4

PENGAJUAN RENCANA PELAKSANAAN FISIK / REQUEST

NO JENIS PEKERJAAN STA SKETSA / GAMBAR

PERHITUNGAN VOLUME ( PANJANG / LUAS )

CATATAN

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

TOTAL VOLUME =

…………….., ……………………………

MENGETAHUI : DISETUJUI OLEH : DIBUAT ATAU DIAJUKAN OLEH :

PENGAWAS LAPANGAN KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
KABUPATEN …………………………… PT/CV. …………………………. PT/CV. ………………………..

( …………………………………... ) ( …………………………………... ) ( ………………………………... )

NIP. ………………………… INSPECTOR HIGHWAY ENGINEER