ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

I DENGAN DIAGNOSA
G9P7A1 CR ATERM INPARTU DI RUANGAN
INC (PERAWATAN IBU DAN ANAK)
RUMAH SAKIT LABUANG BAJI

Pengkajian Internal

Nama Mahasiswa : Husnul Khatimah Tanggal Pengkajian : 15-12-2021

NIM : 7119201724 Ruangan/RS/PKM : INC/Labuang Baji

DATA UMUM

1. Inisial pasien : Ny.I

2. Usia : 40 tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Honorer Perawat
6. Pendidikan Terakhir : D3
7. Alamat : Jl. Banta-Bantaeng Lr.04
8. Inisial Suami : Tn. A
9. Usia : 49 tahun
10. Agama : Islam
11. Pekerjaan : PNS
12. Pendidikan Terakhir : STM
13. Alamat : Jl. Banta-Bantaeng Lr. 04
DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB hamil/BB sebelum hamil : 155 cm/72 kg/68 kg

2. Masalah Kesehatan Khusus : Tidak ada
3. Obat-Obatan : Oxytocin 1 amp
4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
5. Diet Khusus : Tidak ada
6. Alat Bantu Yang Digunakan : Kacamata
7. Frekuensi BAK, Masalah : ≥ 5 kali/hari, tidak ada
8. Frekuensi BAB, Masalah : 1 kali/hari, tidak ada
9. Kebiasaan Tidur : 5-6 jam/hari

DATA UMUM OBSTETRIC

1. Kehamilan Sekarang di rencanakan : Tidak

2. Status Obstetric : GgP7AI
Usia kehamilan : 38 minggu
3. HPHT : 15-03-2021
Taksiran Partus : 22-12-2021
4. Jumlah Anak :

No Jenis kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur

1. Perempuan PPN 3 kg Hidup 18 Tahun
2. - - - Curret -
3. Perempuan PPN 3 kg Hidup 16 Tahun
4. Perempuan PPN 3,1 kg Hidup 13 Tahun
5. Laki-Laki PPN 3,1 kg Hidup 12 Tahun
6. Laki-Laki PPN 3 kg Hidup 9 Tahun
7. Laki-Laki PPN 3,1 kg Meninggal -
8. Laki-Laki PPN 3,6 kg Hidup 2 Tahun
9. Kehamilan Sekarang
 5. Mengikuti Kelas Prenatal : Tidak
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 3 kali
7. Tempat periksa ANC / pemeriksa : RS Ananda / Dokter
8. Masalah kehamilan yang lalu : Abortus tahun 2004
9. Masalah kehamilan sekarang : Tidak Ada
10. Rencana KB : Ya, Jenis : AKDR
11. Makanan bayi sebelumnya : ASI
12. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini : Manfaat ASI
13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu mengurus bayi : Suami
14. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak Ada

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontaksi) tanggal/jam : 15-12-2021

Kontraksi : Ya, Jam : 22-25
2. Keadaan kontraksi : 3×10 (10-15), kuat

3. Frekuensi, kualitas, keteraturan, denyut jantung janin: 138×/i, Normal, Teratur

4. Pemeriksaan Fisik
a.) Kenaikan BB selama kehamilan : 4 kg
b.) Tanda-tanda vital : TD : 141/89 mmHg S : 35,7 ̊C
N : 82 × /i RR : 20 × /i
c.) Kepala /Leher
- Kepala : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
- Mata : Simetris kiri dan kanan, tampak memakai kacamata
- Hidung : Tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, tidak ada secret
- Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi
- Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi
d.) Jantung
- Bunyi jantung normal
 e.) Paru-paru
- I : Pergerakan dinding dada simetris
- P : Tidak ada nyeri tekan
- A : Rhonki tidak ada
f.) Payudara
- Acrola menghitam, ASI sudah keluar, tidak ada nyeri tekan
g.) Abdomen
- I : Perut buat, tegang (+)
- P : Kontraksi (+), massase (+)
h.) Kontraksi : Ya DJJ : 138× /i
i.) Ekstremitas
- Atas : Varises (-), Edema (-)
- Bawah : Varises (-), Edema (-)

5. Pemeriksaan dalam pertama : Jam : 22.45 , Oleh : Bidan

Hasil : Pembukaan 2 cm, porsio lunak tebal, P↓HI
Pelepasan lendir (+) darah (+)
6. Ketuban : Utuh
7. Hasil Laboratorium
15-12-2021

Jenis Hasil Nilai Rujukan

WBC 12,24 (10ˆ 3/uL (4,11 – 11,30)
RBC 3,92 (10ˆ6/uL) (4,10 – 5,10)
HGB 9,4 (9/dL) (12,3 – 15,3)
HCT 29,7 (%) (35,9 – 44,6)
MCV 75,8 (fL) (80,0 – 96,1)
MCH 24,0 (pg) (27,5 – 33,2)
MCHC 31,6 (9/dL) (33,4 – 35,5)
PLT 276 (10ˆ3/uL) (172 – 450)
 PENGKAJIAN LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian Awal
1. Tanggal 15-12-2021 jam : 22.25
2. Tanda-tanda Vital : TD : 141/89 mmHg S : 35,7 ℃
N : 82×/i RR : 20×/i
3. Pemeriksaan Palpasi Abdomen :
- Leopold I : TFU : 33 cm
LP : 97 cm
- Leopold II : PUKA
- Leopold III : Kepala
- Leopold IV : BDP
- TBJ : 3201 gram
4. Hasil Periksa dalam : Pembukaan 2 cm, porsio lunak tebal, P↓HI,
pelepasan lendir (+), darah (+)
5. Kontraksi Uterus : 3×10 (10-15), Normal, Kuat
6. Denyut jantung janin : 138×/i, Normal, Teratur
7. Status janin : Hidup
Jumlah : 1 Bayi

II. Kala Persalinan

- Kala I
Kala I dimulai pada pukul 22.25 WITA pada tanggal 15-12-2021. Klien dengan
pembukaan 2 cm dan
TTV : TD : 141/89 mmHg S : 35,7 ℃
N : 82×/i RR : 20×/i

Klien mengatakan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan
darah. Klien tampak lemas, klien tampak meringis, skala nyeri 6 . VT : porsio
lunak tebal, P↓HI HIS : 3×10 (10-15), kuat
- Kala II
Persalinan kala II dimulai pada tanggal 16-12-2021 pukul 24.00 pembukaan 10
dan ketuban pecah dengan warna jernih. Tanda-tanda vital
TD : 141/89 mmHg S : 35,7 ℃
N : 82×/i RR : 20×/i
Tanda gejala yang muncul antara lain : klien mengeluh merasa mulas sangat
hebat, dorongan mengejan, tekanan pada anus, perenium menonjol, vulva terbuka.
Wajah klien tampak tegang, menangis dan teriak-teriak, klien tampak memegang
perutnya, lama pembukaan 2-10 3 jam.
Pengkajian nyeri : P : merasa mulas sangat hebat
Q: semakin berat
R : Abdomin, punggung, cenitalia
S : skala 8
Pukul 01-10 lahir bayi laki-laki, menangis keras, warna kulit kemerahan, bergerak
aktif, dan tidak ada cacat bawaan.

- Kala III
Kala III di tandai dengan uterus teraba keras dan furdus uteri I jari di bawah pusat
5 menit kemudian plasenta lahir dengan spontan pukul 01.15 WIB dengan
karakteristik plasenta utuh. Jumlah perdarahan ± 20 CC. Keadaan tali pusar putih,
licin dan terpilin. Keadaan klien mengatakan lega persalinannya lancer dank lien
mengatakan lelah. Klien tampak kelelahan, klien tampak mengeluarkan keringat,
kontraksi uterus baik.

- Kala IV
Kala IV dimulai pukul 03.15 WIB. Keadaan umum klien baik kesadaran
composmentis. Uterus teraba keras dan fundus uteri sejajar pusat, masase perut
dilakukan oleh bidan. Perdarahan sebanyak ± 20 CC, darah berwarna merah
segar, tidak berbau. Keadaan klien mengatakan perih pada bagian dalam
kemaluan. WBC 12,24 (10ˆ3/ uL)
- Bayi
1. Bayi lahir tanggal / jam
2. Jenis Kelamin
3. Nilai APGAR
4. BB/PB/lingkar kepala bayi
5. Anus
6. Perawatan tali pusat
7. Perawatan mata
: 16-12-2021 / 01.10
: laki-laki
: 8/10
: 3.300 gram/45 cm/33 cm
: Berlubang
: Jepit tali pusat
: Pemberian obat tetes mata
 ANALISA DATA

DATA KALA I ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN
DS : Kontraksi Uterus Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri perut ↓ berhubungan dengan
tembus belakang disertai Bagian bawah janin kontraksi uterus
pelepasan lendir dan darah ↓
Peregangan otot jalan lahir
DO: ↓
1. Klien tampak lemas Dilatasi serviks
2. Klien tampak meringis ↓
3. Skala nyeri 6 Perangsangan saraf sensori
4. TTV : TD : 141/89 ↓
mmHg Nyeri
N : 82×/i
S : 35,7 ℃
RR : 20×/i
5. VT : porsio lunak tebal,
P↓HI, pembukaan 2 cm
6. HIS : 3×10 (10-15), kuat

DATA KALA II ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN
DS : Partus Nyeri akut
1. Klien mengeluh merasa ↓ berhubungan dengan
mulas sangat hebat Ruptur perineum fisiologis : proses
2. Pengkajian nyeri : ↓ persalinan
P : mulas sangat hebat Terputusnya kontinuitas jaringan
 Q : semakin berat ↓
R : abdomein, punggung, Pelepasan zat prostag-landir
genitalisa ↓
S : skala 8 Cortex celebri
↓
DO : Nyeri
1. Wajah tampak tegang
menangis dan teriak-
teriak
2. Klien tampak memegang
perutnya
3. Lama pembukaan 2-10 3
jam

DATA KALA III ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN
DS : Janin keluar Keletihan berhubungan
1. Klien mengatakan ↓ dengan proses persalinan
legah persalinannya Ibu kelelahan – keletihan
lancer ↓
2. Klien mengatakan Uterus kontraksi
lelah ↓
Plasenta keluar
DO : ↓
1. Klien tampak Kontraksi (+)
kelelahan ↓
2. Klien tampak Keletihan
mengeluarkan
keringat
 3. Kontraksi uterus
baik
4. Perdarahan ± 20 CC

DATA KALA IV ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN
DS : Setelah plasenta lahir Resiko infeksi berhubungan
Klien mengtakan perih pada ↓ dengan pertahanan primer
kemaluan bagian dalam Diskontinuitas jaringan inddekuat
↓
DO : Pertahanan primer inddekuat
1. Perdarahan ± 20 CC ↓
2. WBC 12,24 Port de entry
(10ˆ3/uL) ↓
Resiko infeksi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu memimpin
dengan kontraksi uterus keperawatan selama ± 30 pola nafas ibu
menit ibu mampu beradaptasi 2. Anjurkan ibu untuk
KALA I dengan nyerinya. merilekskan otot
Kriteria hasil : dasar pervis
1. Klien mampu 3. Demonstrasikan
mengaplikasikan cara pereda nyeri non
mengendalikan nyeri farmakologi yaitu
2. Wajah tampak rileks peraturan posisi
yang nyaman
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan ibu
dengan fisiologis : proses keperawatan selama 15 menit mengatur pola nafas
persalinan ibu mampu beradaptasi degan sebelum meneran
nyerinya. tarik dua kali nafas
KALA II Kriteria hasil : dalam lalu baru
1. Ibu mampu mengatur meneran, ulangi lagi
pola nafas ketika sampai berakhirnya
meneran kontraksi dan
2. Ibu mampu meneran berhenti meneran
dengan tepat dan benar 2. Anjurkan pada ibu
3. Tidak terjadi rupture di untuk konsentrasi
perineum saat meneran
3. Demontrasikan
pereda nyeri non
formafologi yaitu
pengaturan posisi
yang nyaman
Keletihan berhubungan Setelah dilakukan tindakan
engan proses persalinan keperawatan selama 1×2 jam
di harapkan energy ibu
KALA III kembali pulih.
Kriteria hasil :
1. Klien mengungkapkan
keletihan berkurang /
teratasi
2. Mengungkapkan dapat
melakukan aktivitas
Sendiri / mandiri
Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan pertahanan primer keperawatan selama 1×60
inadekuat menit diharapkan tidak ada
tanda-tanda infeksi.
KALA IV Kriteria hasil :
1. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
2. Tanda-tanda vital
dalam batas normal
1. Ajarkan ibu tentang
perlunya istirahat
dan berikan waktu
tertentu untuk
istirahat dan tidur,
memastikan bahwa
ibu dapat
memulihkan energy
yang hilang dalam
persiapan untuk
merawat bayi baru
lahir
2. Tingkatkan asupan
makanan
1. Kaji kondisi
geritalia
2. Lakukan vulva
hygiene dan
perawatan luka jika
ada
3. Kolaborasi dalam
pemberian obat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

/ JAM KEPERAWATAN
15-12-2021 Nyeri akut 1. Membantu S : 1. Klien
22.45 memimpin pola mengatakan mampu
KALA I nafas ibu. mengaplikasikan cara
Hasil : melakukan mengendalikan nyeri
relaksasi nafas O:
dalam 1. Wajah klien
23.00
2. Mendemontrasikan tampak lebih
pereda nyeri non rileks
farmakologi yaitu 2. Klien tampak
pengaturan posisi selalu
yang nyaman. melakukan
Hasil : melakukan teknik
teknik miring kiri relaksasi nafas
dan kanan dalam
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
16-12-2021 Nyeri akut 1. Menganjurkan ibu S : 1. Klien
24.00 mengatur pola nafas mengatakan masih
KALA II sebelum meneran merasa mules sangat
tarik dua kali nafas hebat
dalam lalu baru P : mules sangat
meneran, ulangi lagi hebat
sampai berakhirnya Q : semakin berat
kontraksi dan R : abdomen,
berhenti meneran. punggung,geritalia
Hasil : klien mampu S : skala 8
meneran dengan
24.30 baik
2. Menganjurkan pada O : wajah klien
ibu untuk tampak tegang,dan
konsentrasi saat berteriak.
meneran. A : masalah belum
Hasil : klien tampak teratasi.
fokus dan P : lanjutkan intervene
konsentrasi saat Si :
24.35
meneran 1. Menganjurkan
3. Mengatur posisi ibu mengatur
yang nyaman pola nafas
Hasil : posisi untuk sebelum meneran
bersalin/melahirkan tarik dua kali
nafas dalam lalu
baru meneran,
ulangi lagi
sampai
berakhirnya
kontraksi dan
berhenti meneran.
O : bayi lahir pada
jam 01.10, menangis
keras, warna
kemerahan, dan
bergerak aktif.
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
16-12-2021 Keletihan 1. Mengajarkan ibu S:
02.00 berhubungan tentang perlunya 1. Klien
denganproses istirahat dan berikan mengatakan
persalinan waktu tertentu untuk sudah tidak
istirahat dan tidur, letih
memastikan bahwa 2. Klien
ibu dapat mengatakan
memulihkan energy tidak pusing
yang hilang dalam dan dapat
persiapan untuk melakukan
merawat bayi baru aktivitas secara
lahir. mandiri
Hasil : klien tampak O:
02.30 beristirahat 1. Klien tampak
2. Meningkatkan menyusui bayi
asupan makanan nya
Hasil : klien tampak 2. Klien tampak
makan dan nafsu rileks
makan baik 3. Klien tampak
ke kamar
mandi secara
mandiri
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
16-12-2021 Resiko infeksi 1. Melakukan vulva S : klien mengatakan
01.30 berhubungan dengan hygiene dan sudah tidak ada
pertahanan primer perawatan keluhan
inadekuat genitalia. O:
Hasil : tidak 1. Klien tampak
terdapat luka rileks dan
perineum beraktivitas
 secara mandiri
2. Tidak ada
tanda-tanda
infeksi
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi