DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL DI RSUD PALEMBANG BARI

OLEH:
CLARA DATU, S.Tr.Keb
NIP.199409242019022007

DALAM KEGIATAN AKTULISASI

PENDIDIKAN DAN PELTIHAN DASAR CPNS
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
TAHUN 2019
 SKREENING DETEKSI DINI PENYAKIT MENULAR
SKREENING COVID-19
N APAKAH MEMILIKI TANDA DAN GEJALA SEBAGAI BERIKUT
O
1 Demam akut (≥38,50C) atau riwayat demam dan batuk
2 Terdapat 3 atau lebih gejala/tanda akut berikut:
Demam/riwayat demam Batuk Kelelahan Sakit Kepala
Coryza/pilek/hidung Sesak Nafas Anoreksia/Mual/Muntah Diare
tersumbat Neri tenggorokan Penurunan Kesadaran
Myalgia
3 ISPA Berat/ Pneumonia Berat
4 Gejala akut anosmia (kehilangan kemampuan indra penciuman)
Gejala aheusia (hilangnya kemampuan perasa)
5 Dilengkapi data penunjang:
Rapid Antibodi, Keterangan: ________________________________
Rapid Antigen, Keterangan: ________________________________
Swab PCR, Keterangan: __________________________________
Rontgen thorax, Keterangan : ______________________________

SKREENING TB
NO TANDA DAN GEJALA YA TIDAK
1 Batuk berdahak selama lebih dari 2 minggu
2 Batuk disertai darah
3 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktivitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyeban yang jelas
6 Ada benjolan di leher yang berukuran kurang lebih 2 cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernag minum obat paru dlam waktu lama sebelumnya
9 Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru-paru / TB / Pengobatan paru lama
10 Penyakit lain seperti Asma / DM

SKREENING HIV
NO DATA YANG DIKAJI
1 JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
Apakah punya pasangan seks: Tidak Ya, sebutkan Laki-laki Perempuan
Jika perempuan, apakah dia hamil: Ya Tidak
JENIS KELAMIN PEREMPUAN
Jumlah pasangan laki-laki
Apakah pernah hamil: Ya Tidak,Sebutkan jumlah anak yang laihr hidup/mati/abotrus
__________________________
2 KAJIAN TINGKAT RESIKO
Hubungan seks yang beresiko: Tidak Ya, Jelaskan _____________________________
Bergantian menggunakan jarum suntik: Tidak Ya, Jelaskan _____________________________
Transmisi ibu ke anak: Tidak Ya, Jelaskan _____________________________
Transfusi darah: Tidak Ya, Jelaskan _____________________________
Lainnya: Tidak Ya, Jelaskan _____________________________

Tanggal selesai pengkajian : / /

Pukul: : WIB
Perawat/Bidan yang mengkaji
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DI RSUD PALEMBANG BARI
NAMA PASIEN : KUNJUNGAN KEBIDANAN
NAMA SUAMI

TANGGAL : / /
NO RM :
PUKUL : : WIB

TANGGAL LAHIR : / / DIRUJUK DATANG SENDIRI

PENGKAJIAN

Auto Anamesa Allow Anamesa, Oleh : Hubungan : Suami Keluarga

1. INFORMASI UMUM
Kebutuhan Khusus : Alat bantu dengar Kaca Mata Tongkat/ Kursi Roda

2. IDENTITAS PASIEN

Agama : Islam Katholik Protestan Hindu Buda Katholik :

Pendidikan : TK SD SMP SMA D3 S1 Lainya
Pekerjaan : Tidak Bekerja PNS TNI/POLRI Swasta Lainya
Status : Lajang Kawin Cerai
Kewarganegaraan : WNI WNA
Alamat :

3 NYERI
Pengkajian Nyeri Nyeri : □ Tidak □ Ya : Lokasi : . Intensitas : (0-10) : .
A. DATA SUBJEKTIF

1. Keluhan ; Ibu senang dengan kehamilannya

Amenore Bulan Nyeri kepala hebat
Mual –Mual Sakit Punggung
Muntah- Muntah x/ hari Perut terasa berat
Mual Muntah > 3 kali/ hari saat pagi Gangguan Visual
Sering BAK Ada perdarahan dari vagina tanpa sebab
Sulit BAK Gerakan anak > 20 x/ Hari
Sulit BAB Gerakan anak tidak terasa lagi
BAB x/ hari Ketuban merembes
Perut besarnya tidak sesuai dengan umur kehamilan Gerakan janin lebih banyak
Hamil lebih dari HPL Sulit Tidur
Kaki bengkak/Udema Hamil dengan kelainan Jantung
Hamil dengan kelainan Jantung Hamil dengan TB
Ada benjolan di perut Nyeri perut hebat
Muka udem Kram kaki
Gampang lelah dalam beraktifitas Gatal-gatal
Ambeien Sesak nafas
Tekanan Darah Tinggi Ada benjolan di perut
Stretch mark Kegerahan
Ada benjolan di perut Heart brun
Perut kembung Keputihan
Posisi tidur yang kurang nyaman Nyeri perut bagian bawah
Perdarahan pervagina disertai nyeri perut Perut kontraksi terus menerus
Perdarahan tanpa disertai nyeri Teraba masa di perut
Jika berhubungan dengan suami ada perdarahan Keputihan gatal/ bau/ hijau
Mens yang lama dan banyak Nyeri saat berhubngan seksual (dyspareunia)
Nyeri saat berkemih Penurunan Berat Badan 5 – 10 Kg

2. Riwayat Menstruasi
 Tanggal HPHT : / / Menarche Umur :

Siklus : Hari Tetatur Tidak Teratur Lamanya : Hari

Keluhan saat Haid : Ada: Dismenore Lainya
Tidak ada /

Tanggal HPL : / /

3. Riwayat Perkawinan
Status : Belum Kawin Cerai Kawin, Kawin Kali Umur Waktu Kawin Pertama Tahun

4. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu:

G P A
Umur Hamil Jenis Penolong Peny Jenis Keadaan Anak Menyusui
Tangga Persalinan Tempat Persalinan Kom ulit Kelamin Sekarang
No l Ab Pre Persali plik pers BBL
Ate
Lahir o m Norma nan No asi alina Menin Ya Tidak
rm SC Nakes L P Normal Cacat
tus atur l n n ggal
1
2
3
4
5

5. Riwayat KB
Pernah Tidak Pernah
Jenis Kotrasepsi Lama Penggunaan Keluhan
AKRD Tahun Bulan
AKBK Tahun Bulan
Suntik 3 Bulan Tahun Bulan
Suntik 1 Bulan Tahun Bulan
Pil KB Tahun Bulan
Kondom Tahun Bulan
Metode Alami Tahun Bulan
6. Riwayat Penyakit yang pernah diderita penderita :
Jantung Hepatitis Hipertensi Hepatitis Jantung Astma Jiwa Tumor di:
Lainya :

7. Riwayat Penyakit Keluarga

Jantung Hepatitis Hipertensi Hepatitis Jantung Astma Jiwa Tumor di:
Lainya :
8. Riwayat Alergi
Tidak Ya Obat
Makanan
Lingkungan

9. Riwayat Gynekologi
Flour albus bau dan gatal Polip servix Cervisitis Cronis
Infertil IMS Kanker kandungan Endomertiosis Post Coitus Bleading

10
Pola Kebiasaan
.
Nutrisi
NO Pola Kebiasaan Frekuensi Keluhan
1. Makan x/ hari Tidak Ada / Ada :
2. Minum x/ hari Tidak Ada / Ada :
Eliminasi
NO Pola Kebiasaan Frekuensi Keluhan
1. BAK x/ hari Tidak Ada / Ada :
2. BAB x/ hari Tidak Ada / Ada :
Istirahat/ Tidur Insomia Tidak ada Kelainan Jam / hari
ADL Dibantu Ketergantungan Penuh Mandiri
Merokok Tidak Ya, Jumlah/ Hari
Minuman Keras Tidak Ya, Jenis
Minum Jamu Tidak Ya, Jenis
 Riwayat penggunaan obat penenang (diluar yang diresepkan dokter) : Tidak Ya, Jenis
Aktifitas Seksual x/ Minggu

11 Data Psikologi, Sosial, Budaya dan Spiritual

Bicara Jelas Tidak dapat Dimengerti Lain-lain, jelakan
Komunikasi Verbal Non Verbal Apatis
Status Emosionl Stabil/Tenang Marah Cemas Takut
Rendah Diri Sedih
Sosial Komunikatif Komunikasi Tidak Efektif Menarik Diri
Budaya dan Spiritual Tidak Ada Ada, Jelas

12 Kebutuhan Komunikasi dan Pengajaran

Bahasa Sehari-hari Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Daerah, Jelaskan
Hambatan Belajar Tidak Ada Ada, Sebutkan
Cara KIE Menulis Diskusi Menggunakan Media : Booklet Leaftel Gambar
13 Kebutuhan Khusus
Alat bantu dengar Kacamata Tongkat Gigi Palsu

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
2. Kesadaran : Compos Mentis Apatis Delirium Somnolen Sopor Coma
3 GCS : G C S
4. Tanda Vital : Suhu :...........C
Nadi :............x/m
Respirasi :.....................x/m
Tekanan Darah :.........................mmHg
5. Antropomentri : BB Kg TB: Cm LILA: Cm
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
 Bentuk Normal Hidrocepalus Microcepalus Lain-lain
Warna Rambut Hitam Lainya
Kebebersihan kulit kepala Baik Sedang Sedang Cukup Buruk
b. Wajah Simetris Asimetris Udema Cloasma
c. Mata Simetris Asimetris Miopi : Hipermetropi : Silinder :
Konjungctiva Pucat Normal
Sklera Putih Ikterik Merah
Alat Bantu Lihat Tidak Ya, Sebutkan
d. Telinga Simetris Asimetris
Gangguan Tidak ada kelainan Tuli Nyeri Tekan Keluar Cairan Benjolan
Alat Bantu Tidak Ya, Sebutkan
Dengar
f. Hidung
Cuping Hidung Tidak Ada
Gangguan Tidak ada kelainan Keluar Cairan Polip Sinusitis Lainya
g. Mulut Bersih Stoamtitis Mukosa Kering
Warna Bibir Merah Pucat
Gangguan Tidak ada kelainan Labioskisis Palato skisis Lainya
Labiopalatoskisis
h. Lidah Bersih Kotor
i. Gigi Bersih Karies Gigi Palsu
j Leher
Gangguan Simetris Asimetria Lainya
Pembesaran Kelenjar Tiroid Kelenjar limfe Vena Jugularis Ukuran : Cm
k Dada
Gerakan Dada Simetris Asimetria
Irama Nafas Cepat Dangkal Normal
 Pola Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Normsl Wheezing Ronki Krekels Rales
l Payudara
Bentuk Simetris Asimetria
Puting Susu Menonjol Datar Masuk
Pengeluaran Tidak Ada Ada: Colostrum ASI Nanah Darah
Kelainan Tidak ada Ada : Lecet Bengkak Lainya
Teraba massa Nyeri teksn Kemerahan
m Abdomen
Pemeriksaan Obstetri dan Ginekologi pada ibu hamil
Inspeksi
Abdomen
Luka bekas oprasi Tidak ada Ada : Jenis luka OP Tahun
Jahitan Tidak Ada Ada: Hematom Baik Terbuka
Arah Pembesaran Tidak ada Ada : Memajang Melebar
Linea alba Linea nigra
Kelainan Tidak ada Ada : Bland Distensi Lainya
Palpasi
TFU Cm Taksiran Berat Janin Gram
Leopold I Kepala Punggung Bokong Bagian Kecil kecil Janin Ballotemen
Leopold II Puka Puki Bokong Kanan Bokong Kiri Kepala Kiri
Kepala Kanan
Leoplod III Kepala Punggung Bokong Bagian Kecil kecil Janin Kosong
Leoplod IV Konvegen Divergen
Bagian Terendah 5 4 3 2 1 0 / 5
Kontraksi Uterus Tidak ada Ada :
 His /10 Menit
Kuat > 40 detik Sedang 20-40 detik Lemah <20 detik
Kelaianan Nyeri Tekan Cekungan Lingkaran Cincin

Teraba Massa Tidak Ada Ada: Solid Kista Ukuran x Cm

Miom
Auskultasi
DJJ Tidak Ada Ada: Tinggi > 160/menit
DJJ /Menit Normal 120- 160/menit
Rendah <120 /menit
Bising Usus Tidak Ada Ada:

m Genetalia
Pengeluaran Pervagina Tidak Ada Ada: Darah Nanah Air Ketuban Tali Pusat
Lendir Bagian kecil-kecil janin
Lochea Tidak Ada Ada: Rubra Sanguinolenta serosa
Alba
Volume Cc
Berbau Tidak Ada Ada: Busuk Amis
Perineum Utuh Laserasi Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Derajat 4
Lunak Kaku
Jahitan Tidak Ada Ada: Baik Terlepas Hematom Odema
Vagina
Flur albus Tidak Ada Ada
Warna Kuning Kehijauan Keabu-abuan Bau amis Bau busuk
Kelainan Tidak Ada Ada: Condiloma Fistel Septum Varises
 Pembesaran kelenjar bartolin Udem vulva Lainya
Eritema
Hymen Utuh Robek
Portio Utuh Rapuh Tebal Tipis
Pembukaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 cm Tidak Ada

Spina Teraba Tidak Teraba

Sakrum Teraba Tidak Teraba
Arkus Pubis Normal Luas Sempit
Panggul Gynecoid Ya Tidak
Bagian terrendah Kepala Bokong Punggung Bagian kecil-kecil janin
UUK Pukul ..............................
Tali Pusat Menumbung Ada Tidak Ada
n. Anus Tidak ada kelainan Ada : Hemoroid Atresia Ani Fisturra Keganasan
o. Punggung
Kelainan Tidak ada kelainan Ada : Kifosis Lordosis Skiliosis
p. Ekstemitas
Tangan Simetris Asimetris
Kelainan Jari Tidak ada kelainan Ada : Polidaktili Sindaktili Lainya
Odema Tidak Ada Ada:
Kaki Simetris Asimetris
Kelainan Jari Tidak ada kelainan Ada : Polidaktili Sindaktili Lainya
Odema Tidak Ada Ada:
Varises Tidak Ada Ada:
Reflek Patela + /- Kaki Kanan + /- Kaki Kiri
C. Data Penunjang
Laboratorium Lainya
Darah Rutin Urin
LED Urine Lengkap USG
HB Tes Kehamilan IVA test
Hematokrit Protein Urin PAP SMEAR
Leukosit Ureum CTG
Eritrosit CT SCAN
Trombosit EKG
Golongan Darah RONTGEN
HBsAg
HIV
Sifilis
 Perumusan Diagnosis atau Masalah Kebidanan Obstetri
NY....................... Umur....... Tahun G.......P..........A........Ah........... Hamil........... Minggu dengan..............................

RSUD PALEMBANG BARI

Nama :
Tgl Lahir :
LEMBAR ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL RM :
Ruang :
Tanggal/Jam Data Subjektif Data Objektif Analisa Penatalaksanaan Nama
dan Ttd
PPJP
Kesadaran : G.......P......A......Ah.......
Composmentis Hamil.................Minggu Meobeservasi KU dan Tanda-tanda Vital
Sopor Dengan...........................
Apatis ........................................ Mengukur BB
Semi coma Janin
Mengukur LILA
Tunggal Gemelli
Delirium
Coma Memberikan vaksinasi tetanus
Mati Hidup
 Somnolen Mengukur Tinggi Rahim
Presentasi.........................
Menentukan Presentasi Janin
Keadaan Umum :
Baik Sakit Sedang
Mengobeservasi Denyut Jantung Janin
Sakit Ringan Sakit Berat
Mengobeservasi Kontraksi uterus
TTV:
Mengobeservasi OUE
Suhu :....................C
TD :....................mmHg
RR :....................x/menit Mengobeservasi Perdarahan pervagina
Nadi :....................x/menit
Mengobeservasi Cairan keluar dari vagina
Kepala ; Melakukan pemeriksaan dalam (VT)
Udema Tidak Udema
Melakukan pemeriksaan laboratorium
Mata :
Sklera Melakukan penilaian tumbuh dan kembang janin
Ikterik Merah
dengan USG

Abdomen : Memberikan tablet tambah darah

Inspeksi :
Luka operai Memberikan tablet asam folat
Ada Tidak ada
Arah Pembesaran Memberikan ARV
Ada Tidak ada
Memberikan KIE kontrol ulang
Jika ada pembesaran
memanjang melebar Memberikan KIE minum obat
Linea alba Linea nigra
Memberikan KIE tentang nutrisi
Kelainan
Ada Tidak ada
Memberikan KIE tanda-tanda awal persalinan
Jika ada kelaianan
Bland Distensi Memberikan KIE tanda bahaya kehamilan

Memberikan KIE persalinan pervaginam

Palpasi :
TFU :..................Cm Memberikan KIE persalinan dengan SC
TBJ :...................Gram
Leopod I Merujuk pasien ke rumah sakit tipe lebih tinggi
Kepala Punggung
Bokong Bagian kecil janin Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
Ballotement
Leopod II Merencanakan rawat inap
Puka Puki
Boka Boki
Kepala kiri Kepala kanan
Leopod III
Kepala Punggung
Bokong Bagian kecil janin
Kosong
Leopod IV
Konvergen Divergen
Bagian tertendah janin
5 4 3 2 1 / 5
Kontrasi Uterus
Ada Tidak ada
HIS
/ 10 Menit
Intensitas HIS
Kuat > 40detik Lemah < 20detik

Sedang 20 – 40 detik
Kelainan
Nyeri tekan Cekungan
Lingkaran Cincin
Teraba Masa
Ada Tidak Ada
Jika teraba masa ukuran : .........x.........Cm
Jika teraba massa
solid miom
Kista

Auskultasi :
DJJ
Ada Tidak ada
Frekuensi DJJ :..................x/menit
Bising Usus
Ada Tidak ada

Genetalia
Pengeluaran pervagina
Ada Tidak ada
Jika ada pengeluaran
Darah Pus
Air Ketuban Tali pusat
Volume....................Cc
Berbau
Amis Tidak ada
Busuk
Perineum
Untuh Laserasi
Jika laserasi derajat
1 2 3 4
Flour Albus
Tidak Ada Putih
Kuning Hijau
Abu-abu
Kelainan
Tidak Ada Condiloma
Fistel Septum
Varises Udem vulva
Eritema
Pembesaran kelenjar bartolini
Hymen
Utuh Robek
Portio
Utuh Rapuh
Robek Tebal
Tipis
Pembukaan
Ada Tidak ada
Jika ada pembukaan
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
Spina
Teraba Tidak Teraba
Sakrum
Teraba Tidak Teraba
Arkus Pubis
Normal Luas
 Sempit
Panggul Gynecoid
Ya Tidak
Selaput Ketuban
Utuh Merembes
Bagian terendah janin
Kepala Bokong
Bagian kecil kecil janin
Punggung
Ubun-ubun kecil Pukul................................
Talipusat menumbung
Ada Tidak

Anus
Tidak ada kelaiana
Hemoroid Atresia Ani
Fistura Keganasan

Extremitas
Odema Tangan atau Kaki
Ada Tidak Ada
Varises Tangan atau Kaki
Ada Tidak Ada
Reflek Patela
+ /- Kaki Kanan

+ /- Kaki Kiri
Tanggal selesai pengkajian : / /
Pukul: : WIB
Perawat/Bidan yang mengkaji
 CATATAN PERKEMBANGAN KESEHATAN IBU HAMIL

Umur Hasil Tanggal

Keluhan Letak Kaki Tindakan TTD/
Tanggal TD BB Kehamila TFU DJJ Laboratoriu KIE Kontrol
Sekarang Janin Bengkak Pemberian Nama
n m Ulang