DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 RUMAH SAKIT TK. IV 01.07.02 Binjai, 21 September 2021 Nomor : B/320/1X/2021 Kiasifikasi : Biasa Lampiran = - Perihal — : Pemberitahuan SIP dalam Pengurusan - Kepada Yth. BPJS KCU Medan di Medan 4. Dasar. a. _Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Nomor : 446-008/SIP-DS/DPM-PPTSP/II/2020 tanggal 25 Oktober 2017 a.n drg. Andri Corentus Leo tentang izin melakukan Praktik Kedokteran ‘TMT 25 Oktober 2017 s/d 17 September 2021; b. _ Pertimbangan Karumkit dan Staf Rumkit Tk IV 01.07.02 Binjai 2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini diberitahukan kepada BPJS Cabang Utama Medan Bahwasannya Dokter Gigi Rumkit Tk IV 01.07.02 Binjai a.n drg. Andri Corentus Leo SIP ( Surat Izin Praktek ) sedang dalam pengurusan dan STR yang berlaku terlampir. 3. Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan terima kasih. Tembusan = 4. Kakesdam /BB 2. Dandenkesyah 01.04.01 3. _ Kantor BPJS Cabang Binjai - Tuud Rumkit Tk IV 01.07.02 BinjeS ae a KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA INDONESIAN MEDICAL COUNCIL SURAT TANDA REGISTRASI DOKTER GIGI REG/STRATION CERTIFICATE OF DENTIST RegstatonNamber (46 [4] 2] +fo[o[2[2|1[4]7][3]e[7 [2] Raga : ANDRI CORENTUS LEO Fempay rangaalLahir . Palembang, 17-09-1990 nis Kelamin : ; yet : Laki-Laki Kualifikasi : Dokter Gigi Qualification Tanggal ate of Graduation ; 21-04-2016 Perguruan Tinggi ame i fe ee ; Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sriwijaya raid | 17-09-2026 Jakarta, 15-06-2021