Kode Sampel

KUESIONER PENGUMPULAN DATA

PERENCANAAN PROGRAM GIZI

I. IDENTITAS LOKASI
1 Provinsi :
2 Kabupaten/kota :
3 Kecamatan :
4 Nagari :
5 Jorong :
6 NomorUrutResponden :
II. KETERANGAN PETUGAS
1 Tanggal wawancara : …………………...... - -
2 Nama Pewawancara: TTD :
3 Nama Editor: TTD :
4 Nama supervisor : TTD :
III. IDENTITAS RUMAH TANGGA DAN RESPONDEN
1 Nama Kepala Rumah Tangga :
2 Alamat RumahTangga :
3 Identitas Keluarga :

Jenis Hub. dg
No Nama ART Umur Pddkan* Pekerjaan*
kelamin* keluarga*

*Jenis Kelamin :1=Laki-Laki, 2=Perempuan

*Pendidikan:1= Tidak sekolah, 2=SD Sederajat, 3=SLTP Sederajat, 4= SLTA Sederajat, 5=
Ak/PT
*Pekerjaan :1= Tidak Bekerja/RT, 2= Petani, 3= PNS, 4=TNI/POLRI,
5=Dagang/Wiraswasta, 6=Pegawai Swasta, 7=Buruh, 8=Sopir, 9= Nelayan, 10= Petambak
*Hubungan : 1= Bapak, 2 =Ibu, 3=Anak, 4=Asisten, 5=Sopir

1
2
IV. STATUS GIZI
I. IdentitasSampel

(Balita paling besar di Keluarga)

1. Nama Balita : _______________________________

2. Tanggal Lahir :

3. Umur : ________(bulan)
4. Berat Badan Lahir : ________(gram)
5. Panjang Badan Lahir : ________ (cm)

(Anak-anak umur 10-12 tahun di Keluarga)

1. Nama Anak : _______________________________

2. Tanggal Lahir :

3. Umur : ________(tahun)________(bulan)
4. Berat Badan : ________(Kg)
5. Tinggi Badan : ________ (cm)
6. IMT : _________(Kg/m2)

(Remaja Putri Paling Besar di Keluarga)

1. Nama Remaja : _______________________________

2. Tanggal Lahir :

3. Umur : ________(tahun)________(bulan)
4. Berat Badan : ________(Kg)
5. Tinggi Badan : ________ (cm)
6. IMT : _________(Kg/m2)

(Ibu Hamil)

1. Nama Dewasa : _______________________________

2. Tanggal Lahir :

3. Umur : ________(tahun)________(bulan)
4. Berat Badan : ________(Kg)
5. Tinggi Badan : ________ (cm)
6. IMT : _________(Kg/m2)
7. LILA (Bumil) :__________(cm)

II. Data Antropometri

1. Nama Balita : ______________________________

2. Tanggal Lahir :

3. Umur : ________(bulan)

3
4. Tgl Pengukuran : - -

5. BB : ________(kg)

6. TB/PB :________(cm)

4
A. Penyakit Infeksi
Apakah Balita pernah mengalami Penyakit Infeksi dalam
rentang 3 bulan terakhir (Juli -Sekarang?)
1
a. Ya [1]
b. Tidak [0] lanjut ke variabel pola asuh
2 Jika Ya, penyakit infeksi apa yang diderita?

Jenis Ya Tidak
Tanda dan gejala klinis
Penyakit (1) (0)
BAB berbentuk cair atau setengah padat, frekuensi
Diare
lebih dari 3 kali sehari, tanpa disertai lendir dan darah
Kaku kuduk, otot spastis, kejang spontan,
Tetanus
kesulitanmenelandankesulitanbernafas.
Demam yang tidak sampai 10 hari, disertai pusing,
Polio
mual dan muntah, sakittenggorokan
Tenggorokan gatal/sakit, bersin, hidung tersumbat,
ISPA
batuk, sakit kepala, peradangan di telinga
Batuk berdahak/bernanah, demam, menggigil dan
Pneumonia
kesulitan bernafas
Morbili/ Batuk, korisa, bercak koplik dan ruam, makulopapular
Campak yang dimulai dari wajah
Sakit tenggorokan, demam, pembengkakan kelenjar
Difteri
getah bening
Ruam yang gatal serupa melepuh pada kulit, bintik
Cacar Air
merah, gatal, sakit kepala, sakit tenggorokan
Sakit kepala, sakit perut, sembelit/diare, demam
Tifus tinggi, nyeri otot, batuk kering, penurunan berat
badan
Berat badan turun selama 3 bulan, tidak nafsu
TBC makan, demam lama, batuk lama lebih dari 30 hari,
diare berulang

TOTAL

5
B.Pola Asuh
a. Pola Asuh Makan Skor Nilai
Apakah si ……. pernah diberikan ASI?
1 a. Ya[1] b. Tidak [0]

Jika tidak, apa alasan ibu tidak berikan ASI ?

a. ASI tidak keluar
2 b. Anak tidak mau menyusui
c. Lain-lain, sebutkan ..............

Berapa lama setelah ibu melahirkan anak diberikan ASI? ………menit/jam

3
a. ½ - 1 jam [1] b. > 1 jam [0]
Apakah selama 1 jam setelah melahirkan, si…… dan ibu selalu bersama
4 (rawat gabung) ?
a. Ya [1] b. Tidak [0]
Apakah ASI yang pertama keluar (kolostrum) yang berwarna kekuningan
5 diberikan kepada anak ibu?
a. Ya[1] (Lanjut ke nomor 7) b. Tidak[0]
Jika tidak, apa alasan tidak diberikan?
a. Adanya larangan secara turun temurun[0]
6 b. Pasca operasi[2]
c. ASI belum keluar [1]
d. Lain-lain, sebutkan................
Apakah ibu menentukan waktu khusus untuk memberikan ASI kepada
7 si…?
a. Ya[0] b. Tidak[1],
Jika ya, kapan saja ibu memberikan ASI kepada si ….. dalam sehari?
a. Saat dia menangis
8
b. Sebelum tidur
c. Lain- lain, sebutkan……..
Pada saat ibu sakit, apakah ibu tetap menyusui si ……?
9
a. Ya[1], b. Tidak[0], jika tidak lanjut soal no.12
Jika tidak, apa alasan ibu?
a. Takut penyakit menular kepada anak[1]
10
b. Merasa ASI tersebut tidak bersih[0]
Lain- lain sebutkan…..
Sampai umur berapa si …. diberikan ASI Ekslusif ? …….. bulan
a. < 3 bulan [0]
11 b. < 4 bulan [0]
c. ≥ 6 bulan [0]
d. ≤ 6 bulan [1]
Apakah si ….. diberikan susu buatan?
12
a. Ya[0] b. Tidak[1], lanjut no.16

Apakah saat ini ibu masih menyusui si .....?

13
a. Ya[1], jika iya lanjut ke no 16 b. Tidak[0]
14 Jika tidak, pada umur berapa si …… berhenti menyusui?..... bulan
Apa alasan ibu berhenti menyusui?
a. Permasalahan pada payudara [4] c. Ibu bekerja[2]
15
b. ASI tidak keluar[3] d. Anak sudah berusia >2 th [1]
e. Lain lain sebutkan...........

6
 Apakah Ibu telah memberikan makanan tambahan selain ASI kepada si ..?
16
a. Ya[0]b. Tidak[1], lanjut ke pola asuh
17 Jika Ya, pada umurberapa ibu memberikan makanan tambahan tersebut?.... bulan
Apa makanan yang pertama kali ibu berikan kepada si …..?
a. Buah[1]
b. Bubur susu[1]
18
c. Biskuit [0]
d. Nasi tim[1]
e. Dan lain- lain, Sebutkan…….
Apa alasan ibu memberikan makanan tambahan tersebut kepada si …..?
a. Asi tidak cukup[1]
19
b. Anak tidak mau menyusui [0]
c. Lain lain, sebutkan.....
20 Berapa kali ibu memberikan makan si …… dalam sehari? ….. kali
Apakah waktu pemberian makan diberikan secara teratur?
a. Teratur[2]
21
b. Kadang-kadang teratur [1]
c. Tidak pernah teratur[0]
Setiap kali makan apa saja yang ibu berikan kepada si ….?
a. Makanan pokok, lauk hewani, lauk nabati, sayur, buah[2]
22 b. Makanan pokok, lauk hewani/lauk nabati[1]
c. Makanan pokok, sayur[0]
d. Dan lain- lain, Sebutkan…….
Apakah makanan yang diberikan dihabiskan oleh si …..?
a. Ya[4]
b. Habis ½ [3]
23 c. Habis 1/3 [2]
d. Habis ¼ [1]
e. Tidak[0]

Bagaimana sikap si …… setiap makan?

a. Senang (menunjukkan ketertarikan terhadap makanan) [2]
24
b. Kadang senang, kadang menangis[1]
c. Menangis (tidak mau makan) [0]
Situasi apa yang diciptakan ibu pada saat makan? …..
1. Menyenangkan bagi anak (sambil bermain)
25 2. Kadang-kadang menyenangkan bagi anak, kadang membosankan
3. Membosankan pada anak (dimeja makan/tempat yang sama setiap
hari)
Apakah si ….. selalu didampingi saat makan?
26
a. Selalu[2] b. Kadang-kadang [1] c. Tidak pernah [0]
Apakah ibu selalu menyiapkan makanan untuk si …..?
27
a. Selalu[2] b. Kadang-kadang[1] c. Tidak pernah [0]

TOTAL

b.

7
 c. Pola Asuh Hygiene dan Sanitasi

score

Apakah si …. / ibu mencuci tangan sebelum makan / menyusui?

1
a. Ya[2] b. Kadang-kadang[1] c. Tidak[0] , lanjut no.3
Dengan apa si …… / ibu mencuci tangan?
2 a. Air dan sabun[2] b. Air saja[1] c. Lain-lain,
sebutkan...
3 Berapa kali si ….. mandi dalam sehari?….. kali
4 Berapa kali ibu mengganti pakaian si …… dalam sehari?…… kali
5 Berapa kali ibu memotong kukusi …… dalam seminggu? …. Kali
Apakah ibu memperhatikan kebersihan peralatan permainan yang
digunakan si ……?
6
a. Ya[2] b. Kadang-kadang[1] c. Tidak[0]

Apakah ibu menggunakan dot sebagai alat untuk minum kepada si

……?
7
a. Ya[2] (lanjut ke no8) b. Kadang-kadang[1] c. Tidak [0]

Jika ya, apakah ibu selalu mencuci dot tersebut sebelum digunakan?
8 a. Ya[2] b. Kadang-kadang [1] c. Tidak[0]

TOTAL

8
C. Pelayanan Kesehatan
1 Jenis pelayanan kesehatan apa saja yang tersedia di daerah ini ?
( Jawaban boleh lebih dari 1)
1.1 Rumah Sakit
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… km
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh

1.2 Puskesmas
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… km
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh

1.3 Bidan Desa

[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… km
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh

1.4 Mentari/perawat
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… km
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh

1.5 Klinik
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ………km
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh

1.6 Lainnya, sebutkan ………

[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… km
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh

Apakah di daerah ini diadakan posyandu ?

2 a. Ya[ 1 ]
b. Tidak[ 0 ], lanjut nomor
3 Apakah si…. Pernah dibawa ke posyandu ?
a. Ya[ 1 ] , lanjut ke no 5 b. Tidak[ 0 ], lanjut ke no 4

4 Jika tidak, kenapa tidak di bawa ke posyandu?...... lanjut ke no 6

5
Selama 6 bulan terakhir (April - Sekarang), sudah berapa kali si …… di bawa ke
posyandu? …… kali

9
6 Apakah balita mendapatkan pelayanan kesehatan berikut ini?

No Jenis Pelayanan Kesehatan Keterangan Tempat

Ya [ 1 ] Tidak [ 0 ]
1 Imunisasi
2 Kapsul Vit A
3 Pemberian Makanan Tambahan
4 Penyuluhan dan konsultasi

8 Apakah balita diberikan imunisasi dan kapsul vit A berikut ini?

NO Umur Indicator Ada [ 1 ] Tidak [ 0 ]

1 bulan BCG dan polio 1
2 bulan DPT dan polio 2
3 bulan DPT dan polio 3
1
4 bulan DPT dan polio 3
9 bulan Campak
6 – 12 bulan Vit A warna biru
DPT 2
2 Polio
1 – 4 tahun
Vit A warna merah
Hepatitis A

Berapa kali si……. Mendapatkan kapsul vitamin A dalam tahun ini ?

9
a. 1 kali [ 0 ] b. 2 kali [ 1 ]
Jika si …. diberi PMT , bentuk makanan apa yang diberikan kepada si …..?

Bentuk Makanan PMT Siapa yang Frekuensi Lokasi

yang diberikan memberikan diberikan Pemberian

10

10
 *Bentuk makanan 1.Nasi tim 2.Bubur 3.Biskuit 4. Lainnya. *Siapa yang memberikan 1.Ibu
2.Ayah 3.Nenek 4. Kakak 5.Asisten 6.Lainnya. *Frekensi 1.3 x sehari 2. 2 x sehari 3.1 x
sehari. *Lokasi 1.Dirumah 2.Posyandu 3.Puskesmas 4.Lainnya

11 Apakah pernah diberikan penyuluhan dan konsultasi gizi ?

a. Ya [ 1 ] b. Tidak [ 0 ]

Siapa yang Memberikan Materi Apa yang Diberikan

TOTAL

D.

11
 E. Ketersediaan Pangan
Apakah ibu sulit untuk mendapatkan bahan makanan yang dibutuhkan
1 keluarga ?
a. Tidak sulit [ 2 ] b. Agak sulit [1] c. Sulit [ 0 ]
Form Ketersediaan Pangan (jawaban dalam bentuk chekclist)
2
Ketersedian Bahan Makanan di RT Sumber Bahan Makanan
Jenis
Jarang / Dari
No Bahan
Harian Mingguan Bulanan Tidak Di beli Di beri Pekarangan
Makanan
Pernah Sendiri
Sumber
1. Karbohidrat
Sumber
2. Protein
hewani
Sumber
3. Protein
Nabati
4. Sayur
5. Buah
Serba-
6. Serbi
7. Gula
Minyak/
8. Lemak
SKOR
*skor : 3 = jika sumber lebih dari 5
2 = jika sumber 3 sampai 4
1 = jika sumber kurang dari 3
0 = jika tidak pernah
F.

12
 G. Penghasilan Keluarga

1. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal menetap dirumah? Sebutkan!

____________________
2. Pendapatan Keluarga

Total
Sumber Per Hari Per Bulan Per Tahun
Perbulan
Pendapatan (rupiah) (rupiah) (rupiah)
(rupiah)

Suami

Istri

Anggota
Keluarga
Lainnya

Pendapatan
Lainnya

TOTAL KESELURUHAN

H.

13
I. PolaKonsumsi
FOOD FREQUENCY (FFQ)
NAMA BAHAN HARI MGGU BLN

URU
T
MAKANAN (1=3) (1-7) (1-4)
MAKANAN POKOK  
1 Beras      
2 Jagung putih pipil      
3 Tepung beras      
4 Tepung maizena      
5 Tepung terigu      
6 Mie kering      
7 Supermie      
8 Bubur tim      
9 Bubur nasi      
10 Bubur tepung      
11 Roti tawar manis      
12 Biscuit      
13 Donat      
14 Kue nagasari      
15 Mie bakso      
UMBI-UMBIAN  
1 Kentang      
2 Singkong putih      
3 Ubi jalar putih      
4 Talas      
5 Bengkuang      
PROTEIN HEWANI  
1 Daging ayam      
2 Daging sapi      
3 Telur ayam      
4 Telur itik
5 Telur puyuh
6 Ikan tongkol      
7 Udang segar      
8 Ikan teri nasi kering      
9 Kerupuk udang      
10 Susu sapi      
11 Tepung susu      
12 Susu kental manis      
PROTEIN NABATI
1 Tempe
2 Tahu
LEMAK / MINYAK  
1 Margarin      
2 Minyak kelapa      
3 Minyak kelapa sawit      
KACANG2AN  
1 Kacang hijau      
2 Kacang kedele      
3 Kacang merah      
4 Kacang panjang biji      

14
5 Kacang tanah      
6 Kecap      
7 Bubur kac.ijo      
8 Kacang atom
9 Kacang paga
BUAH/BIJI
BERMINYAK
1 Kelapa tua daging      
2 Santan      
3 Emping      
GULA  
1 Gula pasir      
2 Gula aren      
3 Madu      
4 Meises      
5 Permen      
6 Coklat      
SAYUR  
1 Kool merah/putih      
2 Bayam segar      
3 Kembang kool mentah      
Daun singkong
4      
mentah
5 Kangkung      
6 Buncis mentah      
7 Mentimun      
8 Labu kuning      
9 Labu siam mentah      
10 Lobak mentah      
11 Terong ungu      
12 Toge      
13 Tomat masak      
14 Wortel mentah      
BUAH
1 Alpokat
2 Apel
3 Jambu air
4 Jeruk manis
5 Langsat
6 Mangga
7 Nanas
8 Nangka masak
9 Pepaya
10 Pisang ambon
11 Rambutan
12 Salak
13 Sawo
14 Semangka
SERBA SERBI
1 Teh
2 Kopi

15
G. PENGETAHUAN IBU
Pilihlah jawaban yang anda anggap paling tepat dengan memberikan tanda (X) !
1. Pemberian makanan pada anak sebaiknya disesuaikan dengan .....
a. usia dan kebutuhan gizi anak
b. kesenangan anak
c. kesenangan ibu
2. Makanan yang bergizi adalah…
a. Makan yang memilki gizi seimbang
b. Makanan yang mengenyangkan
c. Makanan yang enak rasanya
3. Zat-zat gizi yang terdapat dalam makanan terdiri atas ....
a. karbohidrat, protein, vitamin, mineral, dan air
b. karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan air
c. karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan air
4. Tubuh mendapatkan energi dari 3 jenis zat gizi, yaitu .....
a. karbohidrat, lemak dan vitamin
b. karbohidrat, protein dan vitamin
c. karbohidrat, protein dan lemak
5. Bahan makanan berikut yang tidak banyak mengandung karbohidrat adalah....
a. agar-agar dan jelly
b. makaroni dan mie
c. kentang dan ubi
6. 1. Telur 3. Udang 5. Susu
2. Mie 4. Kedelai 6. Agar-agar
Makanan yang mengandung banyak protein terdapat pda nomor……
a. 1,2,4,6 b. 1,4,5,6 c. 1,3,4,5
7. Makanan gizi seimbang terdiri dari .....
a. makanan pokok, lauk-pauk, buah, susu, vitamin
b. makanan pokok, sayur, lauk-pauk, buah, vitamin
c. makanan pokok, sayur, lauk-pauk, buah, susu
8. Sayuran dan buah-buahan merupakan bahan makanan sumber ......
a. vitamin dan mineral b. mineral dan air c. protein dan vitamin
9. Bahan pangan di bawah ini yang banyak mengandung vitamin A adalah .....
a. cumi-cumi, udang, ikan
b. tahu, tempe kedelai, bakso
c. pepaya, labu kuning dan wortel
10. Dibawah ini sumber makanan yang baik untuk perkembangan otak anak-anak banyak terdapat
pada...
a. ikan, sayuran berwarna kuning dan merah
b. minyak ikan, kacang-kacangan dan vitamin B kompleks
c. minyak kelapa, buah-buahan dan vitamin

16
17
 Lampiran Form Kuesioner SQ-FFQ

Bahan Makanan Berapa kali konsumsi per.... Porsi tiap kali konsumsi Paling sering
dimasak
>1x 1x 3x <3x 4-6x 2 minggu Tidak
URT Gram dengan cara...
/hr /hari /mgg /mgg /mgg sekali Pernah
Kelompok padi-padian
dan umbi
Bihun
Beras Putih

Beras Merah

kentang

Tepung beras

Tepung terigu

Ubi jalar merah

Ubi jalar putih

Kelompok Kacang-kacangan

18
Kacang ijo

Kacang kedelai
Kacang merah
kacang tanah kupas
Santan

susu kedelai
tempe
Tahu

Sayuran
Bayam
Bayam merah
Bengkuang

Buncis

Brokoli
cabai
Jamur tiram

Kangkung
Kacang panjang

19
Ketimun
Kembang kol

Kol putih
Labu siam
Lobak

Nangka muda
Pare
Sawi putih
Sawi hijau

Selada air
Touge
Tomat
Wortel
Terung
Selada

Buah-buahan
Alpokat
Apel
Jambu biji
Jeruk
Mangga

20
Manggis
Nenas
Pepaya
Pisang
Rambutan
Semangka
Sirsak

Lemak dan Minyak

Margarin
Minyak Kelapa
Sawit / minyak
goreng

Serba-serbi

Agar-agar

Gula aren

Kecap

Kopi

21
Gula pasir

Madu

Saos tomat

Teh

Susu

ASI

Keju

Susu Formula

22
23