SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENGIKUTI KULIAH LUAR JARINGAN (LURING)

Yang tertanda tangan di bawah ini:

Nama : Meriani Lahagu
NIM : 160204100
Program Studi : Pendidikan Fisika/PFS
Fakultas/PPS : Tarbiyah dan Keguruan
Semester : XII (Dua Belas)
Alamat : Desa Ketapang Indah, Dusun IV, Jl. Singkil-Rimo

Dengan ini menyatakan bahwa BERSEDIA untuk mengikuti kuliah secara luar jaringan
(luring) pada Semester Genap Tahun Akademik 2021/2022 dan bersedia mematuhi serta menerapkan
protokol kesehatan dengan ketat selama pelaksanaan kuliah. Apabila saya melanggar protokol
kesehatan dalam upaya pencegahan penyebaran COVID-19, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Banda Aceh, 07 Februari 2022

Yang Menyatakan,

Meriani Lahagu
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI
MENGIKUTI KULIAH LUAR JARINGAN (LURING)

Yang tertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ernidawati Manik
NIK : 1110105607780003
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Ketapang Indah, Dusun IV, Jl. Singkil-Rimo
orang tua/wali dari : Meriani Lahagu
Nama : Meriani Lahagu
NIM : 160204100
Program Studi : Pendidikan Fisika/PFS
Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan
Semester : XII (Dua Belas)
Alamat : Desa Ketapang Indah, Dusun IV, Jl. Singkil-Rimo

Dengan ini menyatakan bahwa MEMBERI IZIN kepada anak kami tersebut di atas untuk
mengikuti kuliah secara luar jaringan (luring) pada Semester Genap Tahun Akademik 2021/2022
dengan fasilitas pendukung protokol kesehatan untuk individunya menjadi tanggung jawab kami
selaku orang tua/wali. Apabila anak kami terkonfirmasi positif Covid-19, maka segala proses
penyembuhan dan pengobatan menjadi tanggung jawab kami.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Banda Aceh, 07 Februari 2022

Yang Menyatakan,

Ernidawati Manik

-2-