BLANKO PEMINJAMAN MANEKIN, ALAT DAN BAHAN

kelompok :
Tramed : Sirkumsisi

TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2 MANDIRI MANDIRI

no alat & bahan jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum setelah sebelum setelah sebelum setelah
1 Manekin Sirkumsisi 2 1 1 1 1
2 Nedle holder 2 2 2 2 2
3 klem lurus 4 4 4 4 4
4 klem bengkok 4 4 4 4 4
5 pinset sirurgis 2 2 2 2 2
6 pinset anatomis 2 2 2 2 2
7 gunting plester 1 1 1 1 1
8 gunting jaringan lurus 1 1 1 1 1
9 gunting jaringan bengkok 1 1 1 1 1
10 gunting benang 2 2 2 2 2
11 skalpel 2 2 2 2 2
12 Bengkok 1 1 1 1 1
13 linen 1 1 1 1 1
14 duk lubang 2 2 2 2 2
15 handuk kecil 1 1 1 1 1
16 topi 1 1 1 1 1
17 perhidrol 1 1 1 1 1
18 Wadah gaun kotor 1 1 1 1 1
19 Kom Kasa 1 1 1 1 1
20 kom betadine 1 1 1 1 1
21 kom NaCl 1 1 1 1 1
22 spuit 50 cc 1 1 1 1 1
23 spuit 3cc 1 1 1 1 1
24 masker
25 plester
26 kasa steril
27 benang + jarum
28 lidocain
29 alkohol + tisu + Handspray
30 Betadine
31 NaCl 0.9%
32 sarung tangan
33 Balon

PEMINJAM

LABORAN
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : Balut bidai

DEMO TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2

no alat & bahan jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum setelah
1 first aid arm manekin 1 bh 1 bh 1 bh
2 set bidai 5 set 5 set 5 set
3 mitela 6 bh 6 bh 6 bh
4 pita kain 3 bh 3 bh 3 bh
5 elastis verban 1 set 1 set 1 set
6 kasa steril secukupnya secukupnya secukupnya
7 kasa gulung secukupnya secukupnya secukupnya
8 kasa besar secukupnya secukupnya secukupnya
9 plester 1 bh 1 bh 1 bh
10 H2O2 (pehidrol) 1 botol 1 botol 1 botol
11 NaCl 0,9% 1 botol 1 botol 1 botol
12 spuit 10 cc 1 bh 1 bh 1 bh
13 bengkok 1 bh 1 bh 1 bh
14 gunting plester 1 bh 1 bh 1 bh
15 pinset anatomis 1 bh 1 bh 1 bh
16 handscun secukupnya secukupnya secukupnya
17 Alkohol + tisu secukupnya secukupnya secukupnya
18 betadine 1 botol 1 botol 1 botol

LABORAN

PEMINJAM
 MANDIRI MANDIRI
jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah
1 bh 1 bh
5 set 5 set
6 bh 6 bh
3 bh 3 bh
1 set 1 set
secukupnya secukupnya
secukupnya secukupnya
secukupnya secukupnya
1 bh 1 bh
1 botol 1 botol
1 botol 1 botol
1 bh 1 bh
1 bh 1 bh
1 bh 1 bh
1 bh 1 bh
secukupnya secukupnya
secukupnya secukupnya
1 botol 1 botol
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : Pemeriksaan Mata

Sesi Peminjaman
no alat & bahan tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
JML Sebelum Setelah JML Sebelum Setelah JML Sebelum Setelah JML Sebelum Setelah JML Sebelum Setelah
1 manikin eye retinopati
2 snellen chart
3 buku ishihara
4 kartu baca
5 ophtalmoskop
6 tonometer
7 pinhole
8 okluder
9 kaca mata
10 penlight
11 cutton bud
12 kom kecil
13 Lup
14 lensa coba
15 bengkok
16 alkohol
17 tisu

Laboran

Peminjam
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Jenis Tramed : Pemeriksaan THT

TERSTRUKTUR I TERSTRUKTUR I TERSTRUKTUR II MANDIRI I MANDIRI II

no alat & bahan
jumlah sebelum setelah jumlah sebelum setelah jumlah sebelum setelah jumlah sebelum setelah jumlah sebelum setelah
1 manikin THT
2 othoskop
3 pemilin kapas + spoon
4 hook
5 aligator
6 spekulum hidung
7 spekulum telinga
8 lampu kepala
9 penlight
10 garpu tala 512hz
11 bengkok
12 kom berisi kapas
13 Kaca Laring
14 alkohol pompa + spray
15 tissue
16 tounge spatel
17 cutton bud
18 Suction Pump
19 pinset bayonet
20 pinset bengkok

Laboran

Peminjam
BLANKO PEMINJAMAN MANEKIN, ALAT DAN BAHAN
kelompok :
Tramed : reaksi cepat tanggap bencana 2021

TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2 MANDIRI 1

No Alat, Bahan, & Manekin
Jumlah sebelum setelah Jumlah sebelum setelah Jumlah sebelum setelah
1 basic body manekin 2 2 2
2 tikar 1 1 1
3 APAR 1 1 1
4 label jalur evakuasi 2 2 2
5 label titik kumpul 1 1 1
6 alkohol pompa +spray 1 1 1
7 tissue
8
9
10

PEMINJAM

LABORAN
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : Pemasangan dan Pelepasan NGT

TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2 MANDIRI 1 MANDIRI 2

no alat & bahan jumlah
Jumlah sebelum setelah Jumlah sebelum setelah Jumlah sebelum setelah Jumlah sebelum setelah Jumlah sebelum setelah
1 manikin NGT 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh
2 stetoskop 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh
3 kom besar 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh
4 kom kecil 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh
5 bengkok 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh
6 spekulum hidung 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh
7 penlight 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh
8 nampan tindakan 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh
9 Spatula Besi 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh
10 pinset anatomis 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh
11 spuit 50cc/kateter tip 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh
12 gunting plester 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh
13 selang NGT 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh
14 kantung drainase 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh 1 bh
15 plester 1 gulung 1 gulung 1 gulung 1 gulung 1 gulung
16 gel 1 botol 1 botol 1 botol 1 botol 1 botol
17 benang kasur
18 kasa steril
19 tissue
20 handscun
21 Alkohol pompa + spray
22

peminjam

laboran
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : Pemeriksaan Abdomen

DEMO
no alat & bahan jumlah
Jumlah sebelum setelah
1 alkohol 1 botol
2 tissue 1 kotak
3 stetoskop 1 bh
4 meteran 1 bh

peminjam

laboran
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : Pemeriksaan payudara

DEMO TERSTRUKTUR I
no alat & bahan
JML Sebelum Setelah JML
1 Manikin payudara (Breast Palpation Simulator) 1 unit
2 elemen payudara
3 Meteran 1
4 linen 1
5 alkohol 1
6 tisu 1

peminjam

laboran
 BLANGKO PEMINJAMAN ALAT DAN BAHAN

Blok/kelompok :
Jenis Tramed : Resusitasi Neonatus dan Asuhan Bayi Baru Baru lahir

DEMO TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2

no alat & bahan
Jumlah sebelum setelah Jumlah sebelum setelah Jumlah sebelum setelah
1 manekin resusitasi neonatus 1 unit 1 1
2 manekin BBL 1 unit 1 1
3 timbangan bayi 1 unit 1 1
4 sharp container 1 unit 1 1
5 T-piece resusitator 1 unit 1 1
6 oxymeter non jepit 1 unit 1 1
7 laringoskop miller + blade 1 unit 1 1
8 tabung oksigen 1 unit 1 1
9 threeway 1 unit 1 1
10 Ambubag Anak 1 unit 1 1
11 nasal kanul neonatus 1 unit 1 1
12 Stestokop anak 1 unit 1 1
13 ET uncuff no.2,5; 3 ; 3,5 1 unit 1 1
14 stilet neonatus 1 unit 1 1
15 jackson reese pediatric 1 unit 1 1
16 klem tali pusat 2 unit 2 2
17 NGT no. 5 dan 8 1 unit 1 1
18 suction balon, suvtion tube no.8 1 unit 1 1
19 Meteran, pita LILA 1 unit 1 1
20 clorin 2%, betadin, xylocain spray 1 unit 1 1
21 penlight 1 unit 1 1
22 plester, kasa 1 unit 1 1
23 gunting plester 1 unit 1 1
24 abocath no. 24 G 1 unit 1 1
25 Spuit 1,3,5,10,50 cc 5 pcs 5 5
26 Handuk, popok, set baju, topi, 1 unit
sarung tangan-kaki 1 1
27 Selimut bayi 3 unit 3 3
28 kom 1 1 1
29 Gelang bayi 1 unit 1 1
30 Alkohol gliserin pompa + tisu 1 1 1
31 Nacl 0,9% 25 ml + aqua inj. 25 ml 1 1 1
32 NaCl 0,9% 500 ml + D5 500 ml 1 1 1
33 plastik klip besar 1 1 1
34 Sarung tangan secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
35 Nierbeken + nampan tindakan 1 unit 1 1
36 poster 1 unit 1 1
37 epineprin, dobutamin, dopamin 1 1 1

LABORAN

PEMINJAM
 MANDIRI 1 MANDIRI 2
Jumlah sebelum setelah Jumlah sebelum setelah
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
2 2
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
5 5

1 1
3 3
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
secukupnya secukupnya
1 1
1 1
1 1
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Jenis Tramed : GELS

no alat & bahan jumlah

Jumlah sebelum setelah Jumlah sebelum setelah Jumlah sebelum setelah Jumlah sebelum setelah Jumlah
1 Manikin
2 Laringoscope
3 colar neck
4 Trochart
5 Stetoskop
6 Abocath No 16
7 Intraoseus Simulator Anak
8 Three way
9 Sungkup oksigen + selang
10 Infus set
11 cairan infus 500 ml
12 abocath No 20
13 mayo no.4
14 Life form arterial puncture arm
15 Spuit 10 cc
16 Alkohol & tisu
17 Plester
18 Gunting plester
19 Kassa Steril
20 Sarung tangan
21 Nierbeken
22 ET tube
23 stilet
24 suction tube
25 pulse oxymeter
26
27

peminjam
laboran
sebelum setelah
 DAFTAR KEBUTUHAN ALAT DAN BAHAN

kelompok :
Jenis Tramed : AKDR

no alat & bahan

jumlah sebelum setelah jumlah sebelum setelah jumlah sebelum setelah jumlah sebelum setelah
1 alkohol gliserin
2 tisu
3 Manikin AKDR
4 manekin implan
5 Korentang + wadah
6 aligator forsep
7 sponge forcep
8 tenaculum
9 dressing forcep
10 Spekulum Grave M
11 sonde rahim
12 gunting benang AKDR
13 AKDR Coper T
14 skalpel
15 trokart + inserter
16 implanon
17 duk implan
18 handuk kecil
19 duk lubang
20 Kom berisi kasa steril
21 kom povidone iodine
22 Bengkok
23 linen steril
24 pola implan
25 hansaplast
26 lidocain
27 spuit 3 cc
28 waskom klorin
29 Sarung tangan
30 betadine spray

PEMINJAM

LABORAN
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : Pemeriksaan Kepala Leher

DEMO TERSTRUKTUR 1
no alat & bahan jumlah
jumlah sebelum setelah jumlah
1 Stetoskop 1 unit
2 tounge spatel secukupnya
3 penlight 1
4 Penggaris 2
5 tissue 1
6 alkohol 1

peminjam

laboran
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : Pemeriksaan Keadaan umum dan Vital Sign

TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2 MANDIRI

no alat & bahan jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum setelah
1 Stetoskop 1 unit 1 unit 1 unit
Stetoscope double head 1unit 1unit 1unit
2 Tensimeter 1 unit 1 unit 1 unit
3 Thermometer 1 unit 1 unit 1 unit
4 penlight 1 unit 1 unit 1 unit
5 Akohol pompa + Spray 1 1 1
6 Tissue 1 1 1

PEMINJAM

LABORAN
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : Pemeriksaan Gait, Sensorik motorik, dan N.I-N XII

TERSTRUKTUR 1 jumlah TERSTRUKTUR 2 jumlah MANDIRI MANDIRI

no alat & bahan jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum setelah sebelum setelah
1 Palu reflex 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit
2 Tusuk Gigi secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
3 Kapas secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
4 garpu tala 128/256 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit
5 bola bekel, dadu,koin 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit
6 spekulum hidung 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit
7 penlight 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit
8 snelen chart 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit
9 Ischihara 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit
10 benang wol warna secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
11 larutan gula,garam,cuka secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
12 Akohol pompa + Spray secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
13 Tissue secukupnya secukupnya secukupnya secukupnya
14

PEMINJAM

LABORAN

laboran, peminjam,
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : Pemeriksaan Fisik umum anak dan dewasa

TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2
no alat & bahan jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah
1 Stetoskop dewasa 1 unit 1 unit
2 Stetoscope anak 1unit 1unit
3 Tensimeter 1 unit 1 unit
4 Thermometer 1 unit 1 unit
5 penlight 1 unit 1 unit
6 tongue spatel 1 unit 1 unit
7 alkohol spray 1 unit 1 unit
8 Akohol pompa 1 unit 1 unit
9 Tissue secukupnya secukupnya
10 label teener stage 1 1
1 1

PEMINJAM

LABORAN
AN ALAT

MANDIRI MANDIRI
jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah
1 unit 1 unit
1unit 1unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
secukupnya secukupnya
1 1
1 1
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : Pemeriksaan Ginekologi dan Pap Smear

TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2
no alat & bahan jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah
1 perlak
2 baskom berlabel larutan clorin
3 manikin gyn + porsio
4 linen
5 spekulum graves
6 thin prep + brush
7 spatula aire
8 brush
9 cover glass
10 objek glass
11 kom berisi kassa steril
12 kom NaCl
13 bengkok (wadah swab)
14 korentang + wadah
15 masker
16 kertas pH
17 alkohol 96%
18 dressing forsep
19 kassa steril
20 sponge forsep
21 handscun
22 gram 1 - 4
23 asam asetat
24 NaCl
25 KOH
26 lidi kapas
27 gel pelumas
28 handuk kecil

PEMINJAM

LABORAN
 MANDIRI 1 MANDIRI 2
jumlah
sebelum setelah jumlah sebelum sesudah
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT
Blok/kelompok :
Jenis Tramed : Asuhan Persalinan Normal
TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2
no alat & bahan jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah
1 baskom berlabel larutan clorin 1 unit 1 unit
2 manikin APN 1 unit 1 unit
3 linen hijau 3 unit 3 unit
4 bak instrumen 1 unit 1 unit
5 gunting episiotomi 1 unit 1 unit
6 gunting tali pusat 1 unit 1 unit
7 klem tali pusat 2 unit 2 unit
8 nadleholder 1 unit 1 unit
9 pinset anatomis 1 unit 1 unit
10 pinset sirurgis 1 unit 1 unit
11 1/2 kocher
12 metal cateter
13 jarum + benang 1 sachet 1 sachet
14 povidon iodine 10% secukupnya secukupnya
15 suction tube 1 unit 1 unit
16 suction balon 1 unit 1 unit
17 apron 1 unit 1 unit
18 kom berisi kassa steril 1 unit 1 unit
19 kom betadine 1 unit 1 unit
20 bengkok 1 unit 1 unit
21 pelumas 1 unit 1 unit
22 handscun disposible 1 kotak 1 kotak
23 kapas savlon secukupnya secukupnya
24 larutan savlon 1 botol 1 botol
25 alkohol gliserin 1 botol 1 botol
26 Handuk
27 tisu 1 kotak 1 kotak
28 Klem tali pusat disposible
29 spuit 3 cc 1 unit 1 unit
30 oksitosin 1 unit 1 unit
31 lidokain 1 unit 1 unit
32 lenec 1 unit 1 unit
33 tensimeter 1 unit 1 unit
34 stetoskop 1 unit 1 unit
35 termometer 1 unit 1 unit

PEMINJAM

LABORAN
AT

MANDIRI MANDIRI 2
jumlah
sebelum setelah jumlah sebelum sesudah
1 unit
1 unit
3 unit
1 unit
1 unit
1 unit
2 unit
1 unit
1 unit
1 unit

1 sachet
secukupnya
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 kotak
secukupnya
1 botol
1 botol

1 kotak

1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : Persiapan Bedah

DEMO TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2

no alat & bahan jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum
1 linen 1 unit 1 unit 1 unit
2 Baju operasi 2 unit 2 unit 2 unit
3 Topi operasi 2 unit 2 unit 2 unit
4 masker disposible 1 kotak 1 kotak 1 kotak
5 handscun steril secukupnya secukupnya secukupnya
6 korentang + wadah 1 unit 1 unit 1 unit
7 handuk kecil 2 unit 2 unit 2 unit
8 baskom wadah gaun kotor 1 unit 1 unit 1 unit
9 sikat cuci tangan 1 unit 1 unit 1 unit
10 handsoap 1 unit 1 unit 1 unit
11 bengkok 1 unit 1 unit 1 unit
12 alkohol gliserin 1 botol 1 botol 1 botol
13 tisu 1 kotak 1 kotak 1 kotak

PEMINJAM

LABORAN
ERSTRUKTUR 2 MANDIRI MANDIRI
jumlah jumlah
setelah sebelum setelah sebelum setelah
1 unit 1 unit
2 unit 2 unit
2 unit 2 unit
1 kotak 1 kotak
secukupnya secukupnya
1 unit 1 unit
2 unit 2 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 botol 1 botol
1 kotak 1 kotak
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT
kelompok :
Tramed : Imunisasi

TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2 MANDIRI

no alat & bahan jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum
1 manekin bayi
2 manekin IM
3 intradermal manekin
4 buttock
5 Spuit 1 cc
6 Spuit 3 cc
7 Spuit 5 cc
8 Spuit 10 cc
9 kom berisi kapas pilin
10 Bengkok
11 nampan tindakan
12 Alkohol gliserin
13 desinfektan
14 tisu
15 alkohol swab
16 plesterin
17 Sharp container
18 cool pack
19 cool box
20 termometer
21 snap it/ampul opener
22 gergaji ampul
23 plastik kecil
24 vaksin
25 needle 23 G
26 needle 24 G
27 needle 25 G
28 needle 26 G
29 kertas label
30 jadwal imunisasi
31 catatan imunisasi

PEMINJAM

LABORAN
MANDIRI MANDIRI
jumlah
setelah sebelum setelah
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : ANC

TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2
no alat & bahan jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah
1 termometer 1 unit 1 unit 1 unit
2 meteran 1 unit 1 unit 1 unit
3 lenek 1 unit 1 unit 1 unit
4 selimut 1 unit 1 unit 1 unit
5 stetoscop 1 unit 1 unit 1 unit
6 tensimeter 1 unit 1 unit 1 unit
7 manekin abdominal palpation model 1 unit 1 unit 1 unit

PEMINJAM

LABORAN
MAN ALAT

MANDIRI 1 MANDIRI 2 ket.

jumlah
sebelum setelah sebelum setelah
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
 DAFTAR KEBUTUHAN ALAT DAN BAHAN

kelompok :
Tramed : P3K 2021

TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2 MANDIRI

no alat & bahan jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum setelah
1 mitela 6 unit 6 unit 6 unit
2 pita kain 6 unit 6 unit 6 unit
3 bidai 3 set 3 set 3 set
4 gunting plester 1 unit 1 unit 1 unit
5 cawan ginjal 1 unit 1 unit 1 unit
6 perban elastis 4 unit 4 unit 4 unit
7 Tikar 1 unit 1 unit 1 unit
8 plester 1 unit 1 unit 1 unit
9 sling arm 1 unit 1 unit 1 unit
10 alkohol pompa + spray 1 1 1
11 Tissue
12 kassa gulung
13 povidone iodine
14 kasa steril
15 sarung tangan
16
17

PEMINJAM

LABORAN
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : PEMASANGAN INFUS

DEMO TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2

no alat & bahan jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum
Manekin Life Form Advanced
1 Venipuncture and Injection Arm
2 Alkohol
3 tisu
4 Spuit 3 cc
5 Spuit 5 cc
6 alkohol swab
7 plester
8 Gunting plester
9 kassa steril
10 tabung/ botol EDTA
11 torniquet
12 nampan tindakan
13 cawan ginjal
14 cairan infus
15 povidone iodine
16 sarung tangan non steril
17 kanebo

PEMINJAM

LABORAN
ERSTRUKTUR 2 MANDIRI MANDIRI
jumlah jumlah
setelah sebelum setelah sebelum setelah
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : Pemasangan Kateter

DEMO TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2

no alat & bahan jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum
1 manekin Male Catheterization Simulator 1 unit 1 unit 1 unit
2 manekin female Catheterization Simulator 1 unit 1 unit 1 unit
3 kom berisi kasa steril 1 unit 1 unit 1 unit
4 kom kecil 3 unit 1 unit 1 unit
5 bengkok 1 unit 1 unit 1 unit
6 betadine 1 botol 1 botol 1 botol
7 aquabidest 1 botol 1 botol 1 botol
8 xylocain gel 1 botol 1 botol 1 botol
9 plester 1 unit 1 unit 1 unit
10 gunting plester 1 unit 1 unit 1 unit
11 foley kateter 1 unit 1 unit 1 unit
12 urine bag 1 unit 1 unit 1 unit
13 pinset anatomis 1 unit 1 unit 1 unit
14 sarung tangan 1 kotak 1 kotak 1 kotak
15 korentang + wadah 1 unit 1 unit 1 unit
16 spuit 10 cc 2 unit 2 unit 2 unit
17 linen steril 1 unit 1 unit 1 unit
18 duk lubang 1 unit 1 unit 1 unit
19 handuk 1 unit 1 unit 1 unit

PEMINJAM

LABORAN
ERSTRUKTUR 2 MANDIRI MANDIRI
jumlah jumlah
setelah sebelum setelah sebelum setelah
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 botol 1 botol
1 botol 1 botol
1 botol 1 botol
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 kotak 1 kotak
1 unit 1 unit
2 unit 2 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

Blok/kelompok :
Tanggal :
Jenis Tramed : Antropometri

DEMO TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2

no alat & bahan jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum setelah
1 pita LILA 1 unit 1 unit 1 unit
2 timbangan badan dewasa 1 unit 1 unit 1 unit
3 timbangan bayi 1 unit 1 unit 1 unit
4 stadiometer 1 unit 1 unit 1 unit
5 satur meter 1 unit 1 unit 1 unit
6 jangka sorong 1 unit 1 unit 1 unit
7 pengukur lingkar lengan 1 unit 1 unit 1 unit
8 meteran 1 unit 1 unit 1 unit
9 tabel antropometri 1 unit 1 unit 1 unit
10 skin fold 1 unit 1 unit 1 unit
11 manekin bayi
12 set pakaian bayi
13
14

PEMINJAM

LABORAN
laboran, peminjam,
 MANDIRI 1 MANDIRI 2
jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : Pemasangan Infus

DEMO TERSTRUKTUR 1
no alat & bahan jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah

1 Manekin Life Form Advanced 1 unit 1 unit

Venipuncture and Injection Arm
+ blood supply
2 infus set makro
3 infus set mikro
4 blood transfusion set
5 alkohol swab 1 kotak 1 kotak
6 plester
7 Gunting plester 1 unit 1 unit
8 Alkohol + tisu
9 torniquet
10 Spuit 3 cc
11 Spuit 5 cc
12 tabung/ botol EDTA
13 kom berisi kassa steril
14 nampan tindakan 1 unit 1 unit
15 cawan ginjal 1 unit 1 unit
16 betadine 1 botol 1 botol
17 abocath
18 cairan infus
19 handscun 1 kotak 1 kotak

PEMINJAM

LABORAN
ALAT

TERSTRUKTUR 2 MANDIRI
jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah

1 unit 1 unit

1 kotak 1 kotak

1 unit 1 unit

1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 botol 1 botol

1 kotak 1 kotak
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : Pemasangan EKG

DEMO TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2

no Alat & bahan, Manekin jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum
1 EKG 1 unit 1 unit 1 unit
2 elektroda ekstremitas 4 4 4
3 elektroda thoraks 6 unit 6 unit 6 unit
4 kertas EKG 1 unit 1 unit 1 unit
5 gel 1 unit 1 unit 1 unit
6 tissue Secukupnya Secukupnya Secukupnya
7 alkohol spray Secukupnya Secukupnya Secukupnya
8 alkohol pompa

PEMINJAM

LABORAN
ERSTRUKTUR 2 MANDIRI MANDIRI
jumlah jumlah
setelah sebelum setelah sebelum setelah
1 unit 1 unit
4 4
6 unit 6 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
Secukupnya Secukupnya
Secukupnya Secukupnya
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
tramed : pemeriksaan thorak

DEMO TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2

no alat & bahan jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum setelah
1 alkohol gliserin 1 unit 1 unit 1 unit
2 stetoscope 1 unit 1 unit 1 unit
3 penggaris 2unit 2unit 2unit
4 spidol 1 unit 1 unit 1 unit
5 tisu 1 kotak 1 kotak 1 kotak

PEMINJAM

LABORAN
 MANDIRI MANDIRI
jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
2unit 2unit
1 unit 1 unit
1 kotak 1 kotak
 BLANKO PEMINJAMAN MANEKIN, ALAT DAN BAHAN

kelompok :
Tramed : Bedah Minor

TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2 MANDIRI

no alat & bahan jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum setelah
1 suture tutor arm 1 1 1
2 suture tutor leg 1 1 1
3 Nedle holder 2 2 2
4 klem lurus 4 4 4
5 klem bengkok 4 4 4
6 pinset sirurgis 2 2 2
7 pinset anatomis 2 2 2
8 gunting plester 1 1 1
9 gunting jaringan lurus 1 1 1
10 gunting jaringan bengkok 1 1 1
11 gunting benang 2 2 2
12 skalpel 2 2 2
13 Bengkok 1 1 1
14 linen 1 1 1
15 duk lubang 2 2 2
16 handuk kecil 2 1 1
17 topi 2 1 1
18 perhidrol 1 1 1
19 Wadah gaun kotor 1 1 1
20 Kom Kasa 1 1 1
21 kom betadine 1 1 1
22 kom NaCl 1 1 1
23 spuit 50 cc 1 1 1
24 spuit 3cc 1 1 1
25 masker
26 plester
27 kasa steril
28 benang + jarum
29 lidocain
30 alkohol + tisu + Handspray
31 Betadine
32 NaCl 0.9%
33 sarung tangan
34

PEMINJAM

LABORAN
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : Pemeriksaan Fisik Paru

DEMO TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2

no alat & bahan jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum setelah
1 alkohol + tisu 1 unit 1 unit 1 unit
2 stetoscope 1 unit 1 unit 1 unit
3 manekin chocking 1 unit 1 unit 1 unit

PEMINJAM

LABORAN
 MANDIRI MANDIRI
jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Jenis Tramed : intubasi ET

no alat & bahan

jumlah sebelum setelah jumlah sebelum setelah jumlah sebelum setelah jumlah sebelum setelah sebelum setelah
1 Manekin Deluxe Cricothyrotomy Sim
2 Laringoscope
3 stylet
4 Endotracheal tube
5 mayo
6 ambubag dewasa
7 stetoscope
8 spuit 10 cc
9 gel
10 sarung tangan
11 plester
12 gunting plester

peminjam,

laboran,
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

Blok/kelompok :
Tanggal :
Jenis Tramed : BSO

kondisi
no alat & bahan jumlah keterangan
sebelum setelah
1 troli alat 1 unit
2 sediaan tablet 1 unit
3 sediaan cair 1 unit
4 sediaan pasta 1 unit
5 Sediaan emulsi 1 unit
6 sediaan suspensi 1 unit
7 sediaan kapsul lunak 1 unit
8 sedian kapsul salut 1 unit
9 sedian khusus (long time realase) 1 unit
10 sediaan everfescet 1 unit
11 sediaan serbuk 1 unit
12 sediaan injeksi 1 unit
13 sediaan inhaler,turbohaler 1 unit
14 sedian eliksir 1 unit

laboran, peminjam,
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

Blok/kelompok :
Tanggal :
Jenis Tramed : Neuro 1

DEMO TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2

no alat & bahan jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum
1 refleks hammer 1 unit 1 unit 1 unit
2 garpu tala 1 unit 1 unit 1 unit
3 kapas 1 unit 1 unit 1 unit
4 jarum pentul 1 unit 1 unit 1 unit
5 penlight 1 unit 1 unit 1 unit
6 benang wol 1 unit 1 unit 1 unit
7 perasa manis, asin, asam 1 unit 1 unit 1 unit
8 cutton bud 1 unit 1 unit 1 unit
9 tusuk gigi 1 unit 1 unit 1 unit
10
11
12

PEMINJAM

LABORAN

BLANKO PEMINJAMAN ALAT

Blok/kelompok :
Tanggal :
Jenis Tramed : Neuro 2

DEMO TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2

no alat & bahan jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum
1 refleks hammer 1 unit 1 unit 1 unit
2 garpu tala 1 unit 1 unit 1 unit
3

PEMINJAM

LABORAN
LAT

TERSTRUKTUR 2 MANDIRI 1 MANDIRI 2

jumlah jumlah
setelah sebelum setelah sebelum setelah
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit

LAT

TERSTRUKTUR 2 MANDIRI 1 MANDIRI 2

jumlah jumlah
setelah sebelum setelah sebelum setelah
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

Blok/kelompok :
Tanggal :
Jenis Tramed : Orthopedi

DEMO TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2

no alat & bahan jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum
1 bed pemeriksaan 1 unit 1 unit 1 unit
2 penggaris 1 unit 1 unit 1 unit
3 meteran 1 unit 1 unit 1 unit
4 goniometri 1 unit 1 unit 1 unit
5 troli alat + alas 1 unit 1 unit 1 unit
6
7
8
9

PEMINJAM

LABORAN
N ALAT

TERSTRUKTUR 2 MANDIRI 1 MANDIRI 2

jumlah jumlah
setelah sebelum setelah sebelum setelah
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
1 unit 1 unit
 BLANKO PENGELUARAN MANEKIN
Semester :
Blok :
Jenis Tramed : Manajemen bencana

No Alat, Bahan, & Manekin KULIAH PAKAR DEMO

JML Sebelum Setelah JML Sebelum Setelah
1 life jacket 20 20
2 mitela 8 8
3 pita kain 6 6
4 selimut 3 3
5 bendera 4 warna @4 @4
6 pita 4 warna
7 pelampung panjang 2 warna @6 12 12
8 pelampung papan 5 5
9 tandu 3 3
10 tali tambang 3 3
11 ringboy 1 1
12 bidai 80 cm 6 6
13 bidai 120 cm 6 6
14 bidai 45 cm 6 6
15 cairan infus 3 3
16 infus set 3 3
17 abocath 18 dan 22 G @ 3 6 6
18 povidon iodine 3 3
19 torniket 3 3
20 kasa 3 3
21 gunting plester 3 3
22 plester 3 3

PEMINJAM

LABORAN
NKO PENGELUARAN MANEKIN, ALAT DAN BAHAN

Sesi Peminjaman
TERSTRUKTUR I TERSTRUKTUR II MANDIRI I UJIAN
JML Sebelum Setelah JML Sebelum Setelah JML Sebelum Setelah JML
20 20 20 20
8 8 8 8
6 6 6 6
3 3 3 3
@4 @4 @4 @4

12 12 12 12
5 5 5 5
3 3 3 3
3 3 3 3
1 1 1 1
6 6 6 6
6 6 6 6
6 6 6 6
3 3 3 3
3 3 3 3
6 6 6 6
3 3 3 3
3 3 3 3
3 3 3 3
3 3 3 3
3 3 3 3
UJIAN
Sebelum Setelah
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : HAND HYGIENE

TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2 MANDIRI 1

no alat & bahan jumlah jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah sebelum setelah
1 gaun kedap air 1 unit 1 unit 1 unit
2 apron kedap air 1 unit 1 unit 1 unit
3 goggles 1 unit 1 unit 1 unit
4 N95 particular respirator 1 unit 1 unit 1 unit
5 kitchen towel secukupnya secukupnya secukupnya

6 masker tali secukupnya secukupnya secukupnya

7 sarung tangan non-steril secukupnya secukupnya secukupnya

8 Handrub 1 botol 1 botol 1 botol

9 Hibiscrub 1 botol 1 botol 1 botol
10 penutup kepala disposible 1 1 1
11 wadah gaun kotor 1 1 1
PEMINJAM
LABORAN
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : Pemeriksaan Fisik umum Dewasa dan Anak

DEMO TERSTRUKTUR 1
no alat & bahan jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah
troli non steril berisi :
1 Stetoskop dewasa 1 unit
2 stetoskop anak 1 unit
3 Tensimeter raksa dewasa 1 unit
4 Thermometer 1 unit
5 Akohol 1 unit
6 Tissue 1 unit
7 penlight 1 unit
8 hamer 1 unit
9 tongue spatel secukupnya
10 pita ukur 1 unit

laboran

peminjam
ALAT

TERSTRUKTUR 2 MANDIRI
jumlah jumlah
sebelum setelah sebelum setelah
 BLANKO PEMINJAMAN ALAT

kelompok :
Tramed : Pemeriksaan Fisik Ginjal dan RT

TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 1 TERSTRUKTUR 2 MANDIRI 1 MANDIRI 2

no alat & bahan jumlah
Jumlah sebelum setelah Jumlah sebelum setelah Jumlah sebelum setelah Jumlah sebelum setelah Jumlah sebelum setelah
1 Manekin Prostat 1 1 1 1 1
2 stetoskop 1 1 1 1 1
3 alkohol pompa + Spary
4 tissue
5 Lubrican gel
6 Sarung tangan

peminjam

laboran