NAMA : RISWANTI

NIM :
TUGAS

PENGODEAN LAYANAN BENAR DI KLINIS LABORATORIUM

Vickie S. Baselski, Alice S. Weissfeld, dan Fran Sorrell
 TUJUAN :
Untuk menjelaskan pentingnya menggunakan sistem pengkodean standar yang diakui
oleh pembayar
Untuk membahas tanggung jawab laboratorium untuk memastikan bahwa pengkodean
yang benar dan lengkap telah dilakukan
Untuk menggambarkan pentingnya sistem pengkodean ICD-CM dan hubungannya
dengan penagihan yang tepat
Untuk membahas prinsip-prinsip dasar pengkodean yang benar dan lengkap
Tujuan utama kedokteran laboratorium adalah menyediakan berbagai layanan
laboratorium yang memfasilitasi peran dokter dan penyedia layanan kesehatan langsung
lainnya dalam pencegahan, diagnosis, dan pengobatan penyakit secara umum mengumpulkan
data yang menjadi dasar pengambilan keputusan klinis.
Parameter kritis yang harus ditentukan seseorang dalam akuntansi untuk layanan
laboratorium meliputi (i) layanan laboratorium yang sebenarnya (yaitu, prosedur pengujian
apa yang dilakukan laboratorium), (ii) alasan klinis untuk melakukan layanan laboratorium
(yaitu, mengapa prosedur pengujian dilakukan dilakukan), dan (iii) jenis laboratorium
tertentu (yaitu, pengaturan di mana pekerjaan dilakukan).
Untuk setiap parameter ini, laboratorium harus menggunakan bahasa standar untuk
berkomunikasi dengan pembayar dan untuk digunakan dalam perbandingan perbandingan
praktik untuk menilai efisiensi dan efektivitas layanan yang diberikan.
Pengkodean Prosedur: Prosedur Tes Apa yang Telah Dilakukan?
Sistem pengkodean prosedur yang dominan adalah sistem Terminologi Prosedural
Terkini (CPT) . Sistem ini diakui oleh program pembayaran perawatan kesehatan federal AS
(yaitu, Medicare dan Medicaid) sebagai sistem pengkodean resmi dan telah diadopsi secara
keseluruhan sebagai sistem pengkodean prosedur federal yang dikenal sebagai Sistem
Pengkodean Prosedur Umum Perawatan Kesehatan (HCPCS).
Deskripsi Sistem CPT
CPT, produk milik American Medical Association (AMA), adalah daftar deskriptor lima
digit dan pengidentifikasi numerik dan alfanumerik yang digunakan untuk dokumentasi
layanan yang diberikan.
 Sistem ini pertama kali dikembangkan pada tahun 1966 dan saat ini dalam edisi keempat.
Tujuan CPT adalah untuk menyediakan bahasa yang seragam yang secara akurat
menggambarkan layanan medis, bedah, dan diagnostik untuk tujuan keuangan dan
administrasi dan berfungsi sebagai sarana standar untuk mengidentifikasi dan
mendokumentasikan layanan yang dilakukan.
Kode-kode ini multifungsi dan berfungsi sebagai dasar untuk dokumentasi pesanan
layanan dan hasil prosedur, pembuatan dan penagihan klaim dan faktur, biaya-untuk-layanan,
jadwal pembayaran, pengembangan suntingan yang menilai kelayakan pembayaran untuk
layanan, penilaian produktivitas laboratorium dalam memberikan layanan, dan tinjauan
pemanfaatan dan penilaian hasil dalam situasi klinis tertentu. Semua aspek pengelolaan
keuangan laboratorium klinis yang efektif dimulai dengan pengkodean yang benar dan
lengkap untuk semua layanan yang diberikan. Intinya, "layanan yang dapat ditagih"
dapat didefinisikan sebagai layanan yang dapat dikodekan CPT.
Jenis Kode CPT
Semua kode layanan laboratorium yang diterima secara umum, yang disebut kode
kategori I, ditemukan di bagian patologi dan laboratorium tertentu yang mencakup layanan
laboratorium klinis dan anatomi. Dibagi menjadi bagian tertentu (misalnya, patologi
molekuler, kimia, hematologi, imunologi, kedokteran transfusi,mikrobiologi).
Kode Kategori II dikembangkan sebagai alat pengukuran kinerja dan awalnya dirilis
pada tahun 2003, dengan pembaruan yang dihasilkan setiap tahun. Namun, pada titik ini tidak
ada kode kategori II yang secara khusus membahas praktik laboratorium, meskipun
penggunaan uji laboratorium mungkin merupakan komponen dari algoritme praktik terbaik
yang terkait dengan kode kategori II tertentu. Saat ini, penggunaan kode kategori II bersifat
opsional dan tidak penting untuk pengkodean yang benar.
Kode Kategori III diimplementasikan pada tahun 2001 dan dirancang untuk menjadi
kumpulan kode sementara untuk prosedur yang mewakili teknologi baru yang belum
memenuhi persyaratan untuk penetapan kode kategori I. Dihentikan setelah 5 tahun jika tidak
dipindahkan ke Kategori I. Ada beberapa kode kategori III yang menjelaskan prosedur
laboratorium,
Pengubah
Pengubah adalah komponen penting lain dari sistem CPT. Pengubah terdiri dari dua
digit angka yang dilampirkan ke kode tertentu sebelum proses penagihan. Mereka "digunakan
untuk menunjukkan bahwa layanan atau prosedur telah diubah oleh beberapa keadaan
tertentu tetapi tidak berubah dalam definisi atau kode".
Dalam kedokteran laboratorium, ada beberapa pengubah kritis. Pengubah -26
digunakan ketika prosedur tertentu merupakan kombinasi dari komponen dokter dan
komponen teknis. Pengubah untuk "komponen profesional" ini hanya berlaku dalam keadaan
tertentu, biasanya melibatkan pasien rawat inap, ketika komponen "interpretatif" profesional
dilaporkan secara terpisah
Pengubah -91 (Ulangi uji diagnostik klinis yang dilakukan pada hari yang sama untuk
mendapatkan nilai uji selanjutnya yang dapat dilaporkan dan berguna secara klinis). Namun,
pengubah ini tidak dapat digunakan saat pengujian dijalankan kembali untuk mengkonfirmasi
hasil awal (karena masalah pengujian dengan spesimen atau peralatan) atau untuk alasan lain
ketika hanya diperlukan hasil yang normal, satu kali, dan dapat dilaporkan.
Pengubahr -59 Pengubah ini (layanan prosedural yang berbeda) mengidentifikasi
beberapa layanan yang berbeda dan terpisah dari jenis yang sama pada tanggal layanan yang
sama yang “biasanya tidak dilaporkan bersama- sama tetapi sesuai dengan keadaan.”
Pengubah ini umumnya mengacu pada pertemuan yang berbeda dengan pasien yang sama
atau situs anatomi yang berbeda.
Pengubah -90 digunakan untuk menunjukkan bahwa laboratorium telah merujuk
prosedur yang ditagihkan ke laboratorium referensi. Untuk menggunakan kode ini,
laboratorium harus mengikuti aturan 70-30, yang menyatakan bahwa tidak lebih dari 30%
dari total pengujian yang dirujuk.
Proses Perubahan
Karena prosedur laboratorium terus berkembang, terutama dengan munculnya
teknologi baru, sistem CPT perlu diperbarui secara berkala. Pembaruan, yang menambah,
menghapus, dan mengubah kode yang ada, diterbitkan setiap tahun setelah proses peninjauan
ekstensif dan sistematis yang dimulai dengan pengajuan formulir permintaan perubahan
pengkodean AMA oleh individu, kelompok profesional, atau perusahaan mana pun.
Proses dan jadwal untuk revisi kode CPT
18 bln sebelumnya: Perubahan kode diusulkan.
18 hingga 9 bln sebelumnya : Proposal ditinjau oleh beberapa komite AMA termasuk:
Komite Penasihat Profesional Kesehatan, Komite Penasihat AMA CPT dan subkomite, Panel
Editorial AMA CPT. Perubahan akhir untuk tahun kalender berikutnya disetujui oleh Panel
Editorial CPT.
Februari sebelumnya : Rilis awal kode baru untuk penentuan penggantian
Musim panas sebelumnya : Publikasi edisi baru untuk tahun mendatang
Oktober sebelumnya : Implementasi Medicare wajib dari kode baru
1 Januari Oktober– 1 Januari : Saatnya beraksi. Upaya sistematis untuk memverifikasi
kode, melakukan analisis biaya baru, memperbarui master biaya, mengubah sistem informasi,
dll.
Pedoman Pengkodean Prosedur
Pemilihan dan verifikasi kode CPT harus dilakukan setiap tahun, bertepatan dengan
rilis perubahan tahunan oleh AMA. Pengkodean yang benar jelas merupakan tanggung jawab
laboratorium, di mana pengetahuan teknis tentang prosedur saat ini berada..
Ada hierarki yang ditetapkan untuk pilihan kode CPT yang menempatkan analit
terlebih dahulu, diikuti oleh metode, dan akhirnya penggunaan kode generik "tidak
ditentukan lain". Jika tidak ada kecocokan untuk analit dan metode yang dapat ditemukan,
maka "kode tidak terdaftar" (biasanya diakhiri dengan "-99") tersedia. Namun, karena
spesifisitas pengkodean menurun, kemungkinan bahwa kode tidak akan diganti tanpa
penyerahan dokumentasi tambahan meningkat.
 Alternatif Pengkodean Prosedur Sistem
CPT jelas tertanam kuat dalam manajemen laboratorium sebagai alat utama untuk
pengkodean prosedur dan penagihan layanan laboratorium selanjutnya. Namun, ada alternatif
yang dapat digunakan secara lebih luas di masa mendatang. Terutama di antara ini adalah
sistem yang dikenal sebagai LOINC.
.LOINC dianggap sebagai bahasa laboratorium universal yang didasarkan pada
perincian sistematis komponen layanan menjadi unit yang lebih spesifik, yang pada akhirnya
menciptakan angka yang sangat terstandarisasi, biasanya tujuh digit, dengan setiap
kemungkinan hasil dari prosedur yang dipetakan ke spesifik kode. Rinciannya
mempertimbangkan di mana prosedur dilakukan, jenis analit spesifik, metode, dan jenis hasil.
Sistem LOINC membentuk dasar untuk pengembangan sistem pengkodean
laboratorium CMS ICD- 10-PCS yang dimaksudkan untuk digunakan sebagai alternatif CPT.
Sistem ini dikembangkan oleh 3M di bawah kontrak dengan Administrasi Pembiayaan
Perawatan Kesehatan (sekarang CMS), dengan masukan substansial dari kelompok
profesional khusus. Itu diselesaikan dan dirilis pada tahun 1999 tetapi tetap tidak aktif, karena
CPT terus digunakan sebagai rangkaian kode prosedur "resmi".
Layanan Kapitalisasi
Mulai tahun 1980-an, tren ke arah membayar jumlah kapitasi, atau telah ditentukan
sebelumnya, untuk pengelolaan penyakit tertentu atau dalam keadaan klinis tertentu dengan
cepat muncul.
Di bawah sistem pembayaran kapitasi atau prospektif, laboratorium dapat menemukan
diri mereka dalam situasi mewakili kewajiban keuangan daripada penghasil pendapatan.
Untuk menyeimbangkan persepsi ini, sangat penting bagi laboratorium untuk
mengembangkan mekanisme untuk endokumentasikan semua pekerjaan yang dilakukan
dalam pengaturan klinis tertentu. Oleh karena itu, pengkodean yang benar juga merupakan
kunci sukses dalam situasi pembayaran bermodal.
Pengkodean Diagnosis: Mengapa Layanan Dilakukan?
Sistem yang saat ini digunakan mempertimbangkan lingkungan pasien (misalnya,
rawat inap versus rawat jalan) serta diagnosis aktual, tanda dan gejala, atau alasan lain untuk
pertemuan tersebut. Sekarang merupakan persyaratan undang-undang untuk Medicare serta
persyaratan yang diterima secara seragam untuk pembayar pihak ketiga lainnya untuk
memberikan informasi diagnostik untuk tinjauan klaim sebelum pembayaran layanan.
Informasi tersebut digunakan untuk memverifikasi bahwa suatu prosedur secara klinis
diperlukan untuk tujuan pembayaran dan untuk menentukan apakah prosedur tersebut sesuai
secara klinis dan berguna untuk manajemen pasien dalam tinjauan pemanfaatan.
Pengkodean Diagnosis Rawat Inap.
Saat ini, setiap prosedur yang dilakukan oleh laboratorium yang berafiliasi tiga hari
atau kurang sebelum penerimaan dianggap sebagai komponen pembayaran untuk DRG
penerimaan yang tidak boleh ditagihkan secara terpisah. Setelah keluar juga, setiap tes yang
diperintahkan pada spesimen yang dikumpulkan selama tinggal di rumah sakit dianggap
sebagai komponen DRG yang ditetapkan. Namun, laboratorium tetap berkepentingan untuk
melanjutkan kode prosedur ini untuk mendokumentasikan pekerjaan yang sebenarnya
dilakukan. Jasa profesional dokter tidak termasuk dalam DRG tetapi ditagihkan secara
terpisah.
Pengkodean Diagnosis Rawat Jalan
Medicare telah memulai program pembayaran prospektif untuk kunjungan rawat jalan
yang serupa dengan sistem DRG. Seperti yang telah dibahas sebelumnya, sistem pembayaran
prospektif ini berbasis APC. Namun, pada titik ini, pembayaran laboratorium dikecualikan
dari pembayaran APC, dan pengujian terus ditagih berdasarkan biaya layanan. Kemungkinan
di beberapa titik di masa depan, untuk mengendalikan biaya, pembayaran prospektif akan
dimodifikasi untuk memasukkan layanan laboratorium.
Kelompok Pasien Unik Lainnya
Medicare juga mengakui beberapa kelompok pasien unik untuk tujuan manajemen
dan administratif. Untuk kelompok ini, tes laboratorium sering digabungkan dengan layanan
lain untuk penggantian biaya.
ICD-CM
Sistem pengkodean utama untuk dokumentasi kondisi klinis yang mengarah ke
pertemuan pasien adalah Klasifikasi Penyakit Internasional, Modifikasi Klinis (ICD-CM).
ICD-CM yang digunakan di Amerika Serikat saat ini adalah edisi ke-9 (ICD-9-CM) tetapi
akan diganti pada tahun 2014 dengan edisi ke-10 yang dimodifikasi dan diperluas secara
signifikan (ICD-10- CM) (9).
ICD-CM terdiri dari daftar numerik tabular diagnosis, tanda dan gejala, dan kondisi
klinis atau alasan pertemuan dokter. Sistem ini mencakup kondisi penyakit atau tanda dan
gejala, dan alasan medis pencegahan untuk pertemuan.
SNOMED CT
Sistem pengkodean klinis alternatif yang dikembangkan oleh College of American
Pathologists disebut SNOMED CT, yang merupakan akronim untuk "sistematis tatanama
terminologi klinis kedokteran" yang komprehensif dan tepat. Sistem ini dikembangkan
bersama dengan Layanan Kesehatan Nasional Inggris dan sekarang dikelola oleh Organisasi
Pengembangan Standar Terminologi Kesehatan Internasional (IHTSDO).
Sistem ini dirancang untuk dengan mudah memetakan ke sistem terminologi
diagnostik lainnya, tetapi unik dalam kemampuannya untuk menunjukkan hubungan yang
diharapkan dan logis antara kondisi klinis. Seperti produk pengkodean berpemilik utama
lainnya, SNOMED tunduk pada pembaruan rutin dan memerlukan lisensi yang sesuai untuk
digunakan.
Lokasi Layanan
Masalah utama terakhir dalam pengkodean yang benar adalah pemberian kredit untuk
pekerjaan yang dilakukan serta kredit untuk pendapatan yang dihasilkan ke entitas yang
melakukan atau menagih layanan. Di sebagian besar laboratorium besar, ada beberapa
departemen yang melakukan pengujian, dan setiap entitas yang ditunjuk sebagai pusat
keuangan independen perlu diberi pengenal unik untuk tujuan analisis keuangan.
 Peran CLIA dan Lisensi Negara
Di bawah CLIA, setiap laboratorium memiliki nomor sertifikat unik yang
memvalidasi statusnya sebagai entitas penagihan untuk program perawatan kesehatan federal.
Sebagian besar entitas pembayar lainnya juga menggunakan sertifikasi CLIA sebagai
indikator validitas operasional laboratorium.
Kode Pendapatan Kode
Pendapatan terdiri dari sistem untuk mengkategorikan dan menagih layanan yang
diakui oleh CMS dan sebagian besar pembayar pihak ketiga Untuk setiap pengujian yang
dilakukan dan kode biaya yang ditagihkan, lembaga harus menentukan kode pendapatan
mana yang paling tepat untuk diberikan kredit. Kedua kode tagihan, yang dipetakan ke CPT,
dan kode pendapatan, yang dipetakan ke lokasi pengujian yang sebenarnya, harus muncul di
klaim.
Dokumentasi Kode
Dua jenis dokumen penting dalam proses penagihan dan penggantian memerlukan
dokumentasi kode yang ditetapkan untuk prosedur, diagnosis, dan pusat pendapatan yang
sesuai dengan pengujian. Pertama adalah permintaan, yang mendokumentasikan pesanan dan
diagnosis, dan kemudian formulir klaim atau faktur, yang memungkinkan pengiriman tagihan
untuk layanan kepada pembayar.
Permintaan
Permintaan dapat manual (hard copy) atau, lebih disukai, elektronik tetapi harus
dirancang untuk memfasilitasi pengambilan semua data yang diperlukan untuk pemrosesan
pesanan yang akurat serta pemrosesan klaim atau faktur yang efektif. Elemen standar
meliputi demografi pasien, informasi tagihan, kontak penyedia pemesanan dan informasi
keaslian (nomor identifikasi penyedia unik), tanggal layanan, dan menu tes yang mungkin
dipesan.
Klaim
Klaim yang diajukan ke pembayar pihak ketiga sekarang umumnya diwajibkan secara
elektronik, tetapi kadang-kadang dapat disiapkan sebagai proses manual.
Namun, formulir klaim memiliki kesamaan yang luar biasa karena semuanya
bergantung pada penggunaan nomenklatur pengkodean standar untuk identifikasi pasien,
identifikasi penyedia, identifikasi laboratorium, prosedur termasuk pengubah, diagnosis, dan
pusat pendapatan. Formulir yang digunakan oleh program Medicare berfungsi sebagai model
untuk format klaim. Formulir UB-04 adalah formulir yang saat ini diperlukan oleh Medicare
untuk layanan laboratorium yang diajukan dari institusi kesehatan (misalnya, rumah sakit),
menggantikan formulir UB-92, yang digunakan hingga tahun 2007.
Namun, perlu dicatat bahwa beberapa pembayar nonpemerintah mungkin masih
menggunakan bentuk UB-92. Formulir CMS-1500 diperlukan oleh Medicare Bagian B untuk
klaim yang diajukan oleh dokter dan laboratorium independen kepada kontraktor.
 Ringkasan
Sangatlah penting untuk dokumentasi layanan yang diberikan bahwa laboratorium
menggunakan sistem pengkodean standar yang diakui oleh pembayar. Sementara penggunaan
setiap set kode tunduk pada pedoman umum yang diberikan oleh entitas pemelihara, pada
akhirnya laboratorium bertanggung jawab untuk memastikan bahwa pengkodean yang benar
dan lengkap telah dilakukan. Hal ini terutama berkaitan dengan penetapan kode CPT yang
benar untuk penggambaran layanan dan verifikasi bahwa kode tersebut dipetakan ke kode
muatan yang ditetapkan pada master muatan, serta penentuan keadaan di mana pengubah
yang sesuai dapat digunakan.
Dokumentasi kode ICD-9-CM yang diberikan oleh penyedia pemesanan mutlak
diperlukan untuk pemrosesan klaim, meskipun umumnya laboratorium bertanggung jawab
untuk memastikan bahwa klaim diselesaikan dengan tepat dan benar. Namun, kelompok
klasifikasi diagnosis seperti DRG dan APC ditetapkan oleh profesional rekam medis di dalam
institusi, dan kode pendapatan ditetapkan oleh personel keuangan yang sesuai dalam suatu
institusi.
Terlepas dari di mana tanggung jawab operasional berada, masih ada tanggung jawab
yang jelas bagi laboratorium untuk memahami pentingnya sistem pengkodean ini untuk
operasi mereka dan untuk memverifikasi penugasan kode bila sesuai. Tanpa ragu, semua
aspek lain dari proses penagihan dan penggantian dimulai dengan pemahaman yang kuat dan
penerapan prinsip-prinsip dasar pengkodean yang benar dan lengkap.
POIN UTAMA
 Ini adalah wajib bahwa laboratorium menggunakan standar sistem pengkodean, yang
diakui oleh payors untuk dokumentasi dari layanan yang diberikan.
 Meskipun setiap set kode tunduk pedoman umum, itu adalah tanggung jawab dari
laboratorium untuk memverifikasi bahwa coding yang benar dan lengkap telah
dilakukan.
 Dokumentasi kode ICD-CM yang disediakan oleh penyedia pemesanan diperlukan
untuk pengolahan klaim dan mungkin menjadi tanggung jawab laboratorium.
 Disarankan bahwa laboratorium melakukan update tahunan prosedur coding,
termasuk dampak perubahan pada layanan manual, permintaan resmi dan sistem order
entry, dan biaya master.
 Ini adalah tanggung jawab laboratorium untuk memahami semua aspek dari prinsip
coding yang benar dan lengkap.
 Meskipun setiap set kode tunduk pada pedoman umum, laboratorium bertanggung
jawab untuk memverifikasi bahwa pengkodean yang benar dan lengkap telah
dilakukan.
 Dokumentasi kode ICD-CM yang diberikan oleh penyedia pemesanan diperlukan
untuk pemrosesan klaim dan mungkin menjadi tanggung jawab laboratorium
 Direkomendasikan agar laboratorium melakukan pemutakhiran kode prosedur
tahunan, termasuk perubahan pada manual servis, sistem permintaan dan entri
pesanan, dan master biaya.
 Laboratorium bertanggung jawab untuk memahami semua aspek prinsip pengkodean
yang benar dan lengkap.