker
cadangan
Perlengkapan Tersedia kecukupan:
desinfeksi o Cairan disinfektan
o Sarung tangan
o Masker
o Alat penyemprot
Sarana kebersihan Tersedia kecukupan alat
kebersihan (sapu , kemoceng,
lap, alat pengepel, ember, dll)
Thermo gun 1. Jumlah mencukupi
(pengukur suhu 2. Berfungsi dengan baik
tembak)
Total Skor 1/5

2. Pengaturan Sarana dan Prasarana Sekolah

Sarpras Uraian Ya Tidak
Kondisi Kelas Terdapat pengaturan
meja/bangku masing-masing
berjarak 1,5
Terdapat pengaturan jumlah
peserta didik agar tidak melebihi
batas maksimal
• SMP/MTs dan SMA/SMK/MA
sederajat : 18 orang per kelas
• SD/MI, PAUD dan SLB : 5
orang per kelas
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWABUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 05 RW 02, Kelurahan Rawabuntu,
Kecamatan Serpong, Kota Tangerang SelatanTelepon : (021) 75674739

Memiliki ventilasi untuk sirkulasi

udara yang baik
Memiliki pencahayaan yang baik
Terdapat tempat sampah di
setiap kelas
Terdapat sarana cuci tangan
pakai sabun dan air mengalir
o Tersedia air mengalir
o Tersedia sabun
o Tersedia KIE langkah
Total Skor 2/6

Kantin/ Ruang Terdapat sarana cuci tangan

Makan o Tersedia air mengalir
o Tersedia sabun
o Tersedia KIE langkah
Bersedia pemberian label untuk
pengaturan tempat duduk dan
antri untuk menjamin jaga jarak
Kondisi kantin bersih
Kantin hanya menjual makanan
yang sehat dan bergizi (tidak
berbahaya: tidak mengandung
pewarna, perasa, pengawet
berbahaya, dan tidak
kadaluwarsa)
Pencahayaan baik
Ventilasi baik
Penyajian makanan tertutup
Tersedia tempat sampah tertutup
Tersedia air bersih untuk
mencuci peralatan masak
Penjamah makanan memakai
penutup kepala
Total skor 0/10

Toilet Kondisi bersih

Toilet memiliki dinding
Toilet memiliki dinding, atap,
dapat dikunci dari dalam dan
mudah dibersihkan
Tersedia air bersih pada setiap
unit
Terdapat tempat sampah tertutup
Tersedia toilet terpisah antara
laki – laki dan perempuan:
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWABUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 05 RW 02, Kelurahan Rawabuntu,
Kecamatan Serpong, Kota Tangerang SelatanTelepon : (021) 75674739

• SD/MI : 1/60 peserta didik laki

laki dan 1/50 peserta didik
perempuan
• SMP/MTs dan
SMA/SMK/MA/MAK : 1/40
peserta didik laki laki dan 1/30
peserta didik perempuan
Dekat dengan tempat cuci tangan
pakai sabun yang dapat
berfungsi dengan baik
Total Skor 1/6

Ruang Ibadah Kondisi bersih

Karpet digulung dibuka pada
saat pelaksanaan sholat
berjamaah walaupun setiap
jamaah/warga satuan pendidikan
diw
Memiliki pencahayaan yang baik
Memiliki ventilasi sirkulasi udara
yang baik (jendela dibuka semua
saat pelaksanaan sholat
berjamaah)
Terdapat label pengaturan jaga
jarak minimal 1
Total skor 0/5

Ruangan lainnya Kondisi bersih

di satuan Terdapat label pengaturan jaga
pendidikan (ruang jarak minimal 1,5 meter
ganti, ruang guru, Memiliki pencahayaan yang baik
bengkel dll) Memiliki ventilasi untuk sirkulasi
udara yang baik.
Terdapat tempat sampah.
Untuk ruang ganti : terdapat
sarana untuk menyimpan
pakaian ganti (loker).
Tersedia hand sanitizer dengan
konsentrasi alkohol minimal 70%
di tempat-tempat yang
diperlukan (seperti pintu masuk,
ruang aula, ruang guru,
perpustakaan,dll) sebagai
alternatif apabila sarana cuci
tangan terbatas.
Total Skor 5/7
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWABUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 05 RW 02, Kelurahan Rawabuntu,
Kecamatan Serpong, Kota Tangerang SelatanTelepon : (021) 75674739

Sarana Luar Kelas Kondisi bersih.

Terdapat label pengaturan jarak
minimal 1,5 meter. 3
Terdapat media KIE pecegahan
COVID-19 dan perilaku sehat di
lokasi strategis
Terdapat pengaturan lalu lintas 1
(satu) arah di lorong/koridor dan
tangga. Jika tidak
memungkinkan, memberikan
batas pemisah dan penanda arah
jalur di lorong/koridor dan
tangga.
Total Skor ¾

Prasarana Lain Tersedia area

pengantaran/penjemputan
dengan pengaturan jaga jarak.
Terdapat area atau ruang transit
di dekat pintu gerbang masuk
satuan pendidikan jika terdapat
warga satuan pendidikan yang
tidak lolos skrining kesehatan
sebelum dijemput/kembali ke
rumah.
Total Skor 1/2

Peraturan dan Tersedia protokol kesehatan bagi

Layanan pengantar, penjemput, tamu.
Terdapat informasi perilaku
pencegahan COVID-19.
Terdapat peraturan akses ke
fasilitas pelayanan kesehatan dan
rujukan
Terdapat peraturan pencegahan
perundungan
Terdapat peraturan dan layanan
psikososial.
Total Skor 0/5

3. Ketersediaan Data Warga Satuan Pendidikan

No Uraian Ya Tidak
1 Data seluruh warga satuan pendidikan yang
melakukan pembelajaran tatap muka
2 Data seluruh warga satuan pendidikan yang
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWABUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 05 RW 02, Kelurahan Rawabuntu,
Kecamatan Serpong, Kota Tangerang SelatanTelepon : (021) 75674739

melakukan pembelajaran dari rumah

3 Data seluruh warga satuan pendidikan dengan
kondisi sakit
4 Data seluruh warga satuan pendidikan yang
memiliki komorbid
5 Data yang tidak boleh melakukan pembelajaran
tatap muka bukan karena alasan kesehatan
(misalnya karena akses transportasi)
6 Data seluruh warga satuan pendidikan yang
sedang melakukan isolasi mandiri
Total skor 2/6

4. Sebelum Mulai Pembelajaran

No Uraian Ya Tidak
1 Melakukan desinfeksi sarana prasarana dan
lingkungan satuan pendidikan
2 Melakukan pemantauan kesehatan kesehatan
warga satuan pendidikan: suhu tubuh dan
menanyakan adanya gejala batuk pilek, sakit
tenggorokan dan/atau sesak nafas
3 Memastikan penggunaan masker dengan benar
4 Memastikan pelaksanaan CTPS
Total skor 2/4

5. Setelah Selesai Pembelajaran

No Uraian Ya Tidak
1 Melakukan desinfeksi sarana prasarana dan
lingkungan satuan pendidikan
2 Memastikan kecukupan cairan disinfektan,
sabun cuci tangan, air bersih di setiap fasilitas
CTPS dan cairan pembersih tangan (hand
sanitizer)
3 Memastikan ketersediaan masker cadangan
dan/atau masker tembus pandang.
4 Memastikan thermo gun (pengukur suhu tubuh
tembak) berfungsi dengan baik
5 Melaporkan hasil pemantauan kesehatan
kesehatan warga satuan pendidikan harian
kepada Kepala Satuan Pendidikan
Total skor 3/5
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWABUNTU
Jl. Raya Rawabuntu RT 05 RW 02, Kelurahan Rawabuntu,
Kecamatan Serpong, Kota Tangerang SelatanTelepon : (021) 75674739

Demikian Berita Acara ini kami buat dan berlaku terhitung

tanggal ……………….., Terima kasih.

Tanda Tangan Pelaksana Kegiatan Pengawasan Dan Pembinaan Penerapan

Protokol Kesehatan Pembelajaran Tatap Muka Di Satuan Pendidikan.

No Nama NIP Jabatan Tanda

Tangan
Kepala
1 Puskesmas ……………………