Report Individu

No Tanggal Daftar KK Nama KK No Pengenal

Combo Box adalah Pilihan yang harus dipilih untuk masing2 kolom
No Tanggal Daftar KK Nama KK No Pengenal
`1 2019-05-07 3173071001096148 Sartiyah 3173076912620007
`2 2019-05-07 3173071201092196 Tinah 3173075610580003
`3 2019-05-07 3173071201092196 Samsia 3173076401960004
Nama Tempat Lahir Tgl Lahir (yyyy-mm-dd) Umur Kelamin

Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Umur Kelamin

Sartiyah Jakarta 29/12/1962 57 Perempuan
Tinah Jakarta 16/10/1958 61 Perempuan
Samsia Jakarta 24/01/1995 24 Perempuan
Kecamatan Kelurahan Rw Rt No Urut Bangunan No Urut Keluarga No Rumah

Kecamatan Kelurahan Rw Rt No Urut Bangunan No Urut Keluarga No Rumah

Palmerah Palmerah 003 005 001 001 012
Palmerah Palmerah 003 005 002 001 013
Palmerah Palmerah 003 005 002 001 013
Alamat Telepon/HP GPS Status

Alamat Telepon/HP GPS Status

Palmerah Utara III 4
Kemanggisan Grogol 4
Kemanggisan Grogol 1
Pendidikan Agama Pekerjaan Hubungan Keluarga

Pendidikan Agama Pekerjaan Hubungan Keluarga

Diploma I/II ISLAM Guru Kepala Keluarga
SLTP/Sederajat ISLAM Mengurus Rumah Tangga Kepala Keluarga
SLTA/Sederajat ISLAM Karyawan Swasta Anak
Suku Darah No Asuransi Tanggal Kunjungan Petugas

Suku Darah No Asuransi Tanggal Kunjungan Petugas

Betawi Tidak T 0001220708665 2019-05-07 Laylawati
Betawi Tidak T 0001819528446 2019-05-07 Laylawati
Betawi Tidak T 0002300031707 2019-05-07 Laylawati
Email Petugas Gambar Send EIS FeedBack EIS

Email Petugas Gambar Send EIS FeedBack EIS

P3174030101lala@palmerah.dki
P3174030101lala@palmerah.dki
P3174030101lala@palmerah.dki
Create Date Update Date jumlah ART * Jumlah Art Wawancara *

Create Date Update Date _395 _396

1 1
2 2
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA DEWASA (15 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA USIA 10-54
TAHUN KEATAS ) * TAHUN *

_397 _398
1 0
2 2
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA USIA 12-59 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA USIA 0-11
BULAN * BULAN *

_399 _400
0 0
0 0
Apakah alamat rumah sesuai KTP? * Bila tidak, alamat rumah di KTP

_401 _402
Ya
Ya
 Bila ya, apakah mempunyai dan
Apakah anda balita dan anak s.d 6 tahun? * menggunakan buku KIA?(bayi)

_384 _393
Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan
hanya diberi ASI (ekslusif) ? pemantauan pertumbuhan balita ?

_296 _298
Apakah selama bayi usia 0-11 bulan
diberikan imunisasi lengkap ? (HB0, BCG,
DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, Polio1, Polio2,
Polio3, Polio4, Campak) Apakah anda ibu hamil? *

_297 _282
Tidak
Tidak
Tidak
Bila ya, apakah mempunyai dan Bila tidak, apakah sudah pernah
menggunakan buku KIA? memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan?

_362 _363
Bila tidak, mengapa tidak mempunyai dan Bila tidak diberikan oleh fasilitas kesehatan,
menggunakan buku KIA? sebutkan fasilitas kesehatan

_364 _365
 Bila ya, apakah mempunyai dan
Bila ya, apakah LiLA normal? Apakah anda ibu nifas? * menggunakan buku KIA?(Ibu Nifas)

_366 _367 _389

Tidak
Tidak
Tidak
Bila tidak, apakah sudah pernah
memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan? Bila tidak, mengapa tidak mempunyai dan
(ibu nifas) menggunakan buku KIA?(ibu nifas)

_390 _391
Bila tidak diberikan oleh fasilitas kesehatan,
sebutkan fasilitas kesehatan (ibu nifas) Apakah anda pernah melahirkan?

_392 _369
Ya
Ya
Tidak
Bila ya (Berlaku untuk ibu yang memiliki
anak berumur < 12 bulan), apakah saat ibu
melahirkan (anak terakhir) bersalin di (*)Apakah Saudara mempunyai kartu
fasilitas pelayanan kesehatan? jaminan kesehatan atau JKN? *

_370 _283
N Ya
N Ya
Bila Ya, apakah jenis kartu Jaminan
Kesehatan ? * Rata-rata Pendapatan per Bulan *

_394 _68
BPJS PBI Rp.1 juta-3 juta
BPJS Non PBI Rp.1 juta-3 juta
BPJS Non PBI Rp.1 juta-3 juta
 Rata-rata Pengeluaran per Bulan (rata-rata 6
Sumber Utama Pendapatan * bulan terakhir) * Berat badan * Tinggi badan *

_69 _377 _193 _194

Gaji dan tunjangan kerja Rp.1 juta-3 juta 60 158
Pemberian/Hadiah Rp.1 juta-3 juta 48 150
Gaji dan tunjangan kerja Rp.1 juta-3 juta 50 155
 Apakah ada anggota keluarga pernah
didiagnosis menderita gangguan jiwa berat
BMI (Formula BB/TB ^2) * Lingkar Perut * (Schizoprenia)? *

_378 _379 _273

Normal 80 Tidak
Normal 80 Tidak
Normal 80 Tidak
Bila Ya, apakah selama ini penderita
meminum obat gangguan jiwa berat secara
teratur ? Apakah ada ART yang dipasung? *

_274 _275
Tidak
Tidak
Tidak
(*) Apakah seluruh anggota keluarga
berumur 15 tahun atau lebih biasa buang air
besar di jamban? * (*) Apakah tersedia jamban keluarga? *

_307 _308
(*) Bila ya, apakah jenis jambannya saniter Bila ya, apakah ada septic tank atau pipa
(Kloset/Leher Angsa/Plengsengan)? sewer?

_309 _310
Apakah seluruh anggota keluarga berumur
15 tahun atau lebih biasa menggunakan air Apakah tersedia sarana air bersih di
bersih? * lingkungan rumah? *

_311 _312
Ya Ya
Ya Ya
 Bila Ya, apakah jenis sumber airnya
Bila ya, apakah jenis sarana air bersih terlindung (PDAM/sumur pompa/sumur gali
menggunakan sistem perpipaan? terlindung/mata air terlindung)?

_313 _314
Ya Ya
Ya Ya
Apakah jenis sumber air minum? * Apakah jenis atap rumah terluas *

_316 _106
Ledeng/Kemasan Genteng/Sirap
Ledeng/Kemasan Genteng/Sirap
Apakah jenis langit-langit rumah terluas * Apakah jenis dinding rumah terluas *

_317 _318
Papan/Triplek Tembok
Papan/Triplek Tembok
 Apakah terdapat saluran pembuangan air
Apakah jenis lantai rumah terluas * limbah/kotor (SPAL)? *

_319 _320
Semen/Keramik Ya
Semen/Keramik Ya
Apakah terdapat tempat/wadah/container
untuk mengumpulkan limbah padat
(sampah)? * Luas rumah/ bangunan keselurahan: *

_321 _114
Ya 60
Ya 60

Orang yang tinggal dan menetap
dirumah/bangunan ini: *
Berdasarkan hasil pembagian (Luas
rumah/bangunan) DIBAGI (Jumlah Orang
tinggal/menetap) --> Apakah kepadatan
hunian lebih dari atau sama dengan
8m2/orang? *

_115 _322
7 Ya
7 Ya
 Apakah pencahayaan ruangan alami (dari
sinar matahari) atau tidak alami (lampu)
Ventilasi min 10% dari luas lantai? * cukup dan tidak menyilaukan? *

_323 _324
Ya Ya
Ya Ya
Apakah di rumah ini sudah ada yang Bila ya, sebutkan anggota keluarga yang
bertanggung jawab sebagai jumantik? * bertanggungjawab

_325 _326
Ya Kepala Keluarga
Ya Kepala Keluarga
 Apakah mempunyai dan menggunakan buku
Apakah anda lansia? lansia?

_388 _374

Ya Ya
Apakah sudah dilakukan skrining lansia (min
sekali dalam setahun)? Status ADL Apakah anda merokok? *

_375 _376 _285

Tidak
Ya Mandiri Tidak
Tidak
 Apakah anda melakukan aktivitas fisik 30
Umur berapa pertama kali merokok? menit per hari? *

_131 _327
Ya
Ya
Ya
Apakah anda mengikuti latihan Apakah anda mengonsumsi sayur dan buah
kebugaran/olahraga di lingkungan sekitar? * setiap hari? *

_328 _329
Tidak Ya
Tidak Ya
Tidak Ya
Apakah anda melakukan pemeriksaan
kesehatan secara rutin min 6 bulan sekali? * Akhir-akhir ini batuk? *

_330 _137
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Bila ya, apakah sudah berobat ke fasilitas Bila tidak, apakah batuk disertai nafas cepat
kesehatan? dan tarikan dinding dada dalam dan kuat?

_331 _332
Bila tidak, apakah batuk disertai darah? Bila ya, apakah meminum obat?

_333 _334
Apakah anda pernah didiagnosis Apakah anda pernah didiagnosis menderita
pneumonia? * tuberkolosis (TB) paru? (>= 15 Tahun) *

_132 _286
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Bila ya, apakah terdapat hasil pemeriksaan Bila ya, apakah meminum obat TB secara
penunjang? teratur (selama 6 bulan)? (>= 15 Tahun)

_335 _287
Bila tidak, apakah anda pernah batuk
berdahak 2 minggu atau lebih disertai satu
atau lebih gejala: dahak bercampur/batuk
berdarah, berat badan menurun,
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, Bila ya, apakah dilakukan skrining kontak
dan demam >1 bulan? (>= 15 Tahun) erat?

_336 _337
Tidak
Tidak
Tidak
Apakah anda ibu hamil, pasien TB, pasien
IMS, pasien hepatitis, waria/transgender,
LSL, awak kapal, supir, TNI, pengguna napza,
warga binaan lembaga masyarakat? * Bila ya, apakah sudah test HIV?

_338 _339
Tidak
Tidak
Tidak
Apakah anda ibu hamil, memiliki keluarga
penderita hepatitis atau pengguna napza? * Bila ya, apakah sudah test hepatitis?

_340 _341
Tidak
Tidak
Tidak
Apakah anda pernah terdiagnosa hepatitis?
* Bila ya, apakah anda sedang hamil?

_342 _343
Tidak
Tidak
Tidak
Apakah anda mengetahui tanda dehidrasi
dan pertolongan pertama pada saat diare? * Apakah anda demam tinggi (>37°C)? *

_344 _345
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
 Bila ya, apakah anda dalam 2 minggu
terakhir melakukan perjalanan ke daerah
Bila ya, apakah demam sudah 2-3 hari? endemis malaria?

_346 _347
Bila ya, apakah sudah cek lab mikroskopik
malaria? Apakah anda mempunyai bercak di kulit? *

_348 _349
Tidak
Tidak
Tidak
 Bila ya bercak mati rasa, apakah sudah
Bila ya, apakah bercak mati rasa? berobat ke fasilitas kesehatan?

_350 _351
Apakah anda pernah didiagnosis menderita Bila ya, apakah selama ini Saudara
tekanan darah tinggi / hipertensi? (>= 15 meminum obat tekanan darah tinggi/
Tahun) * hipertensi secara teratur? (>= 15 Tahun)

_289 _290
Tidak
Tidak
Tidak
Apakah dilakukan pengukuran tekanan
darah? (>= 15 Tahun) * Tekanan Darah Sistolik (mm Hg) Diastolik (mm Hg)

_291 _190 _292 _293

Ya 120 80
Ya 130 80
Ya 120 80
Apakah anda perokok, polyuri, polydypsia,
polyphagia, atau mempunyai keluarga Bila ya, apakah dilakukan rapid test untuk
dengan riwayat DM? * gula darah?

_352 _353
Tidak
Tidak
Tidak
Apakah anda pernah didiagnosa menderita Bila ya, apakah meminum obat kencing
kencing manis oleh dokter? * manis secara teratur?

_151 _354
Tidak
Tidak
Tidak
Apakah anda pernah didiagnosa menderita
penyakit kanker oleh dokter? * Bila ya, apakah jenis kanker?

_141 _143
Tidak
Tidak
Tidak
Bila ya, kapan didiagnosa kanker pertama
kali? Bila ya, apakah sedang dalam pengobatan?

_355 _356
Apakah anda wanita usia 10-54 tahun, sudah
pernah melakukan hub seksual dan belum apakah anda sudah pernah test IVA (Inspeksi
menopause? * Visual dengan Asam Asetat)?

_403 _144
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak
 Jika Anda wanita usia 10-54 tahun dan
sudah mendapatkan haid, apakah anda
Bila ya sudah pernah test IVA, kapan? pernah melakukan SADARI ? *

_357 _358
Tidak
Tidak
Ya
Apakah anda yakin bahwa seseorang
mencoba mencelakai anda dengan cara Apakah ada yang mengganggu atau hal yang
tertentu? * tidak biasa dalam pikiran anda? *

_359 _360
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Apakah anda pernah mendengar suara
tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain
tidak dapat mendengar? Apakah anda sudah menikah?

_361 _371
Tidak Ya
Tidak Ya
Tidak Tidak
Bila ya, apakah anda menggunakan alat
kontrasepsi atau ikut program Keluarga Bila ya, apa metode kontrasepsi yang sedang
Berencana? digunakan

_294 _83
N
N
Bila tidak, apakah alasan tidak ber-KB?

_373