Tata Naskah TKRS 2019

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 P.
SIANTAR
RUMAH SAKIT TK. IV 01.07.02 BINJAI
Jl. Bandung No. 04 Binjai, Email : rstbinjai@gmail.com Website : www.rstentarabinjai.com Telp/Fax : (061) 8827705
PERATURAN KARUMKIT TK IV 01.07.02 BINJAI

NOMOR /PER/KA/I/2019
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMKIT TK IV 01.07.02 BINJAI
Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02 Binjai, perlu mengatur Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02 Binjai;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas perlu
ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02
Binjai dengan Peraturan Kepala Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02
Binjai.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010
Tentang Perijinan Rumah Sakit.
4. Keputusan Kepala Dinas Kota Binjai No. 445.162/K/VII/2012
Tentang Surat Izin Operasional Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 01.07.02 BINJAI
TENTANG PEDOMAN UMUM TATANASKAH
DILINGKUNGAN RUMKIT TK. IV 01.07.02 BINJAI
Kedua : P e d o m a n U m u m Ta t a N a s k a h d i L i n g k u n g a n R u m a h S a k i t
Tk. IV 01.07.02 Binjai digunakan sebagai acuan dalam
tertibadministrasi di lingkungan Rumah Sakit Tk. IV
01.07.02 Binjai
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
danapabila dikemudian hariternyata terdapat kekeliruan
dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimanamestinya.
Ditetapkan di : Binjai
Tanggal: 01 Januari 2019
Kepala Rumah Sakit Tk. Iv 01.07.02 Binjai
dr. Rahmawan Budiaji, Sp.Rad

Mayor Ckm NRP 11010008320973
Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 1

Lampiran :
Peraturan Karumkit TK IV 01.07.02 Binjai
Nomor : 001/PER/DIR/I/2019
Tanggal : 01 Januari 2019
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Royal Progres adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan
tata ruang perkantoran.
Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
dalam naskah serta pengelolaan regulasi (kebijakan dan prosedur internal RS).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai sangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumkit Tk. IV 01.07.02
Binjaisecara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan Regulasi di
lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah dan
pengendalian di lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.

B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah dinas di lingkungan Rumkit Tk.
IV 01.07.02 Binjai.
2. Tujuan
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di
Lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsure lainnya dalam lingkup
administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjaiyang
efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah
regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai
meliputi :
 pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
 Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan, penarikan,
perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
 Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan dan
pendistribusian dokumen.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa berupa kertas,
file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata
persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar
unit kerja di lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai, secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh Rumkit
Tk. IV 01.07.02 Binjaidengan pihak lain di luar lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk
tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang
pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan sistem
tata berkas instansi bersangkutan.
10.Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
11.Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
12.Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar Rumkit Tk. IV 01.07.02
Binjai sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman dan peraturan.
13.Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui secara berkala sesuai
perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang
sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka
SEKRETARIAT berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen
yang lama telah ditarik.
14.Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan tidak
diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja. Dokumen ini
didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi pada
dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yang
terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
15.Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
16.Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17.Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18.Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala;
Peraturan Kepala Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai adalah naskah yang berbentuk peraturan,
yang mengatur urusan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan
menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
b. Keputusan Kepala;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan,
yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Kepala;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Kepala;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa
perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk
tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus
diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja. Berdasarkan UU No 29 tahun 2009 tentang
Praktik Kedokteran dan UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, SPO adalah suatu
perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang
untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya melakukan
suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.

h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan
ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang
pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau
pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi mengenai
suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu
kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa
perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis
pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran
seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai
dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta
penutupan.
s. Data Pribadi pada Surat Elektronik

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala
Bentuk dan susunan naskah peraturan Kepala adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
ditengah halaman (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan. Penomoran
Naskah Peraturan Kepala :
XXX/PER/DIR/RSTB/I/2019
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSB
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan

huruf kapital (bold).
e) Judul peraturan ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
1. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
2. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Peraturan Kepala ditandatangani oleh Kepala Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Ditulis dosebelah kanan margin.

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 P. SIANTAR
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TK IV. 01.07.02 BINJAI

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
KEPALA RUMKIT TK. IV 01.07.02 BINJAI
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Dikeluarkan di Binjai
Pada tanggal Januari 2019
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02,

Mayor Ckm NRP 11010008320973

Peraturan Kepala Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai berupa :
1. Pedoman atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
Walaupun format baku sistematika pedoman / panduan tidak ditetapkan, namun ada
sistematika yang lazim digunakan sekurang – kurangnya memuat sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nila dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIIIPENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS :
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
2. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Kepala RS pada tataran strategis atau bersifat garis
besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan
kebijakan tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga ada
kejelasan langkah – langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Kepala RS. Kebijakan dapat dituangkan dalam
pasal-pasal di dalam Peraturan tersebut, atau merupakan lampiran dari Peraturan.

b. Keputusan Kepala
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan
huruf kapital (bold). Penomoran Surat Keputusan Kepala :
XXX/SK/DIR/RSTB/I/2019
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RSB
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf
kapital (bold).
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital
(bold).
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di
antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan
stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Kepala ditandatangani oleh Kepala Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Ditulis disebelah kanan margin.

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BANGKATAN

TENTANG
DIREKTUR RUMAH SAKIT BANGKATAN
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mayor Ckm NRP 11010008320973

c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah
margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor instruksi ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
Penomoran naskah instruksi :
XXX/I/DIR/RSTB/I/2019
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RSB
Singkatan unit yang
bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen

Nomor urut dokumen
d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam
bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA,
dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak
lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap
jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi. Ditulis disebelah kanan margin.
6) Penandatanganan.
Instruksi Kepala ditandatangani oleh Kepala Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Ditulis disebelah kanan margin.

INSTRUKSI KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 01.07.02 BINJAI

TENTANG
KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 01.07.02 BINJAI
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
Untuk :
PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : dst.

Mayor Ckm NRP 11010008320973

d. Surat Edaran Kepala
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumkit Tk. IV 01.07.02
Binjai.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai,
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold)
dibawah surat edaran.
Penomoran surat edaran
XXX/SE/DIR/RSTB/I/2019
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSB
Singkatan unit yang
bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Kepala ditandatangani oleh Kepala Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

SURAT EDARAN
Nomor
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mayor Ckm NRP 11010008320973

e. Standar Prosedur operasional (SPO)
- Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
- Manfaat SPO
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya.
- Tanggung Jawab
1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab dalam
mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
2. Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat rancangan awal prosedur
berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit Kerja yang terkait dan
ditujukan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk melakukan
pengecekan keterkaitan SPO yang diajukan tersebut dengan SPO sudah ada.
- Syarat Penyusunan SPO :
1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini
sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif
atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja tersebut atau
alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi
identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit
Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan
elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang
harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal yang
harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di
Unit Kerja tersebut
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau Unit Kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien diminta memberikan tanggapan.
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa.
5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek harus jelas,
SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau, mungkin, dan kata lain yang
menimbulkan makna ganda.
6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
7. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
8. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh
pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow
chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak
sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.

PEMILIHAN
PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA
BARANG
MENEMPATKAN DI
GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan
dibuat alurnya.
- Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan
sumber daya lainnya
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
- Proses Penyusunan SPO
1. Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila melibatkan Unit Kerja lain,
harus melibatkan Kepala Unit Kerja terkait tersebut.
2. Kepala Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau Perubahan Dokumen
(01/F/PMKP/RSTB/05/2019) dan disampaikan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dengan melampirkan rancangan awal SPO.
3. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa SPO yang
diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan regulasi RS
yang telah ditetapkan sebelumnya.
4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan dengan regulasi yang
telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit Kerja yang mengajukan untuk dilakukan
revisi atau pembatalan usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien mengajukannya kepada Kepala RS melalui Direksi terkait.
6. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan duplikat SPO yang
telah disahkan kepada Unit Kerja terkait.
- Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai berlaku setelah
ditanda-tangani oleh Kepala Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Kepala Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai,
dikemudian hari ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang sudah ada
sebelumnya, maka Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien segera
melakukan kajian dan mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Kepala
Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
- Tata Cara Penyimpanan SPO
1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Kepala Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai disimpan
dan didokumentasikan di Sekretariat RS.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO tersebut
dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah Sekretariat RS dengan
membubuhkan cap ”Duplikat” disertai tanggal pembuatan duplikat dan paraf staf
Sekretariat yang melakukan penggandaan disesuaikan dengan panduan pengendalian
dokumen.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di revisi
atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke Sekretariat RS melalui Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,
sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih berlaku .
5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya bisa dibaca
oleh staf RS yang berwenang.

6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit, harus dengan persetujuan
Kepala Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
- Tata Cara Evaluasi
1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan minimal 3 tahun sekali.
2. Perbaikan/revisi dilakukan:
a. Atas instruksi direksi
b. Terjadi perubahan organisasi RS
c. Usulan Unit Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
3. Bila terjadi pergantian Kepala/pimpinan RS, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
- Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumkit Tk. IV
01.07.02 Binjai serta alamat Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo Rumkit Tk.
IV 01.07.02 Binjai.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul. Nomor SPO diperoleh dari Sekretariat Rumkit Tk. IV 01.07.02
Binjai.
Penomoran dokumen
XXX/SPO/LAB/RSTB/I/2019
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSB
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode nama dokumen
Nomor urut dokumen
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh/Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
adalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas pasien rawat
inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor
Rekam Medis.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ” Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ...................................”
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah
memastikan identitas pasien dengan benar, selama pasien di rawat di Rumkit Tk. IV
01.07.02 Binjai.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala/Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya
SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti
dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.

Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien
(Peraturan Kepala Nomor 006/PER/DIR/II/2019) tentang Kebijakan Pelayanan
Rumah Sakit).
d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat
perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis
B. Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan nomor Rekam
Medis)sesuai berkas Rekam Medis pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
 Dst.....
e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
Contoh:
Unit terkait: RANAP, RAJAL, IGD, ICU, LAB, RM, YANKEP, YANMED,dll
Format Naskah Standar Prosedur Operasional

f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian
atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

Format Naskah Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun

MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm PIHAK KE II
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/RSTB/DIR/III/2011
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur
Singkatan Rumah Sakit
Bangkatan
Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Format Naskah Surat Biasa

Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/2011
Tahun pembuatan surat

Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis

surat
Nomor urut surat
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak yang
diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Menerangkan bahwa :
Nama :
Alamat :
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Mmmmmmm, ………………
PT. Perkebunan Nisantara II
Rumah Sakit Bangkatan
NAMA JELAS
Jabatan

c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan siapa yang memberi perintah tugas, diikuti nama dan jabatan pegawai
yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan
penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR. …………
Kepala Rumah Sakit Bangkatan PTP Nusantara II dengan ini menugaskan

kepada yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama (yang diberi perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm,
pada :
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat Tujuan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mayor Ckm NRP 11010008320973
Tembusan :

d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa Permohonan
Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
d) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tanda tangan pemohon;
(2) Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan cuti.

Format Naskah Surat Cuti/Izin

PERMOHONAN CUTI/IZIN
Ketentuan :
- Sebelum mengajukan cuti wajib melakukan pengecekan jumlah cuti ke Unit Personalia Rumah Sakit
- Pengajuan permohonan cuti tahunan maksimal 1 minggu sebelumnya
- Permohonan cuti besar maksimal 1 bulan sebelumnya
- Selama menjalani masa cuti karyawan yang bersangkutan harus mendelegasikan tugasnya dengan persetujuan
atasan langsung
I. Data yang mengajukan cuti / ijin :
Nama :…………………………. NIK :………………………..
Unit :…………………………. Jabatan :………………………..
Tanggal cuti :………s/d...…………….
Jenis cuti/izin yang diambil adalah :
No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
1. Cuti tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti hamil
4. Izin **
Ket : * (harus diisi), jika tidak terisi maka cuti tidak akan diproses oleh Personalia
** berikan alas an izin untuk apa
Selama cuti/izin saya mendelegasikan tugas dan tanggung jawab saya kepada :
Nama :……………………………… NIK :………………………….
Unit :……………………………… Jabatan :………………………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat :…………………………………………………………………………………..
Telpon:…………………………………………
Pemohon :
(Nama………………………)
Mengetahui dan menyetujui,
(Ka.Bid/Bag :………....…) (Direktur………………..)
Lanjutan Halaman ke-2 Surat Cuti/Izin

II. PENDELEGASIAN TUGAS :
a. Tugas yang harus dikerjakan (kondisi pada saat pengajuan cuti/izin) :
1.................................................................
2.................................................................. dst,
b. Data - data
I. Hardcopy (delegasi ke............................................)
Dokumen/peralatan kantor ACC penerima delegasi
1. Daftar hard copy *
2. Kunci
3. Peralatan kantor (bolpen, steples, gunting, dll)
4. .......................................................................
III. Softcopy (delegasi ke............................................)
Lampirkan daftar softcopy dengan template berikut :
Nama file Di folder ACC penerima
delegasi
1. ................................................. ...................................................
2. ................................................. ...................................................

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan penerima
surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmm,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai
Nama Jelas Nama Jelas
Direktur Umum dan Keuangan Manajer SDM

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

Format Naskah Surat Undangan
Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
m
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
m
m
Nama Jabatan,
Nama Jelas

g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a)Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c)Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

Format Surat Panggilan
Mmmmmmmm, ……………
Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
m
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :

h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kiri;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
e) Kata dari ditulis di sebelah kiri;
f) Nomor surat ditulis di sebelah kiri;
g) Hal ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

Format Naskah Memorandum
MEMORANDUM
Kepada Yth :
Dari :
Nomor :
Tanggal :
Hal :
Dengan hormat,
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm
Mmmmmmm, ……………

Mayor Ckm NRP 11010008320973
Tembusan :
- Pertinggal

i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.

Format Naskah Pengumuman
PE N G U M U MAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………

Mayor Ckm NRP 11010008320973

j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama pejabat yang
menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar
laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan
yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.

Format Sampul Laporan
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.02
PANDUAN/PEDOMAN/KEBIJAKAN/
LAPORAN/SPO
T.A 2019

Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama
untuk penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.

Format Surat Pengantar
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.02
Kepada Yth.
Mmmmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim
Diterima tanggal …………….
Yang Menerima
Jabatan Jabatan

k. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
RUMKIT TK. IV 01.07.02 BINJAI
Rahasia Segera Biasa
Diterima Tanggal : Nomor Agenda :
Diterima Ka. RSTB Paraf Tanggal :
Diteruska Kepada Paraf Diteruskan Kepada : Paraf
Ka. Bid. Medis Ka. Bid. Keperawatan
Ka. Bag. Admin Umum/ Ka. Bid. Penunjang Medis

Keuangan
Madasi Ka. Sub. Bag .................
SPBUN Ka. Unit ..........................
Koperasi YBS Langsung ................
Disposisi :

Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan
tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan.

Format Berita Acara
BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmm, ………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

l. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian
pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan
permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan
keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi
permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.

Format Naskah Telaah Staf
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal :
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm

m. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

Format Naskah Rekomendasi
REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS

n. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

Format Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
No Nama Jabatan Tanda Tangan

o. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan,
termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a)Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c)Tanda tangan;
d) Nama jelas.

Format Sertifikat Pelatihan
TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD
SERTIFIKAT
Nomor : SF/S-142 / V / 2019
1 / IX / 2015
RUMAH
TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD SAKIT
TNI-AD TNI-AD TK
TNI-AD IV 01.07.02
TNI-AD TNI-AD TNI-ADBINJAI
TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD
DENKESYAH 01.04.01 PEMATANG SIANTAR
Menyatakan bahwa :
Nama : ………………………
Pangkat/Gol
TNI-AD TNI-AD :……………………………..
TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD
Nip
TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD : - TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD
TNI-AD
Ruang
TNI-AD TNI-AD : ……………………………
Kesatuan
TNI-AD TNI-AD :Rumkit
TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TK IVTNI-AD
TNI-AD 01.07.02
TNI-AD Binjai
TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD
TNI-AD
TelahTNI-ADmengikuti Pelatihan Komunikasi Efektif
bagiPersonel Rumah Sakit Tk IV 01.07.02 Binjai Denkensyah 01.04.01 Pematang
Siantar
TNI-AD Kesdam
TNI-AD I/BBTNI-AD
TNI-AD TNI-AD TA.2018yang
TNI-AD TNI-ADdiselenggarakan
TNI-AD TNI-AD TNI-ADpadatanggal 08 09
s.d
TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD
Mei 2018
TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD
di RumkitTk TNI-AD TNI-AD
IV 01.07.02 Binjai.TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD
Berdasarkan Surat Perintah Karumkit Tk IV 01.07.02 BinjaiNomor :Sprin / 111 / V /
TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD J;
2018tanggal07 Mei 2018.
Dikeluarkan
TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-ADdiTNI-AD
BinjaiTNI-AD TNI-AD TNI-AD
Pada tanggal Januari
TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD2019
TNI-AD TNI-AD
Kepala
TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-ADRumah SakitTNI-AD
TNI-AD TNI-AD Tk IV 01.07.02,
TNI-AD TNI-AD
dr.TNI-AD
TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD TNI-AD Rahmawan Budiaji.
TNI-AD TNI-AD Sp. Rad
TNI-AD TNI-AD TNI-AD
Mayor Ckm NRP 11010008320973 TNI-AD TNI-AD

p. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari / tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
NOTULEN RAPAT
HARI / TANGGAL :
TEMPAT :
MATERI :
POKOK BAHASAN :
USULAN/KEPUTUSAN :
RENCANA TINDAK LANJUT
Diketahui : Notulis :
( ) ( )

Data Pribadi pada Surat Elektronik
q.
Format Data Pribadi:
…………………
Sekertaris
Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02 Binjai
Jl. Bandung No 04. Binjai
Binjai
Indonesia
Main line: (061) 8827705
Mau ikut mailing list “Monthly Health Updates” dan mendapatkan informasi kesehatan terkini?
E-mail nama lengkap, #HP dan e-mail Anda ke customer service rstbinjai@gmail.com

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH RUMKIT TK. IV 01.07.02 BINJAI
A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai harus memperhatikan
beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Pedoman
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Kepala Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai dengan dibuat
menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 80 gram berlogo Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 80 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ;
0,8 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen
maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
2. Panduan
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen panduan oleh Kepala Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjaidengan dibuat
menggunakan kertas HVS 80 gram dengan ukuran 16,5 cm x 21,5 cm, yang pada bagian atas
dicantumkan logo Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS 80 gram dengan ukuran 16,5 cm x 21,5 cm.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 2 ; 01 ; 1,27 cm atau 0,8 ; 0,8 ; 0,8 ;
0,5 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
3. Kebijakan
Pengetikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 80 gram berlogo Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ;
0,8 inchi.
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1 spasi.
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen
4. Standar Prosedur Operasional
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 80 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah menggunakan huruf kapital (Bold).
B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai harus
memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan secara

cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang paling
cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam
menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai
tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.

3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat menyurat
harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku di
Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan
dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas
hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya disampaikan
kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai. Jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan
keamanan dan keselamatan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan keamanan
dan keselamatan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke
tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a sampai
dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang sama dengan
batas waktu 24 jam;
b.Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10.Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga
keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada
bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat
keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
11.Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 80 gram dan berlogo Rumkit Tk. IV 01.07.02
Binjaiatau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan dan dokumen pelaporan;
12.Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ;
0,8 inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit penyesuaian yaitu
posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan
dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di
tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

C. Penulisan data pribadi pada surat elektronik
1. Jenis huruf yang dipakai : Times New Roman.
2. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 11 dan digelapkan (bold).
3. Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan ukuran 9.
4. Dibawah nama dapat diberikan no telephon genggam.
5. Diberi jarak 1 paragraf dibawahnya sebelum nama RS dengan font 9 dan digelapkan (bold).
6. Dibawah nama RS disusul dengan alamat lengkap & kode pos juga menggunakan ukuran font 9.
7. Lalu kembali diberi jarak 1 paragraf untuk tulisan Ambulance & Emergency dengan font 9 dan
digelapkan (bold).
8. Dibawahnya disusul dengan telp utama RS & nomer ekstensi
9. Jarak 1 paragraf lagi lalu dituliskan website : www.royalprogress.com
10. Dan dilanjutkan dengan keterangan untuk mendapatkan “Info bulanan”.
11. Instalasi terkait : Seluruh Departemen.
D. Bentuk Stempel Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai terdiri dari 3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : 1) Berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 12 cm .
2) Rumah Sakit ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis huruf Times New
Roman; Bangkatan ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis huruf Times
New Roman-Bold; Motto Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai ditulis dengan
ukuran huruf 10 dan jenis huruf Times New Roman-Italic.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna Ungu
Penerbitan : Bagian Tuud
Gambar
2. Stempel Unit Kerja
Bentuk : 1) Nama Unit Kerja ditulis dengan ukuran huruf 10 dengan jenis huruf
Times New Roman.
2) Ukuran Stempel 1,5cm x 6cm
3) Nama unit kerja diposisikan di atas tulisan Rumkit Tk. IV 01.07.02
Binjai
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna Hitam
Penerbitan : Masing-masing unit kerja Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai
Gambar
LABORATORIUM
RUMAH SAKIT TK. IV 01.07.02 BINJAI 12 mm
E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai

a. Kepala Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai menandatangani naskah di lingkungan Rumah Sakit dalam
bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan
atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjaisebagaimana dimaksud pada huruf a,
ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
F. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai sebelum ditandatangani oleh Kepala harus
diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok
dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang berwenang
menandatangani naskah.
G. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Kepala Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai memberikan mandat penandatanganan kepada
pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya,
dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat.
Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud
oleh yang memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)

1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai
Oleh Kepala Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai : KEPALA,
NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. KEPALA
NAMA JELAS
H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam
hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya
salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah
dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu
naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah
yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang
semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RUMKIT TK. IV 01.07.02 BINJAI
A. TANGGUNG JAWAB
1. Kepala Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjaibertanggung jawab atas pengesahan dokumen internal,
2. Para Ka.Bid/Bag bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen dan/atau
pengubahan dokumen,
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan/atau
pengubahan dokumen,
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan pemusnahan
dokumen,
5. Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai
bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen, pengidentifikasian, pemeriksaan
dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi jika telah sesuai,
ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut:
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Ditetapkan
Oleh
1 Keputusan Kepala, Instruksi Sekretariat Ketua Panitia Kepala RS
Kepala, Surat Edaran Kepala. PMKP
2 Kebijakan, Panduan, Pedoman, Manajer terkait Ketua Panitia Kepala RS
SPO dan Formulir PMKP
3 Perjanjian/MOU Manajer/Panitia AdHoc Kepala / Pemilik Kepala/ Pemilik
terkait RS RS
Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti formatnya sementara
yang baru harus mengikuti aturan.

C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk memudahkan
mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sebagai
berikut :
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE Kode

AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen
Peraturan Kepala PER
Keputusan Kepala SK
Instruksi Kepala I
Surat Edaran SE
Standar Prosedur SPO
Operasional
Formulir F
CCC Unit yang bertanggung
jawab terhadap dokumen
Kepala DIR
IGD IGD
Farmasi FARM
Rekam Medis RM
Radiologi RAD
Hemodialisa HD
Gizi Gizi
Logistik Umum LU
Logistik Farmasi LF
Rawat Jalan RAJAL
Rawat Inap RANAP
ICU ICU
Kamar Operasi KO
Keuangan KEU
Customer Service CS
Pembelian PEMB
SDM SDM
Sekretariat SEKRE
Marketing MRKT
Pelayanan Medis YANMED
Pelayanan Keperawatan YANKEP
Umum UM
DDD Identitas RS : RSTB
EE Bulan dikeluarkan (angka)
FF Tahun dikeluarkan
(angka)
Contoh Keputusan Kepala XX/SK/DIR/RSTB/I/2019
2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari Pemilik RS (Bangkatan).
3. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi / perubahan,
nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
4. Dokumen yang berasal dari luar RSTB diidentifikasi dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal
(F/PMKP/RSTB/01/05/2019) dan diberikan status pengendalian dokumen (Dokumen Terkendali,
Dokumen Tidak Terkendali, dan Kadaluarsa)
D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali. Penggandaannya
dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/ Halaman depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri untuk
dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang dituangkan pada
Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/PMKP/RSTB/03/05/2019).

4. Diberi cap / stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover dengan tulisan
“DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi Kepala. Pada
halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi cap / stempel bertuliskan “DOKUMEN
TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang berkepentingan
dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Kepala.
7. Ketua PMKP bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa
keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh Tuud.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk Dokumen Internal
(F/PMKP/RSTB/01/05/2019).
E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia PMKP secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen
yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka Ketua Panitia
PMKP menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan diganti dengan dokumen
yang sesuai dan mutakhir.
3. Ketua Panitia PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Sekretariat untuk
penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen internal yang
diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja .
2. Usulan diajukan kepada Panitia PMKP, dengan menggunakan Formulir Permintaan
Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSTB/06/05/2019).
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan yang
disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa mengubah
substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya di catat
dalam Catatan Perubahan Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan Formulir
Pengiriman dan Pengambilan Dokumen (F/PMKP/RSTB/04/05/2019) yang dilengkapi dengan
Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSTB/07/05/2019).
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit ulang dan kembali
ke revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan nomor revisi.
Contoh Revisi F/SEKRE/RSTB/04/05/2019 (Rev.01).
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak berlaku
dikembalikan pada SEKRETARIAT.
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel “KADALUARSA”
berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali periode (5 – 10 tahun) perubahan
sedangkan dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.
10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila mengalami perubahan,
Dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan dimusnahkan atau jika
disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.
G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia PMKP mengidentifikasi dan mengusukan pemusnahan dokumen yang tidak berlaku
dan disampaikan kepada Kepala Unit masing-masing melalui memo.
2. Ketua Panitia PMKP menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh
Kepala Unit masing-masing kepada Kepala.
3. Atas perintah Kepala, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan membuat berita
acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara Pemusnahan
((F/PMKP/RSTB/09/05/2019) dengan melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan.

4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan bubur kertas,
atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan Daftar dokumen yang
Dimusnahkan (F/PMKP/RSTB/10/05/2019).
H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin kontinuitas
pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/RSTB/08/05/2019).
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh Manajer terkait dan
melaporkan kepada Kepala RS. Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh Sekretariat dengan
menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/RSTB/03/05/2019).
I. FORM YANG DIGUNAKAN

1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal (F/PMKP/RSTB/01/05/2019)
2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal (F/PMKP/RSTB/02/05/2019)
3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/PMKP/RSTB/03/05/2019)
4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen (F/PMKP/RSTB/04/05/2019)
5. Formulir Daftar Rekaman (F/PMKP/RSTB/05/05/2019)
6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSTB/06/05/2019)
7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSTB/07/05/2019)
8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (F/PMKP/RSTB/08/05/2019)
9. Formulir Berita Acara Pemusnahan (F/PMKP/RSTB/09/05/2019)
10. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan (F/PMKP/RSTB/10/05/2019)
Kepala Rumah Sakit Tk IV 01.07.02,
dr. Rahmawan Budiaji. Sp. Rad

Mayor Ckm NRP 11010008320973

Singkatan Makna/Kepanjangan
a.c = Ante Cunam (Sebelum makan)
a.n atau a/n = Atas Nama
(H/L) = Hepar/lien atau hati/limpa
A = Assessment
A/V = Advice
ABC = Airway, Breathing, Circulation
Abd = Abdomen
ABI = Ankle Brachial Index
Acc = Accepted/Disetujui
ACLS = Advance Cardiac Life Support
ACS = Acute Coronary Syndrome
ADH = Antidiuretic Hormone
ADL = Activities of Daily Living
ADP = Adenosine Diphosphate
ADR = Adverse Drug Reaction
AF = Atrial Fibrillation
AFP = Alpha-fetoprotein
Ag = Antigen
AGD = Analisis gas darah
AIDS = Acquired Immunodeficiency Syndrom
AINS = Antiinflamasi Nonsteroid
AKDR = Alat kontrasepsi dalam rahim
AKG = Angka kecukupan gizi
AKI = Acute Kidney Injury
Alb = Albumin
ALP = Alkaline Phosphotase
AMI = Acute Myocardial Infarction
Amp = Ampul
An. = Atas Nama
Ant. = Anterior
AP = Antero-posterior
ANTI HAV = Anti Hepatitis A Virus
ANTI HBc = Anti Hepatitis B Core
ANTI HBe = Anti Hepatitis B Envelope
ANTI HBs = Anti Hepatitis B Surface
ANTI HCV = Anti Hepatitis C Virus
APD = Alat pelindung diri
AP-PA = Anterior Posterior – Posterior Anterior
aPTT = Activated Partial Thromboplastin Time
A/V = Advis
ARB = Angiotensin Receptor Blocker
ASA score = American Society of Anesthesiologist Score
ASC = Anesthesia and Surgical Care
AST = Asparatate Transminase
ASTO = Anti Streptolisin O
ATP = Adenosine Triphosphate
AVM = Arterivenous Malformation
b.a.c. = Bawah arcus costae
B3 = Bahan berbahaya dan beracun
BAB = Buang air besar

BAK = Buang air kecil
bac = Bawah Arcus Costa
bpx = Bawah Prosesus Xiphoideus
BB = Berat badan
BBB = Bundle Branch Block
BBLR = Bayi berat lahir rendah
BCG = Bacillus Calmette Guerin
BE = Base excess
Bicnat = Natrium bicarbonat
BJ = Bunyi jantung
BKB = Batuk kronik berulang
BMI = Body Mass Index
BMP = Bone Marrow Puncture
BMR = Basal Metabolism Rate
BNO/KUB = Blass Nier Overzicht/Kidney Ureter Bladder
BNO IVP = Blass Nier Overzicht – Intravenous Pylography
BPH = Benign Prostate Hyperplasia
BPPV = Benign Paroxysmal Position Vertigo
bpx = Bawah procecus xiphoideus
BT = Bleeding Time
BTA = Basil tahan asam
BTK = Banyak terima kasih
btr = Butir
BU = Bising usus
BW = Body Weight
By. = Bayi
C = Sendok makan
c/p = Cor/Pulmo
Ca = Carcinoma
CaCO3 = Calcium Carbonate
CAD = Coronary Artery Disease
CABG = Coronary Artery By Pass Graft
CKB = Cedera kepala berat
CKD = Chronic Kidney Disease
CK-MB = Creatine Kindase – MB Fraction
CKR = Cedera kepala ringan
CKS = Cedera kepala sedang
cm = Sentimeter
CNS = Central Nervous System
COPD/PPOK = Chronic Obstructive Pulmonary Disease/Penyakit
paru-paru obstructive kronik
CPR = Cardiopulmonary Resuscitation
CPZ = Chlorpromazine
Cr = Creatinine
CRF = Chronic Renal Failure
CRI = Catheter Related Infection
CRP = C-Reactive Protein
CRRT = Continuous Renal Replacement Threapy
CRT = Capillary Refill Time
CT-Scan = Computed Tomography Scan
CTA = CT Angiography
CTEV = Congential Talipes Equino Varus
CTG = Cardiotocography
cth = Sendok teh
CTM = Chlorpheniramine Maleat
CTS = Carpal Tunnel Syndrome
CVP = Central Venous Pressure
CXR = Chest X-Ray
Dx = Diagnosis

DEX/D = Dextra
Dex 5% = Dextrose 5%
DB = Demam berdarah
DBD = Demam berdarah dengue
Dbn = Dalam batas normal
DC = Drainage Curetage
DD = Demam dengue
DD/ = Diagnosis Banding/Differential Diagnosis
Demam H-4 = Demam hari ke-4
DF = Dengue Fever
DIC = Disseminated Intravascular Coagulation
Diet DMRP = Diet diabetes melitus rendah protein
Diet RG = Diet rendah garam
Diet RL = Diet rendah lemak
DKA = Dermatitis kontak alergi
DM = Diabetes Mellitus
DMP = Dextrometophan
DNR = Do not resuscitate
DOA = Dead on Arrival
DOTS = Directly Observed Treatment Strategy
DPJP = Dokter penanggung jawab pelayanan pasien
DS = Diagnosa sementara
DSS = Dengue Shock Syndrome
DVT = Deep Vein Thrombosis
E. Coli = Escherichia Coli
ec = Et cause
ECG/EKG = Electrocardiography
EDTA = Ethylenediamine Tetraacetic Acid
EP = Efusi Plueral
ERCP = Endoscopic Retrograde Chlongiopancreatography
ESR = Erythrocyte Sedimentation Rate
ESWL = Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
ETT = Endotracheal Tube ; Ekokardiografi Transthoracal
EV = Ekstraksi Vakum
Extr = Extremitas
FAM = Fibroadenoma Mammae
FFP = Fresh Frozen Plasma (Plasma segar beku)
FiO2 = Fraksi inspirasi oksigen
fls = Fles (Botol)
flc = Flacon
FNAB = Fine Needle Aspiration Biopsy
FOC = Free of Charge
Fr = Fraktur
FS = Fozen Shoulder
FUO = Fever of Undertermined Origin/Fever of Unknown
Origin
g = Gram
g% = Gram Percent
G6PD = Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase
GABA = Gamma Amino Butyric Acid
GBS = Guillain-barre Syndrome
GCS = Glasgow Coma Scale
GDP = Gula darah puasa
GDS = Gula darah sewaktu
GE = Gastroenteritis
GEA = Gastroenteritis akut
GGA = Gagal ginjal akut

GGK = Gagal ginjal kronik
GNA = Glomerulonefritis akut
GNK = Glomerulonefritis kronik
gtt = Guttae (tetes)
GV = Ganti verban
H2O2 = Hidrogen peroksida
HAI = Hospital Acquired Erytema Multiforme
HAP = Hospital Acquired Pneumonia
Hasil - = Hasil tidak ada
Hasil + = Hasil ada
HAV = Hepatitis A virus
Hb = Hemoglobin
HBeAg = Hepatitis B Envelope Antigen
HbsAg = Hepatitis B Surface Antigen
HBV DNA = Hepatitis B Virus Deoxyribonucleic Acid
HbcAg = Hepatitis B Core Antigen
HCV RNA = Hepatitis C Virus Ribonucleic Acid
HIV = Human Immunodeficiency Virus
HBV = Hepatitis B Virus
HCV = Hepatitis C Virus
HELLP = Hemolusis, Elevated Liver and Low Platelets
HHD = Hipertensive Heart Disease
HMD = Hyalin Membrane Disease
HNP = Hernia Nukleus Pulposus
HPHT = Hari pertama haid terakhir
HPV = Human Papiloma Virus
HR = Heart Rate / Laju jantung
hs-CRP = High Sensitives – Reactive Protein
HSP = Henoch Schonien Purpura
HSV = Herpes Simplex Virus
HT = Hypertensi
Ht = Hematokrit
H. Zoster = Herpes Zoster
I/O = Intake Output
IBD = Inflammatory Bowel Disease
IBS = Irritable Bowel Syndrome
IC = Intracutaneous
ICD = International Classification of Disease
ICH = Intracerebral Hemorrhage Traumatic/Non Traumatic
ICU = Intensive Care Unit
IDDM = Insulin Dependent Diabetes Mellitus
Ig = Imunoglobulin
IgA = Imunoglobulin A
IgE = Imunoglobulin E
IgG = Imunoglobulin G
IgM = Imunoglobulin M
ILO = Infeksi luka operasi
IM = Intramuscular
IMT = Indeks massa tubuh
Inf = Infus
INJ = Injeksi
INOS = Injeksi nosokimial
IPCN = Infection Prevention Control Nurse
IPSG = International Patient Safety Goals
ISDN = Isosorbid Dinitrat
ISK = Infeksi saluran kemih (N39.0)
ISPA = Infeksi saluran pernafasan atas
IU/UNT = Unit internasional
IV = Intravena
IVFD = Intravenous Fluid Drip

IVP = Intravenous Pyelography
IWL = Insensible Water Loss
JVP = Jugular Venous Pressure
K = Kalium
k/p = Kalau perlu
K3RS = Kesehatan dan keselamatan kerja rumah sakit
Kal = Kalori
KCl = Kalium chlorida
KEP = Kekurangan energy protein
KET = Kehamilan ektropik terganggu
Kg = Kilogram
KGB = Kelenjar getah bening
KGD 2 JAM PP = Kadar gula darah 2 jam post prandial
KGD ad random = Kadar gula darah ad random
KH = Karbohidrat
KI = Kontraindikasi
KIE = Komunikasi – informasi – edukasi
Kcal = Kilokalori
KLB = Kejadian luar biasa
KMK = Kecil masa kehamilan
KNC = Kejadian nyaris cedera
KP = Koch Pulmonum
kp = Kalau Perlu
KPC = Kondisi potensi cedera
KPD = Ketuban pecah dini
KTC = Kejadian tidak cedera
KTD = Kejadian tidak diharapkan
KTP = Kartu tanda penduduk
KU = Keadaan umum
L = Liter
LASA = Look Alike Sound Alike
LAT = Lateral
LBBB = Left Bundle Branch Block
LBP = Low Back Pain
LDH = Lactic Dehydrogenase
LDL = Low Density Lipoproteins
LED = Laju endap darah
LHF = Left Heart Failure
LLM = Low Lactose Milk
LMA = Larynegal Mask Airway
L/mnt = Liter per menit
LUTS = Lower Urinary Track Symptoms
LVF = Left Ventricle Failure
LVH = Left Ventricular Hypertropy
MAP = Mean Arterial Pressure
MB = Makanan biasa
MBO = Mati batang otak
MCI = Myocardial Infarction
MDMA = Methyl Dietilamin Metamphetamine
MDR = Multidrug Resistance
MDT = Multidrug Therapy
mEq = Mili-ekuivalen
mg = Miligram
MI = Mitral insufficiency
ml = Mililiter
mm = Milimeter
mnt = Menit
MO = Morfin
MOD = Multiorgan Dysfunction
MOF = Multiorgan Failure

MPA = Main Pulmonary Artery
MRA = Magnetic Resonance Arteriography
MRCP = Magnetic Resonance Cholangiopancerathography
MRI = Magnetic Resonance Imaging
MRSA = Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus
MS = Mitral Stenosis
MT = Membran timpani
MTX = Methotrexate
N = Nadi
N/A = Not Applicable
Na = Natrium
NaCl = Natrium Clhoride
NASH = Non-Alcoholic Steato-Hepatitis
NGT = Naso-Gastric Tube
NICU = Neonatal Intensive Care Unit
NIDDM = Non-Insulin Dependant Diabetes Mellitus
NORUM = Nama obat rupa ucapan mirip
NPC = Nasopharingeal Carcinoma
NSAIDs = Non-Steroid Antiinflamatory Drugs
NSTEMI = Non ST Elevation Myocardial Infartion
NTG = Nitrogliserin
Ny. = Nyonya
O = Objektif
OA = Osteoarthritis
OAINS = Obat anti-inflamasi non-steroid
OAK = Obat anti-kejang
Obs = Observasi
ODHA = Orang dengan HIV-AIDS
OE = Otitis Eksterna
OGT = Oral Gastric Tube
OGTT = Oral Glucose Tolerance Test
OHO = Obat hipoglikemik oral
OK = Operatie Kamer (Kamar operasi)
OMA = Otitis media akut
OMSK = Otitis media supurativa kronik
ORIF = Open Reduction & Internal Fixation
P = Planning
PA = Patologi anatomik
p.c. = Post Cunam (Sesudah makan)
PaCO2 = Pressure Arterial Carbondioxide
PAD = Peripheral Artery Disease
PaO2 = Pressure Arterial Oxygen
PAP = Pintu atas panggul
PAPS = Pulang atas permintaan sendiri
PASI = Pendamping air susu ibu
PB = Panjang badan
PBJ = Pulang berobat jalan
PCA = Posterior Cerebral Artery
PCI = Percutaneous Coronary Intervention
PCO2 = Oxygen Partial Pressure
PCR = Polymerase Chain Reaction
PCT = Procalcitonin
PDA = Patent Ductus Arteriosus
Pe = Pre Eklampsia
PEB = Preeklampsia berat
PEEP = Positive and Expiratory Pressure
PER = Pre-eklamsia ringan
Perist = Peristaltik
PF = Pemeriksaan fisik
PHBS = Perilaku hidup bersih dan sehat

PHD = Pulmonary Heart Disease
PID = Pelvic Inflammatory Disease
Pit Ros = Pitiriasis Rosea
PJK = Penyakit jantung koroner
PJR/RHD = Penyakit jantung rematik/rheumatic heart
PKRS = Promosi kesehatan rumah sakit
PMT = Pemberian makanan tambahan
po = Peroral
PPI = Pencegahan dan pengendalian infeksi
PPOK = Penyakit paru obstruktif kronik
PRC = Packed red cell
Premed = Premedikasi
PSA = Prostate Specific Antigen
PSCBA = Pendarahan saluran cerna bawah dan atas
PSP = Partus Spontan
PT = Prothrombin Time
PTCA = Percutaneous Trans Coronary Angiografi
PTU = Propiltiourasil
Puka = Punggung kanan
Puki = Punggung kiri
Puskesmas = Pusat kesehatan masyarakat
PUV = Posterior Urthral Valve
PV = Pityriasis Versicolor
PZA = Pyrazinamid
R/ = Recipe
R. As = Ringer Asetat
R/H/Z/E/S = Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, Ehtambutol,
Streptomisin
RA = Rheumatoid Arthritis
RAD = Right Axis Deviation
RBBB = Right Bundle Branch Block
RC = Refleks cahaya
RCA = Right Coronary Artery
RL = Ringer’s Lactate
RM = Rekam medis
Ro = Rontgen
RPO = Riwayat pemakaian obat
RPT = Riwayat penyakit terdahulu
RR = Recovery Room
RSK = Rumah sakit khusus
s = Suhu
S = Subjektif
Sio = Surat ijin operasi
Syr = Sirup
SLE = Systemic Lupus Erithematoss (M32.9)
SMK = Sesuai masa kehamilan
SMRS = Sebelum masuk rumah sakit
SN = Sindrom nefrotik
SPO = Standar prosedur operasional
STEMI = ST-Elevation Myocardial Infarction
stqa = Status Quo Ad Antem; artinya ‘sama dengan
sebelumnya’
Sup = Supositoria
Susp = Suspect
SVT = Supraventicular Tachycardia
SV = Stem Versikular
St = Stem Timphani
T = Temperatur
Tab = Tablet

TAK = Tidak ada keluhan/tidak ada kelainan
TAPP OFF = Tappering off
TB = Tinggi badan
TBC = Tuberculosis
TD = Tekanan darah
TF = Tetralogi Fallot
Tgl = Tanggal
Th/ = Terapi
TAH = Trans Abdominal Hysterectomy
TI = Tricuspid Insufficiency
TIA = Trancient Ischemic Attack
TIK = Tekanan intrakranial
TKR = Total Knee Replacement
TKTP = Tinggi kalori tinggi protein
TMJ = Temporo-Mandibular Joint
Tn. = Tuan
TNM = Tumor Node Metastasis
TS = Teman sejawat
ttb = Tak Teraba
TT = Toxoid Tetanus
TTD = Tertanda
tts = Tetes
TTV = Tanda vital
UAP = Unstable Angina Pectoris
URI = Upper Respiratory Infection
URT = Urusan rumah tangga
URTI = Upper Respiratory Tract Infection
USG = Ultrasonography
VAP = Ventrilator-Associated Pneumonia
VAS = Visual Analog Scale
VDRL = Veneral Disease Research Laboratory
VE = Vakum ekstraksi
VE = Vulnus Excoriasi
VED = Ventricular External Drainage
VeR = Visum et Repertum
VES = Ventricular Extrasystole
VF = Ventricular Fibrillation
VL = Vulnus Laceratum
Vit = Vitamin
VLDL = Very Low Density Lipoprotein
Vol = Volume
Vp. Shunt = Ventriculo – Peritoneal Shunt
VS = Vulnus Scissum
VSD = Ventricular Septal Defect
VT = Ventricular Tachycardia
WB = Whole Blood (Darah lengkap)
WBC = White Blood (Cell) Count
WD/ = Working Diagnosis
WSD = Water Sealed Drainage
WT = Wound Toilet
x/mnt = Kali per menit
Yth. = Yang terhomat
Zr = Suster atau perawat

Tata Naskah TKRS 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah TKRS 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01 P.

PERATURAN KARUMKIT TK IV 01.07.02 BINJAI

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

dr. Rahmawan Budiaji, Sp.Rad

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 1

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 2

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 3

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 4

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 5

s. Data Pribadi pada Surat Elektronik

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 6

d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 7

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 8

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TK IV. 01.07.02 BINJAI

dr. Rahmawan Budiaji, Sp.Rad

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 9

BAB III STANDAR FASILITAS

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 10

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 11

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BANGKATAN

dr. Rahmawan Budiaji, Sp.Rad

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 12

Kode jenis dokumen

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 13

INSTRUKSI KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 01.07.02 BINJAI

dr. Rahmawan Budiaji, Sp.Rad

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 14

Nomor urut dokumen

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 15

dr. Rahmawan Budiaji, Sp.Rad

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 16

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 17

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 18

Nomor urut dokumen

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 19

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 20

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 21

Format Naskah Perjanjian

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 22

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Nomor urut penerbitan

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 23

Format Naskah Surat Biasa

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 24

Tahun pembuatan surat

Singkatan untuk jenis

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 25

Format Surat Keterangan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 26

Pedoman Tata Naskah Rumkit Tk. IV 01.07.02 Binjai Page 27

Format Naskah Surat Perintah

Kepala Rumah Sakit Bangkatan PTP Nusantara II dengan ini menugaskan

Nama (yang diberi perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

dr. Rahmawan Budiaji, Sp.Rad