KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK SIPIL
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

23 Oktober 2021
Nomor : 123/HMS–POLI.DOR/X/2021
Lampiran : 2 (dua) Lembar
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua

Yth. Orang Tua/Wali Fungsionaris

Himpunan Mahasiswa Teknik Sipil
di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diselenggarakannya kegiatan Diklat Open Recruitment Himpunan
Mahasiswa Teknik Sipil Politeknik Negeri Malang 2021, yang akan dilaksanakan pada
jadwal terlampir.

Demikian surat perizinan ini kami buat, atas izin yang diberikan kami sampaikan terima
kasih.

Hormat kami,
Ketua Umum HMS, Ketua Pelaksana,

Anisah Nur Fadhilah Dheo Hilman Darmawan

NIM 1941320016 NIM 2041320036

FRM.BAA.03.22.00
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK SIPIL
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

23 Oktober 2021
Lampiran Surat Nomor : 123/HMS–POLI.DOR/X /2021
Jadwal Kegiatan :
No. Hari, tanggal Pukul Acara Tempat
Hall Lantai 3 Gedung
Rabu, Thecnical
Teknik Sipil
1. 17 November 16.00 – 17.30 WIB Meeting Diklat
Politeknik Negeri
2021 Lapang
Malang
Sabtu, Gedung Teknik Sipil
2. 20 November 06.00 – 19.00 WIB Diklat Lapang Politeknik Negeri
2021 Malang
Minggu, Gedung Teknik Sipil
3. 21 November 06.00 – 19.00 WIB Diklat Lapang Politeknik Negeri
2021 Malang

FRM.BAA.03.22.00
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK SIPIL
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

23 Oktober 2021
Lampiran Surat Nomor : 123/HMS–POLI.DOR/X/2021

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

nama :
alamat :
nomor telp. :
Selaku orang tua/wali mahasiswa dari :
nama :
NIM :
Bahwa saya MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN kepada mahasiswa/i yang
bersangkutan untuk menjadi peserta pada serangkaian kegiatan Diklat Open Recruitment
Himpunan Mahasiswa Teknik Sipil Politeknik Negeri Malang 2021.

Hormat Saya,
Orang Tua/Wali,

Materai 10000

……………

FRM.BAA.03.22.00