PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
Jln. Aruji Kartawinata No. 21 Telp. (0232) 871149 Kuningan 45511

BERITA ACARA
Nomor :

TENTANG
VERIFIKASI DUSUN/DESA STOP BABS (Open Defecation Free)
Pada hari ini .............. Tanggal ............... Bulan .............. Tahun ..................., Kami masing-masing :
Nama : dr. Hj. SUSI LUSIYANTI, MM
NIP : 19690505 200212 2 004
Pangkat/Gol. : Pembina Tk. I / IV.a
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kuningan
Alamat : Jl. Arujikartawinata No. 21 Kuningan
Yang selanjutnya disebut PIHAK Ke-I
Nama : IDIK SIDIK, SKM
NIP : 19730718 199403 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Kasie. Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja dan Olah Raga
Alamat : Jl. Arujikartawinata No. 21 Kuningan
Yang selanjutnya disebut PIHAK Ke-II
Pihak Ke-I menugaskan Pihak Ke-II untuk melakukan Verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan
(BABS)/ODF (Open Defecation Free) dalam rangka penilaian desa nominatif sebagai Desa STOP
BABS/ODF.
Selanjutnya Pihak Ke-II menerima dan telah melaksanakan Verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan
(BABS) / ODF (Open Defecation Free) di Desa ............. Kecamatan ............ pada Tanggal ....................
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 1 (satu) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan, .............................
PIHAK KE-II PIHAK KE-I
KEPALA SEKSI KESLING KESJAOR/SELAKU KETUA KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KUNINGAN
TIM VERIFIKASI

Idik Sidik, SKM

dr. Hj. Susi Lusiyanti, MM
NIP. 19730718 199403 1 001
Pembina Tk. I
NIP 19690505 200212 2 004
 HASIL PELAKSANAAN VERIFIKASI DESA BEBAS BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
(OPEN DEFECATION FREE)
1. HASIL VERIFIKASI
NO. ASPEK YANG DINILAI HASIL PENILAIAN (√) KET.
1. Semua masyarakat di komunitas termasuk di 1. Terpenuhi
sekolah telah BAB/membuang tinja dan kotoran 2. Tidak Terpenuhi
bayinya hanya di jamban yang memenuhi syarat
2. Tidak terlihat lagi adanya tinja di lingkungan 1. Terpenuhi
komunitas yang bersangkutan 2. Tidak Terpenuhi
3. Ada mekanisme monitoring untuk 1. Terpenuhi
mempertahankan semua masyarakat di komunitas 2. Tidak Terpenuhi
mempunyai akses jamban

2. TIM PELAKSANA VERIFIKASI

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.

KESIMPULAN VERIFIKASI :
Tidak Memenuhi syarat / Memenuhi syarat dan ditetapkan sebagai Desa Stop Buang Air Besar
Sembarangan (Open Defecation Free)*
 Coret yang tidak perlu

MENGETAHUI,
CAMAT KEPALA DESA
KECAMATAN ...................... DESA .............................