SURAT IZIN ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / Wali siswa dari :

Nama : Lilis Kartikah

Kelas : X MIPA 3

Alamat : Kp. Sangkali Wetan Rt 03 Rw 02 Desa Cigadog Kec.Cisalak

Dengan memberi izin kepada anak saya untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT)
di SMAN 1 Tanjungsiang. Dan juga bersedia untuk :

 Mengikuti Protokol Kesehatan (Prokes) selama berada di Sekolah

 Membawa bekal makanan/minuman sendiri
 Menaati peraturan/Tata tertib Sekolah

Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sebenarnya.

Tanjungsiang, 26 Agustus 2021

Orang Tua/Wali Siswa

Wawan dians ah