BULAN : Pebruari
TAHUN : 2010
NAMA : Sarinah UNIT KERJA/INSTANSI : Puskesmas Long Beluah LAMPIRAN KEPUTUSAN BERSAMA MENKES DAN KA. BKN
NIP : 19830420 201001 2 015 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
JABATAN : Perawat Pelaksana KAB/KOTA : BULUNGAN NOMOR : 10 TAHUN 2002
GOLONGAN : Pengatur / II C / 17 Peb 2010 PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR TANGGAL : 14 JUNI 2002
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JML NILAI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
M
I UNSUR UTAMA A
1 PELAYANAN KEPERAWATAN U
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / L
kelompok / masyarakat I
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan Pengkajian Dasar D
1) Individu 1 1 0.002 0.002
N
2) Keluarga A 0 0.003 0
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan: M M M B M
I I I I I
Pengkajian dasar 1 1 0.008 0.008
N N N N
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa G G G M G
1) Individu G G G 1 U G 1 0.001 0.001
2) Keluarga U U U H U 0 0.004 0
A
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana M
1) Individu M 1 1 0.001 0.001
2) Masyarakat A 0 0.005 0.000
D
5. Melaksanakan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan S
metode sederhana A 1 1 0.008 0.008
W
6. Melaksanaan tugas instrumentator/ asisten pada
a. Operasi kecil 1 1 0.002 0.0015
b. Operasi sedang 0 0.008 0
7. Melaksanakan tugas limpah 1 1 0.001 0.001
10. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan Sederhana
1) Individu 1 1 0.002 0.002
2) Keluarga 0 0.006 0
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Sebagai penanggung jawab Puskesmas 0 0.125 0
b. Sebagai penanggung jawab Pustu 0 0.083 0
c. Sebagai koordinator Perkesmas / KIA / Ruang 0 0.042 0.000
Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas jaga sore / jaga malam 1 1 0.100 0.1
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JML NILAI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
a. Tugas jaga sore (Puskesmas Perawatan) 1 1 2 0.030 0.06
b. Tugas jaga malam (Puskesmas Perawatan) 0 0.050 0
c. Tugas siaga "on call" 1 1 0.020 0.02
II UNSUR PENUNJANG
PENDUKUNG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi
1. Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota, tiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif 0 0.042 0
b. Anggota aktif 0 0.029 0
MENGETAHUI Long Beluah 27 Pebruari 2010
Plt. Kepala Puskesmas Perawat Pelaksana
Y
M M M M
E
I I I I
S
N N N N
U
G G G G
S
G G G G
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JML NILAI KET
1 W
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KREDIT
A
a. Operasi kecil F 1 1 1 3 0.002 0.0045
b. Operasi sedang A 0 0.008 0
8. Melaksanakan tugas limpah T 1 1 2 0.001 0.002
9. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Y
M M M M
1) Individu E 1 1 2 0.001 0.002
I I I I
2) Keluarga S 0 0.003 0
N N N N
U
3) Kelompok G G G G 0 0.008 0
S
4) Masyarakat G 1 G G G 1 2 0.016 0.032
U U U U
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan K
R
1. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
I
a. Sebagai penanggung jawab tugas jaga sore / jaga malam 1 S 1 0.100 0.1
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga T
1. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas U
S
a. Tugas jaga sore (Puskesmas Perawatan) 1 1 1 3 0.030 0.09
b. Tugas jaga malam (Puskesmas Perawatan) 1 1 1 1 4 0.050 0.2
c. Tugas siaga "on call" 1 1 1 3 0.020 0.06
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam dilapangan, setiap kali M M M M 0 0.500 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan I I I I
N N N N
Kanker, YPAC, Olah Raga, dll), setiap kali 0 0.250 0
G G G G
II UNSUR PENUNJANG G G G G
PENDUKUNG PELAYANAN KEPERAWATAN U U U U
A. Menjadi anggota organisasi profesi
1. Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota, tiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif 0 0.042 0
b. Anggota aktif 0 0.029 0
\
MENGETAHUI Long Beluah 29 April 2010
Plt. Kepala Puskesmas Perawat Pelaksana
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga /
kelompok / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan Pengkajian Dasar
1) Individu 0.0220 0.0220
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan:
Pengkajian dasar 0.0880 0.0880
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan Analisa sederhana
1) Individu 0.0110 0.0110
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
1) Individu 0.0110 0.0110
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan,
a. Kelompok Dasar :
1) Kategori I 0.0100 0.0100
2) Kategori II
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3) Kategori III
4) Kategori IV 0.0240 0.0240
b. Kelompok Kompleks
1) Kategori I 0.0090 0.0090
2) Kategori II
3) Kategori III 0.0768 0.0768
6. Melaksanakan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana 0.0720 0.0720
b. Melaksanakan penyuluhan kesehatan kepada
1) Individu 0.0110 0.0110
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat 0.3200 0.3200
7. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0.0160 0.0160
b. Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader 0.0240 0.0240
c. Melaksanakan pelatihan kader 0.0060 0.0060
d. Membimbing kader di lapangan 0.0240 0.0240
8. Melaksanaan tugas instrumentator/ asisten pada
a. Operasi kecil 0.0225 0.0225
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
9. Melaksanakan tugas limpah 0.0110 0.0110
10. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
1) Individu 0.0060 0.0060
2) Keluarga 0.0060 0.0060
3) Kelompok
4) Masyarakat 0.0320 0.0320
11. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan Sederhana
1) Individu 0.0040 0.0040
2) Keluarga 0.0000 0.0000
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Sebagai penanggung jawab Puskesmas
b. Sebagai penanggung jawab Pustu
c. Sebagai koordinator Perkesmas / KIA / Ruang
Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas jaga sore / jaga malam 0.6000 0.6000
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
a. Tugas jaga sore (Puskesmas Perawatan) 0.5400 0.5400
b. Tugas jaga malam (Puskesmas Perawatan) 0.9000 0.9000
c. Tugas siaga "on call" 0.1800 0.1800
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam dilapangan, setiap kali
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olah Raga, dll), setiap kali
II UNSUR PENUNJANG
PENDUKUNG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi profesi
1. Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota, tiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
64.5263 64.5263
MENGETAHUI Long Beluah 31 Juli 2010
Plt. Kepala Puskesmas Perawat Pelaksana