Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PEMERIKSAAN TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN


SEKSI PENYEHATAN LINGKUNGAN

Nama Perusahaan :

Alamat :

Nomer Register :

No. Penyimpangan No.Kode


Urut Persyaratan
Tehnis

Segala masalah penyimpangan .........................,..................20....


Tersebut diatas telah kami
Pahami dan kami bersedia
Untuk memperbaikinya

Pimpinan Perusahaan

(_______________________) (_____________________)
Nama terang Nip:

Anda mungkin juga menyukai