SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENGIKUTI KULIAH LUAR JARINGAN (LURING)

Yang tertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nuraliah Syahfitri
NIM : 180212108
Program Studi : Pendidikan Teknologi Informasi/PTI
Fakultas/PPS : Tarbiyah dan Keguruan
Semester : VIII (Delapan)
Alamat : Desa Siatas, Jl. Lipat Kajang-Sibolga Kec.Simpang Kanan Kab. Aceh Singkil

Dengan ini menyatakan bahwa BERSEDIA untuk mengikuti kuliah secara luar jaringan
(luring) pada Semester Genap Tahun Akademik 2021/2022 dan bersedia mematuhi serta menerapkan
protokol kesehatan dengan ketat selama pelaksanaan kuliah. Apabila saya melanggar protokol
kesehatan dalam upaya pencegahan penyebaran COVID-19, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Banda Aceh, 07 Februari 2022

Yang Menyatakan,

Nuraliah Syahfitri
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI
MENGIKUTI KULIAH LUAR JARINGAN (LURING)

Yang tertanda tangan di bawah ini:

Nama : Emi Syahida
NIK : 1110025811800001
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Siatas, Jl. Lipat Kajang-Sibolga Kec.Simpang Kanan Kab. Aceh Singkil
Orang Tua/Wali Dari : Nuraliah Syahfitri
Nama : Nuraliah Syahfitri
NIM : 180212108
Program Studi : Pendidikan Teknologi Informasi/PTI
Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan
Semester : VIII (Delapan)
Alamat : Desa Siatas, Jl. Lipat Kajang-Sibolga Kec.Simpang Kanan Kab. Aceh Singkil

Dengan ini menyatakan bahwa MEMBERI IZIN kepada anak kami tersebut di atas untuk
mengikuti kuliah secara luar jaringan (luring) pada Semester Genap Tahun Akademik 2021/2022
dengan fasilitas pendukung protokol kesehatan untuk individunya menjadi tanggung jawab kami
selaku orang tua/wali. Apabila anak kami terkonfirmasi positif Covid-19, maka segala proses
penyembuhan dan pengobatan menjadi tanggung jawab kami.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Banda Aceh, 07 Februari 2022

Yang Menyatakan,

Emi Syahida

-2-