SURAT PERMOHONAN UKT

Yth,
Rektor UIN Imam Bonjol Padang
Di
Padang

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan Hormat,
Segala puji bagi Allah yang senantiasa melimpahkan rahmat serta karunia-Nya kepada kita
semua. Semoga kita semua selalu dalam lindungan-Nya.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELVINA SARI

NIM : 2116010061
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis Islam
Program Studi : Ekonomi Syariah

Mengajukan permohonan penurunan UKT dikarenakan orang tua kesulitan ekonomi yaitu
menurunnya pendapatan. Orang tua bekerja sebagai petani, dan kami 5 (lima) bersaudara
(1 orang dalam jenjang kuliah, 1 orang tingkat SMA, 1 orang tingkat SMP, 1 orang tingkat
SD dan 1 orang belum sekolah ).

Berikut saya lampirkan berkas pendukung sebagai bahan pertimbangan

1. Kartu Keluarga
2. Surat Keterangan Terdampak Covid-19

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Saya berharap surat ini
dapat dipertimbangkan dengan sebaik-baiknya. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Mandailing Natal, 07 Februari 2022

Hormat saya,

ELVINA SARI
NIM 2116010061
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
KECAMATAN KOTANOPAN
DESA PADANG BULAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ /2036/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAHREIN DAULAY, S.Sos
Jabatan : Pj Kepala Desa Padang Bulan

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : ELVINA SARI

Tempat/ Tgl Lahir : Padang Bulan, 20-12-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
NIK : 121308 601202 0001
Tempat Tinggal : Desa Padang Bulan Kec. Kotanopan
Kabupaten Mandailing Natal

Adalah benar penduduk Desa Padang Bulan, Kotanopan Kecamatan Kotanopan Kabupaten Mandailing
Natal, dan keluarga yang bersangkutan terdampak Covid-19, akibat dampat tersebut mengalami penurunan
pendapatan.

Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengantar bagi yang bersangkutan untuk persyaratan mendapat
penurunan UKT.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padang Bulan, 07 Februari 2022

Pj Kepala Desa Padang Bulan

BAHREIN DAULAY, S.Sos

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
KECAMATAN KOTANOPAN
DESA PADANG BULAN

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : 474/ /2036/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAHREIN DAULAY, S.Sos
Jabatan : Pj Kepala Desa Padang Bulan

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : ZULFAHRI
Tempat/ Tgl Lahir : Padang Bulan, 24-12-1980
NIK : 121308 241280 0001
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Padang Bulan, Kec. Kotanopan
Kab. Mandailing Natal

Adalah benar penduduk Desa Padang Bulan, Kotanopan Kecamatan Kotanopan Kabupaten Mandailing
Natal, dan sepanjang pengetahuan kami nama tersebut diatas benar dari keluarga kurang mampu.

Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengantar bagi yang bersangkutan untuk persyaratan mendapatkan
bantuan biaya pendidikan.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padang Bulan, 07 Februari 2022

Pj Kepala Desa Padang Bulan

BAHREIN DAULAY, S.Sos